浦國明，戴亞偉，浦璽斌

(浙江省海鹽縣人民醫(yī)院，浙江 嘉興，314300)

成人急性嵌頓性腹股溝疝、股疝是較常見的外科急腹癥，其發(fā)病率為0.29%～2.90%［1-2］，一旦確診，應(yīng)行急診手術(shù)，如未及時(shí)處理，容易發(fā)生腸絞窄、腸壞死穿孔等并發(fā)癥，后果較為嚴(yán)重。傳統(tǒng)的嵌頓疝行開放性手術(shù)，隨著腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的開展與成熟，一部分嵌頓性腹外疝患者可享受微創(chuàng)技術(shù)帶來的益處。2012年8月至2014年10月我們?yōu)?3 例成人急性嵌頓性腹股溝疝、股疝采用腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組成人急性嵌頓性腹股溝疝、股疝患者13 例，其中男9 例，女4 例，35～72 歲，平均(58.28 ±7.12)歲。均為單側(cè)疝，左側(cè)斜疝5 例，右側(cè)斜疝4 例，左側(cè)股疝2例，右側(cè)股疝2 例。疝病史3 d～30年，嵌頓時(shí)間2～12 h，平均(5.35 ±1.29)h。修補(bǔ)材料選擇美國強(qiáng)生超普平片。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，患者取頭低足高健側(cè)傾斜位。臍下緣約1.0 cm 處穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，在其引導(dǎo)下分別于臍水平線與腹直肌外側(cè)緣交叉點(diǎn)左右兩側(cè)穿刺5 mm Trocar。主刀在腹腔內(nèi)牽拉嵌頓內(nèi)容物，同時(shí)結(jié)合助手腹腔外在腫塊表面的揉推動(dòng)作，將嵌頓腫塊小心回納。將腹膜自疝環(huán)邊緣處向四周游離，常規(guī)離斷疝囊，制造腹膜前間隙并分離，選擇美國強(qiáng)生公司的超普網(wǎng)狀補(bǔ)片適當(dāng)修剪并覆蓋在腹壁缺損處，用Prolene 線連續(xù)縫合腹膜。如發(fā)現(xiàn)嵌頓物壞死，改行腹股溝區(qū)切口開放手術(shù)行壞死腸管切除、吻合，切口內(nèi)放置引流管，腹腔內(nèi)繼續(xù)行TAPP。

2 結(jié) 果

經(jīng)手術(shù)探查證實(shí)嵌頓內(nèi)容物為小腸8 例，大網(wǎng)膜3 例，回盲部1 例，1 例股疝內(nèi)容為腹膜外脂肪。12 例患者在腹腔鏡下完成回納及修補(bǔ);1 例因回腸壞死，中轉(zhuǎn)開放腸壞死切除、吻合聯(lián)合TAPP。手術(shù)時(shí)間39～125 min，平均(55 ±23)min;術(shù)中出血量5～20 ml，平均(8.5 ±4.0)ml;術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間24～72 h，平均(30 ±15)h;術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間13～36 h，平均(15.5 ±4.5)h;術(shù)后住院2～6 d，平均(3.2 ±1.5)d。術(shù)后無陰囊水腫、切口感染、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生;隨訪3～20 個(gè)月，無復(fù)發(fā)。

3 討 論

成人腹股溝疝、股疝傳統(tǒng)開放張力性修補(bǔ)逐漸被無張力修補(bǔ)所代替。腹腔鏡無張力修補(bǔ)術(shù)因創(chuàng)傷小、康復(fù)快、疼痛輕［3］，逐漸得到推廣。而成人急性嵌頓性疝，臨床治療尚停留在開放性手術(shù)階段，對(duì)于腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)報(bào)道較少。我們選擇一組患者行急診腹腔鏡手術(shù)，效果滿意，體會(huì)到TAPP 治療成人嵌頓性腹股溝疝、股疝具有以下優(yōu)勢(shì)。

3.1 可安全回納嵌頓內(nèi)容物 嵌頓性疝的內(nèi)容物往往是小腸、大網(wǎng)膜，甚至部分是膀胱壁、盲腸壁。在非直視下，由于疼痛、精神緊張等多重因素，給手法復(fù)位帶來困難，且有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，如腸管破裂、疝囊出血等。手法操作有一定的盲目性，加之患者精神高度緊張，增加內(nèi)環(huán)處收縮張力，導(dǎo)致回復(fù)失敗率較高。而腔鏡手術(shù)在全身麻醉下，避免了疼痛刺激、精神緊張、內(nèi)環(huán)收縮等因素;人工氣腹可使腹膜伸展，內(nèi)環(huán)口直徑擴(kuò)大;同時(shí)麻醉加肌松藥物可使腹壁及腸管松弛，利于疝內(nèi)容物的納入［4］。腔鏡直視下腹腔內(nèi)操作器械牽拉，同步行腫塊表面的外在擠壓復(fù)位，增加了復(fù)位的安全性，具有安全、疼痛輕、回復(fù)成功率高等特點(diǎn)。

3.2 對(duì)于嵌頓內(nèi)容物有無壞死的探查更加全面 行嵌頓疝開放手術(shù)時(shí)，部分患者的嵌頓物在麻醉作用下，可自行回納，導(dǎo)致術(shù)中無法探查嵌頓物是否壞死的窘境，給術(shù)后治療帶來隱患，甚至可能需要二次手術(shù);同時(shí)，對(duì)于術(shù)中是否放置補(bǔ)片帶來困惑。我們通過腔鏡手術(shù)，可及時(shí)明確嵌頓物的狀況，也可及時(shí)做好中轉(zhuǎn)及探查工作。我們參考文獻(xiàn)［5］并結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于以下4 種情況考慮腸壞死:(1)腸壁呈紫黑色或腸管塌陷;(2)腸壁失去張力、蠕動(dòng)能力，腸管呈麻痹擴(kuò)大，對(duì)器械刺激無收縮反應(yīng);(3)相應(yīng)系膜終末動(dòng)脈無搏動(dòng);(4)對(duì)可疑者采用一次性輸液針經(jīng)腹壁穿刺孔用2%利多卡因行腸系膜根部血管封閉，觀察10～30 min，仍無好轉(zhuǎn)。由于腹腔鏡的放大作用，對(duì)組織的觀察、血管的搏動(dòng)較開放手術(shù)更清楚。因此一旦發(fā)現(xiàn)有腸壞死的可能，可直接行腹股溝切口開放手術(shù)切除腸管。本組對(duì)于無嵌頓壞死的12 例患者均于回納后行補(bǔ)片無張力腹膜前修補(bǔ)術(shù)，效果滿意，更加符合生理。而對(duì)于嵌頓物壞死的患者，直接選擇腹股溝小切口行開放手術(shù)切除壞死段腸管、腸腸吻合后回納，切口內(nèi)常規(guī)引流，同時(shí)腹腔內(nèi)行TAPP。

3.3 可避免對(duì)嵌頓內(nèi)容物的誤傷 嵌頓疝行開放手術(shù)時(shí)，由于疝內(nèi)容物嵌頓，疝囊張力高，手術(shù)切開時(shí)易造成疝內(nèi)容物損傷，導(dǎo)致切口污染或感染，而腹腔鏡下里應(yīng)外合的回納操作，將成人嵌頓性疝變?yōu)槌Ｒ?guī)疝修補(bǔ)，可避免誤傷的風(fēng)險(xiǎn)。

現(xiàn)代疝手術(shù)的要求是［6］，疝修補(bǔ)術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、并發(fā)癥少，成人嵌頓性腹股溝疝、股疝急診開放性手術(shù)與這一原則不符。我們?cè)趯徤鞯幕A(chǔ)上，對(duì)成人急性嵌頓性腹股溝疝、股疝施行TAPP，術(shù)中無需分離精索，減少了精索水腫、出血等并發(fā)癥，術(shù)后對(duì)性生活影響小，完全符合現(xiàn)代疝手術(shù)的微創(chuàng)原則，同時(shí)克服了開腹手術(shù)的許多弊端，如強(qiáng)烈的疼痛不適感、恢復(fù)時(shí)間長等。通過本組13 例的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為在掌握豐富腔鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，TAPP 治療成人急性嵌頓性腹股溝疝、股疝是安全、可行的。

［1］Ge BJ，Huang Q，Liu LM，et al.Risk factors for bowel resection and outcome in patients with incarcerated groin hernias［J］.Hernia，2010，14(3):259-264.

［2］Wysocki A，Kulawik J，Pozniczek M，et al.Is the Lichtenstein operation of strangulated groin hernia a safe procedure?［J］.World J Surg，2006，30(11):2065-2070.

［3］羅東明，蔡小勇，歐陽思旗.腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝34 例［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2010，32(12):1506-1508.

［4］張浩，周鴻鯤，曹浩強(qiáng).小兒嵌頓疝的急診腹腔鏡手術(shù)治療［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11(9):1338-1339，封3 頁.

［5］張始業(yè)，段升軍，蓋學(xué)銀，等.嵌頓性腹股溝疝并腸壞死行腸切除并一期無張力疝修補(bǔ)可行性探析［J/CD］.中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2012，6(3):853-856.

［6］中華外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案(修訂稿)［J］. 中國普通外科雜志，2004，19(2):126.