膀胱陰道瘺診療的臨床分析(附87例報告)

唐松喜， 曹林升， 周輝良， 高銳， 呂夷松， 陳沁

關(guān)鍵詞:膀胱陰道瘺； 診療； 分析

作者單位: 福建醫(yī)科大學 附屬第一醫(yī)院泌尿男科，福州350005

膀胱陰道瘺(vesicovaginal fistula, VVF)是泌尿外科最常見的獲得性尿瘺，給患者精神和心理帶來極大的痛苦，近年來發(fā)生率有上升的趨勢。筆者科室于1995年5月-2014年9月共收治VVF患者87例，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1對象87例中，年齡中位數(shù)52歲(15~81歲)；病程中位數(shù)45月(3 d~46年)。病因分別為醫(yī)源性損傷63例，宮頸癌放療9例，骨盆骨折所致10例，分娩產(chǎn)傷5例。瘺的情況：位于兩側(cè)輸尿管開口周圍29例，膀胱三角區(qū)30例，膀胱頸部28例。瘺孔直徑0.3~4.3 cm。單發(fā)瘺口82例，≥2個瘺口5例。單純VVF 78例，伴輸尿管陰道瘺9例。所有患者均行尿道膀胱鏡檢查、膀胱灌注美蘭實驗，經(jīng)陰道瘺口插管證實，并行靜脈尿路造影(intravenousurography，IVU)評價上尿路情況，發(fā)現(xiàn)8例患側(cè)腎積水、近端輸尿管擴張，與膀胱連續(xù)性中斷，陰道內(nèi)見造影劑；行逆行尿路造影，輸尿管插管2~2.5 cm受阻，造影劑外溢至輸尿管外，1例術(shù)后證實為伴輸尿管陰道瘺者，術(shù)前IVU上尿路無梗阻征象，輸尿管與膀胱連續(xù)性存在。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備行尿細菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗，控制泌尿系統(tǒng)感染；術(shù)前3 d以1∶4碘伏溶液擦洗陰道，每日2次。

1.2.2治療方法

1.2.2.1保守治療對術(shù)后即時發(fā)現(xiàn)的瘺口≤2 mm的單純性VVF可留置導尿管3～4 周，同時應(yīng)用抗生素預防感染。

1.2.2.2手術(shù)治療(1)經(jīng)腹腔途徑：連續(xù)硬膜外或氣管內(nèi)插管麻醉，膀胱截石位，取下腹正中切口，逐層切開進入腹腔和膀胱，暴露VVF口，經(jīng)腹分離膀胱三角區(qū)后方與陰道黏膜之間間隙，切除瘺口邊緣瘢痕至柔軟的組織為止。伴輸尿管瘺者，游離輸尿管，遠端結(jié)扎，近端備輸尿管膀胱再植，用4-0可吸收線連續(xù)交錯縫合膀胱肌層、黏膜和黏膜下肌層，取帶蒂網(wǎng)膜置于陰道黏膜下與膀胱瘺修補處并固定。術(shù)畢作膀胱造瘺，恥骨后引流，應(yīng)用抗生素預防感染，1∶4碘伏溶液低壓沖洗陰道，每日2次，3 d拔除引流管，2周拔除膀胱造瘺管。(2)恥骨上經(jīng)膀胱途徑：麻醉同前，膀胱截石位，取下腹正中切口，逐層切開進入膀胱，經(jīng)陰道托起膀胱三角區(qū)，環(huán)形切除瘺孔，4-0可吸收線分別作陰道黏膜、膀胱肌層及其黏膜和黏膜下肌層連續(xù)交錯縫合。行膀胱造瘺，術(shù)后處理同前。(3)經(jīng)陰道途徑：麻醉同前，俯臥位，下腹墊軟枕，臀高頭低，雙足下垂分開，呈蛙式，牽開大陰唇，暴露陰道，插入氣囊導尿管并往外牽拉以利暴露瘺口，切除瘺口邊緣瘢痕，4-0可吸收線作膀胱黏膜及肌層、陰道肌層及黏膜連續(xù)交錯縫合。作膀胱造瘺，術(shù)后處理同前。

1.3隨訪術(shù)后隨訪包括有無尿瘺、尿失禁、排尿困難等，作尿常規(guī)、尿流率測定、CT尿路造影和膀胱尿道造影等。

1.4結(jié)果87例均獲隨訪，隨訪時間3 d~124月，平均35.6月。77例一次手術(shù)成功，其中42例采用恥骨上經(jīng)膀胱途徑，修補成功37例；26采用經(jīng)陰道途徑，成功24例；19例采用經(jīng)腹腔途徑，成功16例。恥骨上經(jīng)膀胱途徑、經(jīng)陰道途徑及經(jīng)腹腔途徑的第1次手術(shù)成功率為88%，92%及84%(37/42，24/26，16/19)。10例術(shù)后仍有漏尿，其中8例為修復失敗，6例經(jīng)再次手術(shù)后成功，1例留置尿管3周后治愈，1例仍需手術(shù)；2例為術(shù)中遺漏，其中1例為VVF伴輸尿管陰道瘺，1例膀胱多發(fā)微小瘺，行二次修補均成功。5例術(shù)后雖無漏尿，但排尿困難，尿流率9～12 mL/s，平均10.7 mL/s，經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)后排尿通暢。一期修復8例，延期修復79例?！?次手術(shù)修復23例，19例曾在外院行經(jīng)陰道或腹腔修補手術(shù)。9例行輸尿管膀胱再植術(shù)，9例采用帶蒂大網(wǎng)膜為植入瓣，2例修復失敗者采用聯(lián)合經(jīng)腹和陰道途徑。

2討論

VVF的病因在不同國家并不相同。在發(fā)達國家，其主要原因是婦產(chǎn)科、泌尿外科或其他盆腔手術(shù)損傷膀胱所致，此外還包括腫瘤、盆腔放療、產(chǎn)科創(chuàng)傷等。在我國，隨著產(chǎn)科技術(shù)逐步提高，因分娩損傷所致逐漸減少，而婦科手術(shù)損傷有增加的趨勢，主要是因為陰道斷端附近發(fā)生膀胱損傷時難以發(fā)現(xiàn)，由于膀胱和陰道壁組織電灼和縫扎導致組織壞死、感染、尿外滲，最終發(fā)展為尿瘺。

VVF常見主訴是持續(xù)陰道漏尿，漏尿量與瘺口大小及部位有關(guān)，位于膀胱頸部的微小瘺漏尿量較少。子宮切除術(shù)或其他手術(shù)造成的瘺，在拔除尿管時或1～3周后出現(xiàn)陰道漏尿，應(yīng)排除急迫性尿失禁或陰道分泌物等，行尿動力學檢查或分泌物尿素和肌酐檢測等可鑒別。當懷疑VVF時首先行尿道膀胱鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)大部分的瘺口，并可同時評估其大小、位置及與輸尿管口關(guān)系等，對擬定手術(shù)徑路具有重要意義，如既往有盆腔惡性腫瘤史，應(yīng)行活檢以評估腫瘤復發(fā)的可能。陳舊性瘺口邊緣光滑、凹陷似憩室，而非陳舊性則表現(xiàn)為局部水腫，難以窺見。故膀胱鏡下未發(fā)現(xiàn)瘺口，并不能排除瘺的可能，應(yīng)進一步行經(jīng)陰道膀胱鏡檢查，并將柔軟導絲插入可疑瘺口，若在膀胱內(nèi)看到導絲就能證實瘺的確切位置。若仍無法確診，可行膀胱灌注美蘭實驗觀察陰道紗布是否染色，該法是診斷VVF的重要手段。

本組遺漏2例，其中1例為膀胱多發(fā)微小瘺，另1例VVF伴輸尿管陰道瘺。分析其原因，其一是膀胱多發(fā)瘺特別是微小瘺時由于陰道內(nèi)液體不斷溢出，難以確認瘺口具體數(shù)目及部位；其二是合并少見類型的輸尿管陰道瘺如輸尿管壁內(nèi)段受到損傷但連續(xù)性存在，由于抗返流機制障礙，尿液可經(jīng)輸尿管末段返流到陰道造成染色，而IVU示上尿路無積水時易被忽略。據(jù)文獻報道，醫(yī)源VVF中>12%可能合并輸尿管損傷或輸尿管陰道瘺[1]。本組伴輸尿管陰道瘺9例(10.3%)，故美蘭實驗陽性時不能只滿足于VVF的診斷，亦應(yīng)考慮合并輸尿管瘺的可能。筆者認為，除了術(shù)前行IVU、逆行尿路造影或CT尿路造影排除外，術(shù)中在瘺修補后，應(yīng)靜脈注射利尿劑，若輸尿管口無噴尿，陰道溢液應(yīng)考慮輸尿管陰道瘺，經(jīng)陰道瘺口插管或探查該側(cè)輸尿管下段可證實。其次，可作注水美蘭試驗，經(jīng)陰道觀察有無染色，如發(fā)現(xiàn)微小瘺口應(yīng)插入纖細軟導絲入膀胱以利尋找。

VVF確診后應(yīng)立即進行治療，包括控制尿液外漏，修補瘺口，恢復泌尿、生殖道連續(xù)性。對于非陳舊性≤2 mm的單純VVF留置導尿管3~4 周可望治愈，本組1例為膀胱巨大瘺術(shù)后小瘺，留置尿管保守治療成功。Morita等報道用凝膠特性的纖維素制劑封堵瘺口成功[2]。這些保守方法適用于直徑≤2 mm或3 mm小瘺。保守治療失敗或瘺孔較大者應(yīng)行手術(shù)治療。為提高手術(shù)成功率，須考慮以下問題：手術(shù)時機、徑路、瘺口的處理、輔助性轉(zhuǎn)移瓣或移植物的應(yīng)用等。VVF的修補時機仍有爭議，主流觀點認為修補待3~6月后進行，可減輕局部組織炎癥水腫，易于分辨層次，縫合張力小。放療引起的瘺須6～12月后手術(shù)，這與放療所致的嚴重閉塞性動脈內(nèi)膜炎以及血管減少有關(guān)。Cohen等認為簡單、清潔的VVF可早期修補，其成功率>90%，與延期手術(shù)效果相當[3]。本組8例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘺口并采用一期修補成功。筆者認為一期修補術(shù)應(yīng)謹慎選擇，需充分考慮到其病因、瘺口狀況等，若術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)的VVF，可立即手術(shù)，而對于一期及延期的手術(shù)效果比較還需今后進一步的研究。

VVF的修復可經(jīng)腹腔、經(jīng)恥骨上膀胱和經(jīng)陰道等多種途徑進行。采用何種途徑的決定因素不僅是瘺的大小、位置，而且取決于術(shù)者的經(jīng)驗。恥骨上經(jīng)膀胱途徑在直視下操作且暴露滿意，手術(shù)成功率高，但直徑>2 cm瘺口由于周圍瘢痕組織多，縫合張力高易造成修補失敗，本組5例失敗，其中4例為早期經(jīng)驗不足，未行多層交錯縫合，1例為術(shù)中遺漏；經(jīng)腹腔途徑優(yōu)點是術(shù)野暴露充分，同時處理膀胱和輸尿管病變，并可取大網(wǎng)膜作為填充物，適用于瘺口大(>2 cm)、多次修補失敗及伴輸尿管瘺者，缺點是對腹腔臟器干擾較大，本組失敗3例，其中1例為膀胱巨大瘺，1例為化療致周圍組織條件較差患者，另1例為術(shù)中遺漏；經(jīng)陰道途徑適用于簡單、低位瘺，術(shù)中通過牽拉宮頸或氣囊導尿管使瘺口暴露直視下以利修補，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，本組2例失敗，為曾行經(jīng)陰道修補失敗患者，因伴有陰道狹窄，造成修補未成功。本組2例術(shù)后復發(fā)采用聯(lián)合經(jīng)腹腔及陰道途徑修補成功。采用聯(lián)合途徑修補視野暴露更為清楚，但創(chuàng)傷大，適合于復雜性、復發(fā)性瘺。徐月敏等闡述了不同的轉(zhuǎn)移瓣或移植物在泌尿生殖瘺的重要作用[4-5]，使用不同的輔助性轉(zhuǎn)移瓣或移植物可提高瘺修補的成功率，特別是在放射性瘺、產(chǎn)科瘺道、復雜性瘺等。本組9例采用帶蒂大網(wǎng)膜為植入瓣獲成功，縫合時采用多層交錯縫合。合理使用不同的填充物實現(xiàn)個體化治療對于成功修補瘺道至關(guān)重要。茅夏娃等報道腹腔鏡修復VVF[6]，Miklos等系統(tǒng)回顧腹腔鏡及機器人輔助手術(shù)修補[7]，認為該法具有創(chuàng)傷性小、恢復快而且修補成功率與開放手術(shù)相當?shù)膬?yōu)點。隨著腹腔鏡及機器人輔助技術(shù)的發(fā)展，可為VVF的手術(shù)治療提供新的途徑。

本研究不足之處在于為單中心、回顧性研究，在病例選取上暫無法做到隨機、雙盲，而對療效的觀察今后仍需多中心、長時間、前瞻性的研究。本研究的意義在于診斷上必須重視VVF合并輸尿管陰道瘺、多發(fā)瘺的可能，并選擇恰當?shù)氖中g(shù)方式及時機，才能提高手術(shù)效果。

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(編輯:張慧茹)

通訊作者:曹林升. Email：113760147@qq.com

作者簡介:唐松喜(1979-)，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士

收稿日期:2015-07-06

中圖分類號:R322.62； R322.63； R694.13； R713

文獻標志碼:B

文章編號:1672-4194(2015)05-0336-03