★　何紫陽　鐘麗娟　王婷　晏子友

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2013級碩士研究生　南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生　南昌 330006；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科　南昌 330006)

皮持衡辨治腎性蛋白尿的臨證經(jīng)驗(yàn)

★何紫陽1鐘麗娟2王婷2晏子友3

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2013級碩士研究生南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生南昌 330006；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科南昌 330006)

摘要：尿蛋白作為一個腎臟損傷的重要標(biāo)識，伴隨著腎臟病發(fā)生、發(fā)展的各階段。從中醫(yī)角度分析，蛋白尿的病機(jī)可概括為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以肺脾腎三臟虛損為主，而三臟的病變是一個漸進(jìn)的過程，期間可累及肝臟；標(biāo)實(shí)為外感風(fēng)寒之邪，內(nèi)生濕、毒、瘀之實(shí)累及腎絡(luò)，二者相互影響，臟腑藏瀉失司，則致精微物質(zhì)失固，表現(xiàn)為蛋白的漏出。皮持衡教授從肺脾腎三臟入手，按肺脾氣虛，脾腎氣虛，氣陰兩虛，瘀毒內(nèi)阻辨證論治腎性蛋白尿。

關(guān)鍵詞：腎性蛋白尿；水腫；皮持衡；臨床經(jīng)驗(yàn)

尿蛋白定性試驗(yàn)陽性，或尿蛋白定量試驗(yàn)測得尿中排出蛋白總量>150mg/24h，稱為蛋白尿?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎性蛋白尿是由于腎小球?yàn)V過膜的通透性增高，致使大量血漿蛋白漏出，超過了腎小管重吸收的能力而排出體外；持續(xù)或大量蛋白尿會引起腎小球基底膜增厚，系膜基質(zhì)增加而致腎小球硬化，最終出現(xiàn)腎功能衰竭[1]。所以蛋白尿不僅是腎臟病的一個主要表現(xiàn)，還是腎臟病進(jìn)一步發(fā)展的推動因素。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要依靠糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物等免疫抑制劑治療蛋白尿，但因其價(jià)格及毒副作用導(dǎo)致患者依從性較差，不能長期應(yīng)用而影響療效。中醫(yī)中藥以其個體化有效治療、安全性及相對低廉的價(jià)格等優(yōu)勢，使其在蛋白尿治療領(lǐng)域內(nèi)發(fā)揮越來越重要的作用。

皮持衡教授從事中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)療、教學(xué)、科研工作多年,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),尤其擅長對急慢性腎臟疾病的辨證論治。筆者有幸侍診于側(cè)，茲將其辨治腎性蛋白尿的臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1病因病機(jī)

腎性蛋白尿?qū)儆谥嗅t(yī)的“水腫”“腰痛”“虛勞”等范疇，而蛋白質(zhì)從中醫(yī)角度講屬于精微物質(zhì)的范疇，而精微物質(zhì)的缺乏又可分為生成不足和丟失過多，腎性蛋白尿一般先因丟失過多的精微物質(zhì)，導(dǎo)致各臟腑生理功能紊亂，間接又影響到精微物質(zhì)的生成不足。

1.1本虛主要以肺脾腎三臟虛損為主，可累及肝臟。肺主宣發(fā)與肅降?！鹅`樞·決氣》曰：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣?！薄鹅`樞·癰疽》云：“上焦出氣，以溫分肉而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理?！苯灾赋隽朔螝庑l(fā)，輸精于皮毛等作用。意指肺把氣和水谷精微，布散于全身，內(nèi)而臟腑，外而皮毛，布散衛(wèi)氣，固護(hù)衛(wèi)表，調(diào)節(jié)腠理開合，保持肺氣通達(dá)等。若肺氣虛損，外不能固護(hù)衛(wèi)表，致邪犯機(jī)體，內(nèi)不能輸布精微物質(zhì)，影響各臟腑生理功能。脾主統(tǒng)攝。人出生后，機(jī)體由脾胃的運(yùn)化作用從飲食物中攝取的營養(yǎng)物質(zhì)，稱為“后天之精”。后天之精經(jīng)脾氣的轉(zhuǎn)輸作用以“灌四傍”，則為臟腑之精。臟腑之精化為臟腑之氣，除推動和調(diào)控該臟腑的生理功能外，還能充養(yǎng)先天之精。若統(tǒng)攝失司，則精微物質(zhì)易隨水氣流失，最后導(dǎo)致各臟腑失養(yǎng)，變生它疾。腎為先天之本，腎精是以先天之精為基礎(chǔ)，加之部分后天之精的充養(yǎng)而化成?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗氛f：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！币虼四I精的構(gòu)成是先后天共同作用的結(jié)果，其生成、儲藏和排泄，均由腎所主。若腎臟虛損，則精微物質(zhì)不能封藏，易走小便而出?！吨T病源候論》曰：“勞傷腎虛，不能藏于精，故小便而精微出也。”肝主藏血，精血互生，肝不能藏血則精血失斂；肝又主疏泄，若肝氣不舒，則易致瘀，肝脾不調(diào)，則氣機(jī)不暢，肝損及腎，則陰虧血少，皆能導(dǎo)致精微物質(zhì)的缺失。

1.2標(biāo)實(shí)外感風(fēng)寒之邪，內(nèi)生濕、毒、瘀之實(shí)，累及腎絡(luò)。風(fēng)性清揚(yáng)開泄,易襲陽位，首犯肺衛(wèi)，肺系受累，既不能布散脾胃之水谷精微，又不能助腎主水，精氣不行，則水液停聚，痰瘀他邪可由此釀生，侵襲腎絡(luò)，腎氣不足，則失其封藏之用，精微隨尿而出則為蛋白尿。內(nèi)生濕、毒等邪實(shí)皆可致瘀?！堆C論》云:“凡有所瘀，莫不壅塞氣道，阻滯生機(jī)?！惫室陨闲皩?shí)日久可成瘀，瘀阻脈絡(luò)，則各臟腑功能失司，進(jìn)一步影響精微物質(zhì)的生成及固攝。

2辨證論治

人體是一個有機(jī)整體，五臟六腑的功能是相互作用的，所以中醫(yī)的辨證也很少出現(xiàn)單一的證型，常常是多種病因合而為病?？上葟牟∫蚣跋嚓P(guān)癥狀分析，若無明顯癥狀，則可從病機(jī)分析，即從肺脾腎三臟入手：患病之初，一般損及肺脾，病程日久，則損及腎臟，最后以脾腎兩虛為主。根據(jù)以上病因病機(jī)，可將腎性蛋白尿的辨證分型歸納為以下幾類。

2.1肺脾氣虛主癥：咳嗽，胸悶，疲倦乏力，少語懶言，易感冒，面色萎黃，食欲不振，舌淡、苔白潤，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)脾益肺。方選參苓白術(shù)散加減。藥用：黨參15g，土茯苓30g，白術(shù)10g，芡實(shí)30g，陳皮10g，蓮須15g，生甘草6g，山藥15g，砂仁10g后下，薏苡仁15g。改原方中的茯苓為土茯苓，取其利濕中有瀉濁之功效；改白扁豆、蓮子為芡實(shí)、蓮須，取其祛濕之中兼有固攝的作用。若兼夾風(fēng)邪者，適當(dāng)加用祛風(fēng)之藥，如蟬衣、防風(fēng)、荊芥、徐長卿等；兼有氣虛血瘀者，可加丹參、益母草、雞血藤等；兼有血瘀水停者，可酌情加用澤蘭、馬鞭草等祛瘀化濕之品。

2.2脾腎氣虛主癥：頭暈，耳鳴，神疲困倦，動則氣促，腰膝酸軟無力，夜尿頻數(shù)，食納欠佳，大便偏稀，舌質(zhì)淡、苔白，脈細(xì)弱。治法：健脾益氣，溫陽益腎。方選七味白術(shù)散合腎氣丸加減。藥用：黨參15g，白術(shù)15g，土茯苓30g，藿香15g，木香10g，葛根20g，炙甘草6g，熟地10g，山藥15g，山茱萸15g，土茯苓30g，澤瀉10g，丹皮10g，仙茅15g，仙靈脾15g。易原方中的肉桂、制附片為仙茅、仙靈脾，亦可改用肉蓯蓉、巴戟天，取其溫陽益腎之功。

2.3氣陰兩虛主癥：腰酸乏力，面色萎黃，口干，五心煩熱，氣短懶言，食納欠佳，夜寐欠安，可有眼瞼或雙下肢浮腫，大便干結(jié)難解，小便量少，舌質(zhì)暗淡，苔少津，脈弦細(xì)或沉細(xì)。治法：益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)脾益腎。方選參芪地黃湯加減。藥用：黨參15g，黃芪30g，熟地10g，山茱萸15g，山藥15g，澤瀉10g，土茯苓30g，丹皮10g。因后期易兼濕毒，出現(xiàn)苔黃膩，可加用白花蛇舌草15g、積雪草20g、六月雪20g、澤蘭15g；若氣虛明顯，全身乏力、少氣懶言者，重用黃芪；若偏陰虛者，重用生地，并加女貞子、旱蓮草；兼有陽虛者，可加菟絲子、補(bǔ)骨脂；偏腎精不足者，加金櫻子、芡實(shí)；腰痛甚者,加杜仲、續(xù)斷；兼有血尿者，加小薊、白茅根；兼有瘀血者，加丹參、當(dāng)歸。

2.4水濕停滯主癥：眼瞼、顏面甚至全身浮腫，胸悶氣逼，腹部脹滿，口干不欲飲水，食納欠佳，寐不能平臥，舌質(zhì)暗淡，苔滑膩，脈濡滑。治法：通陽利水。日久陽虛者治以溫陽利水為法，方選五皮飲合真武湯加減。藥用：大腹皮15g，生姜皮15g，茯苓皮15g，陳皮10g，桑白皮15g，白術(shù)10g，制附片10g先煎，白芍10g?？蛇m當(dāng)加用黃芪、薏苡仁等，以求健脾利水之效。

2.5瘀毒內(nèi)阻主癥：精神欠佳，面色少華，時(shí)有惡心嘔吐，但欲漱水不欲咽，皮膚瘙癢，雙下肢水腫，腰酸乏力，食納差，睡眠欠佳，舌質(zhì)暗紅，苔厚膩，脈沉弦或沉澀。血瘀尚輕者,治以益氣活血或養(yǎng)血活血為法,方選補(bǔ)陽還五湯或桃紅四物湯加減,并在赤芍、桂枝、丹參、益母草、澤蘭葉等藥中選用2～4味以和營活血通絡(luò)；瘀血較重者,治宜行瘀活血，甚則破血行瘀,方選血府逐瘀湯加減,或桂枝茯苓丸加減,并在地龍、水蛭、澤蘭葉、益母草等藥中選用2～4味,以建和血逐瘀、通絡(luò)之功。

3病案舉隅

熊某，女，44歲，因“發(fā)現(xiàn)蛋白尿9年，病情加重伴乏力1月余”于2014年9月24日由門診擬“慢性腎炎綜合征”收治入院。2006年患者無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、眼瞼及雙下肢浮腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性腎炎綜合征”，予益腎降蛋白等治療，后多次在外院治療，效果不佳，仍反復(fù)出現(xiàn)浮腫并蛋白尿。2009年出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，無明顯咳痰，一直未予重視?，F(xiàn)癥見：精神欠佳，腰酸乏力，遇勞更甚，偶有頭昏，咳嗽，無明顯咳痰，惡風(fēng)，無畏寒發(fā)熱，眼瞼及顏面部稍有浮腫，胃脘部痞悶不適伴呃逆，偶有反酸噯氣，無胸悶氣逼，食納睡眠欠佳，雙下肢輕度浮腫，大便干結(jié)，2～3日一行，尿頻急，無尿痛，尿中可見較多泡沫，尿量大致正常。舌質(zhì)淡，苔薄白、根部厚，左寸脈沉細(xì)，右寸、尺脈均沉。輔助檢查：尿蛋白(++)。據(jù)患者病史、癥狀、體征、舌脈，辨病為石水，辨證為肺脾氣虛、瘀水停滯，治療以補(bǔ)肺益氣、健脾化濕為法，方選參苓白術(shù)散加減化裁。處方：黨參15g，土茯苓30g，白術(shù)10g，芡實(shí)30g，陳皮10g，蓮須15g，山藥15g，砂仁10g后下，薏苡仁15g，丹參15g，澤蘭15g，烏賊骨10g。水煎服，日1劑，分早晚2次服。服用7劑后浮腫改善，咳嗽稍減輕，胃脘部痞悶不適較前緩解，尿常規(guī)示尿蛋白(+)。效不更方，病人繼服1個月后，復(fù)查尿常規(guī)示尿蛋白(-)。囑病人繼服3個月鞏固療效，隨訪期間未復(fù)發(fā)。

按：蛋白尿在中醫(yī)歸屬精微類物質(zhì)，出現(xiàn)蛋白尿與肺脾腎關(guān)系密切，其前期主要以肺脾病變?yōu)橹?，后期則以脾腎病變?yōu)橹??；颊呖人砸延?年，久咳傷肺，又患者遇勞則癥狀加重，勞則傷氣，且患者長期的胃脘不適伴二便異常，可辨證為肺脾氣虛，治療以參苓白術(shù)散加減。處方改原方中的蓮子為蓮須，白扁豆改為芡實(shí)，取其收斂益腎之功，從中藥藥理上考慮，二者可有效調(diào)節(jié)血漿膠體滲透壓，改善浮腫癥狀，對蛋白質(zhì)的漏出有很好的調(diào)節(jié)作用。加用丹參、澤蘭，取其利水化瘀之效；加用烏賊骨，針對胃脘部不適，取其抑酸之功效。腎性蛋白尿病程漫長，其涉及病種繁多，兼癥表現(xiàn)各異，常以虛實(shí)夾雜為常見，需要辨證準(zhǔn)確，分清主次，平衡補(bǔ)虛與祛邪之效，才能保證治療效果并避免大方、復(fù)方之亂。

參考文獻(xiàn)

[1]蘆宇,馬進(jìn).腎性蛋白尿的中醫(yī)治療[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,12(3):92.

(收稿日期：2015-01-16)編輯：萬崇毅

中圖分類號：R259

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A