許麗萍，周藝華，林燕玲，林麗聰，陳雯雯，莊紅梅

絨毛膜羊膜炎是指羊水、胎膜（絨毛膜、羊膜和蛻膜）、胎盤甚至子宮的感染，是自發(fā)性早產(chǎn)的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[1]。有流行病學(xué)資料顯示，絨毛膜羊膜炎可導(dǎo)致死胎、早產(chǎn)及新生兒窒息、敗血癥、慢性肺疾病和腦損傷等，可明顯增加新生兒各種疾病的發(fā)生率及病死率[2]。為了探討絨毛膜羊膜炎與早產(chǎn)兒并發(fā)癥的關(guān)系，筆者對≤34周的早產(chǎn)兒行胎盤組織病理檢查，并回顧性分析早產(chǎn)兒的并發(fā)癥資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2012年6月－2014年8月在產(chǎn)科出生的活產(chǎn)兒（胎齡≤34周）共121例，其中絨毛膜羊膜炎56例，非絨毛膜羊膜炎65例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）母親有嚴(yán)重妊娠合并癥（如妊娠期糖尿病、妊娠高血壓綜合征、胎盤早剝等）；（2）先天畸形或染色體異常，遺傳代謝病，產(chǎn)前檢查已明確存在顱腦異常；（3）產(chǎn)房內(nèi)搶救無效死亡者。共排除13例，其中治療過程中死亡4例（絨毛膜羊膜炎和非絨毛膜羊膜炎各2例），因各種原因放棄治療9例（絨毛膜羊膜炎和非絨毛膜羊膜炎分別為4，5例），余108例納入研究。

108例患兒均行病理檢查，根據(jù)病理檢測結(jié)果，并結(jié)合臨床資料，將108例分為2組：（1）絨毛膜羊膜炎組（病例組）50例，男性27例，女性23例，胎齡（31.59±2.21）周，出生體質(zhì)量（1 518.29±440.77）g。臨床型羊膜炎[3]：孕婦體溫＞38℃，除外其他引起發(fā)熱的因素；加以下1個(gè)附加條件：血清C反應(yīng)蛋白（CRP）＞20mg／L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15 000mm－3、子宮觸痛、羊水惡臭、胎兒心率＞160min－1。組織學(xué)型絨毛膜羊膜炎：系指羊膜、臍帶及絨毛膜出現(xiàn)中性粒細(xì)胞浸潤，多表現(xiàn)為亞臨床型，缺乏臨床表現(xiàn)（圖1A）。部分患兒合并臍帶炎：臍帶血管壁及華通氏膠中性粒細(xì)胞浸潤（圖1B）。（2）非絨毛膜羊膜炎組（對照組）58例，男性30例，女性28例，胎齡（32.06±1.85）周，出生體質(zhì)量（1 558.63±384.65）g。2組在性別、胎齡、出生體質(zhì)量、產(chǎn)前應(yīng)用激素的比例、剖宮產(chǎn)例數(shù)等臨床資料均衡性比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05，表1）。

圖1 蛻膜炎及臍帶血管炎病理表現(xiàn)Fig 1 Pathological manifestation of decidualitis and umbilical cord vasculitis

1.2 方法

1.2.1 組織學(xué)絨毛膜羊膜炎鑒定 由專人對胎膜及胎盤進(jìn)行取材：（1）如有胎膜早破者由破裂口至胎盤邊緣方向剪取一寬2～3cm的長條胎膜，以其羊膜面向內(nèi)，將該條羊膜卷曲，制成胎膜卷；（2）在胎盤的不同部位共切取3～4塊2cm胎盤組織，包括胎兒面及完整的母體面；（3）距插入胎盤的3cm處離斷臍帶，在被離斷臍帶的中段切取2～4cm的一段。標(biāo)本經(jīng)10%甲醛固定后，石蠟包埋，切片，H－E染色。

表1 2組的性別構(gòu)成、胎齡、出生體質(zhì)量、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)前應(yīng)用激素率的比較Tab 1 The contrast of sex proportion，gestational age，birth weight，cesarean section incidence，dexmethasone before delivery between the two groups

1.2.2 收集相關(guān)病史資料 收集各患兒的母親產(chǎn)前臨床資料，包括生產(chǎn)前24h內(nèi)的血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白（CRP）。各患兒均轉(zhuǎn)新生兒科進(jìn)行監(jiān)護(hù)及治療。查血常規(guī)及CRP，血?dú)夥治?，血培養(yǎng)，觀察新生兒住院期間各系統(tǒng)的患病情況，根據(jù)需要行各項(xiàng)檢查（如胸部X線、B超、腹部立位平片、MRI等），并進(jìn)行相關(guān)治療。腦室內(nèi)出血（intraventricular hemorrhage，IVH）及腦室旁白質(zhì)軟化（periventricular leukomalacia，PVL）的診斷依據(jù)頭顱B超及 MRI。在生后第3～7d內(nèi)進(jìn)行初次床邊頭顱B超檢查，每周復(fù)查1次至糾正胎齡40周，糾正胎齡足月（37～42周）時(shí)行頭顱 MRI（T1加權(quán)，T2加權(quán)，Philips Intera Achieva 1.5TMRI）檢查。有腦損傷的臨床表現(xiàn)者提前檢查。

1.2.3 并發(fā)癥 收集新生兒住院期間的病史資料，分析并發(fā)癥的發(fā)病率，包括：窒息、呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）、早發(fā)型敗血癥、IVH、PVL、壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing entercolitis，NEC）、支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）。早產(chǎn)兒并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參見文獻(xiàn)[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

病例組發(fā)生窒息、早發(fā)型敗血癥、PVL、IVH、BPD等并發(fā)癥均高于對照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而RDS和NEC的發(fā)病率2組差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)病率比較Tab 2 The contrast of complications between the two groups

3 討 論

絨毛膜羊膜炎可使母體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，釋放的炎癥因子造成羊膜損傷，IL－6、IL－1β顯著升高，可刺激羊膜及蛻膜分泌前列腺素E2（PGE2），促進(jìn)宮頸成熟、引起分娩的提前發(fā)動(dòng)而導(dǎo)致早產(chǎn)[5]。國外文獻(xiàn)報(bào)道，胎齡越小，破膜時(shí)間越長，絨毛膜羊膜炎發(fā)生率越高，胎齡＜28周的早產(chǎn)兒甚至達(dá)到80%[6]。本組資料中除外母親有嚴(yán)重妊娠合并癥的病例，主要為自發(fā)性早產(chǎn)的病例，絨毛膜羊膜炎檢出率46.3%，說明絨毛膜羊膜炎為自發(fā)性早產(chǎn)的重要病因。

有研究發(fā)現(xiàn)，絨毛膜羊膜炎可導(dǎo)致胎兒多器官病變，并可引起早產(chǎn)兒近期及遠(yuǎn)期多種并發(fā)癥，增加早產(chǎn)兒IVH、PVL、BPD和腦癱的發(fā)生率，甚至多器官功能衰竭[7]。當(dāng)胎盤絨毛細(xì)胞炎癥，絨毛間質(zhì)水腫，組織損傷，纖維蛋白變性，胎盤血管受損，影響胎盤血循環(huán)，可導(dǎo)致胎兒缺氧，發(fā)生胎兒窘迫或新生兒窒息[8]。本研究中，病例組1min及5min的Apgar評分低于對照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與文獻(xiàn)相符。絨毛膜羊膜炎產(chǎn)生內(nèi)毒素能增加肺表面活性物質(zhì)的合成和誘導(dǎo)肺成熟，且宮內(nèi)炎癥刺激胎兒兒茶酚胺分泌，進(jìn)而加速早產(chǎn)兒肺合成肺表面活性物質(zhì)，可降低早產(chǎn)兒RDS的發(fā)生率[9]。本研究病例組與對照組相比，RDS的發(fā)病率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]與絨毛膜羊膜炎雖有促進(jìn)肺成熟的作用，但窒息的發(fā)生率也較高，窒息缺氧又可能導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)的消耗。早發(fā)型新生兒敗血癥在生后7d內(nèi)發(fā)生，與圍產(chǎn)期感染密切關(guān)系，胎盤胎膜炎癥時(shí)病原體垂直傳播給胎兒從而造成敗血癥[10]。本研究表明，病例組發(fā)生早發(fā)型敗血癥的概率明顯升高，與對照組相比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有文獻(xiàn)報(bào)道，宮內(nèi)感染可影響胎兒腸道成熟使早產(chǎn)兒NEC發(fā)病率增高[11]。本研究顯示，絨毛膜羊膜炎不增加NEC的發(fā)生率，可能與研究病例數(shù)較少有關(guān)。動(dòng)物試驗(yàn)及臨床研究表明，炎癥是導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的重要因素[12－13]。本研究顯示，病例組的PVL的發(fā)生率高達(dá)23%，明顯高于對照組8.6%，與上述的研究結(jié)果相符。Soraisham等研究也發(fā)現(xiàn)，絨毛膜羊膜炎的早產(chǎn)兒IVH的患病率增高[14]。本研究顯示，病例組IVH的患病率高于對照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究相符。炎癥是BPD發(fā)生的關(guān)鍵因素，絨毛膜羊膜炎者羊水中的炎癥因子會(huì)使胎兒發(fā)生炎癥反應(yīng)及肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，肺部氧自由基產(chǎn)生，生后肺損傷繼續(xù)發(fā)展，最后導(dǎo)致血清蛋白外滲及肺間質(zhì)、肺泡和氣道的水腫，引發(fā)BPD[15]。本研究表明，病例組發(fā)生BPD的概率明顯升高，與對照組相比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，絨毛膜羊膜炎與早產(chǎn)兒的并發(fā)癥關(guān)系密切，可導(dǎo)致窒息、早發(fā)型敗血癥、PVL、IVH、BPD的發(fā)病率升高，臨床醫(yī)師應(yīng)重視宮內(nèi)感染對早產(chǎn)兒的影響，對早產(chǎn)病例積極行胎盤病理學(xué)檢查，提高絨毛膜羊膜炎的檢出率，并對有絨毛膜羊膜炎的患兒重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，積極治療，以提高早產(chǎn)兒的搶救成功率，減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，提高其生存質(zhì)量。

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