★　江訓(xùn)猛　劉楨

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生　南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生　南昌 330006)

腸易激綜合征肝脾不和證的辨治

★江訓(xùn)猛1劉楨2

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生南昌 330006)

摘要：著眼于臨床辨證具體化和實(shí)用性，對(duì)腸易激綜合征傳統(tǒng)病機(jī)作了進(jìn)一步發(fā)揮。認(rèn)為本病以脾虛為本，肝失疏泄為標(biāo)。對(duì)脾氣虛及脾營虛分別導(dǎo)致的肝失疏泄進(jìn)行辨證施治。

關(guān)鍵詞：腸易激綜合征；泄瀉；肝脾不合；辨證論治

腸易激綜合征是一種常見的功能性腸道疾病,臨床癥狀多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉、便秘或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。本病可歸屬到中醫(yī)“泄瀉”“便秘”“腹痛”病證范疇，《中醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》明確病名為“腸郁”[1]。傳統(tǒng)認(rèn)為其基本病機(jī)是肝脾不和，治療以扶土抑木為治。多主張以痛瀉藥方或逍遙散為主方治療。筆者通過對(duì)臨床的觀察和相關(guān)理論的查閱，發(fā)現(xiàn)本病以脾虛為本，肝失疏泄為標(biāo)。肝脾不調(diào)根據(jù)肝藏疏泄太過與不及，可見木不疏土和木旺乘土兩類。脾虛日久，由氣及血，又可在脾營不足的基礎(chǔ)上出現(xiàn)疏泄不及與太過。

1病因病機(jī)

本病多因情志不遂傷肝而使氣機(jī)郁滯，飲食失宜、勞倦過度致使脾運(yùn)失職，或兼感受外邪，造成肝強(qiáng)脾弱，土虛木賊之變而形成本病。情志失調(diào)與脾氣虛弱導(dǎo)致肝木乘脾是本病發(fā)病的最主要病因與病機(jī)。正氣的強(qiáng)弱是決定機(jī)體是否發(fā)病的一個(gè)決定性內(nèi)因，若脾強(qiáng)則不受木侮。IBS的病位雖在脾胃及大、小腸，但與肝的關(guān)系極為密切，故肝脾不和乃為發(fā)病的重要病機(jī)。

肝主疏泄，脾主運(yùn)化；肝主藏血，脾主統(tǒng)血、生血。肝與脾的生理關(guān)系主要表現(xiàn)在疏泄與運(yùn)化的相互為用、藏血與統(tǒng)血的相互協(xié)調(diào)的關(guān)系。《血證論》云：“木之性，主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免?！盵2]肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，協(xié)調(diào)脾胃升降氣機(jī)，并疏利膽汁；脾氣健旺，運(yùn)化正常，水谷精微充足，氣血生化有源，肝體得以濡養(yǎng)而使肝氣沖和條達(dá)，有利于疏泄功能的發(fā)揮。肝主藏血，調(diào)節(jié)血量；脾主生血，統(tǒng)攝血液。脾氣健旺，生血有源，統(tǒng)血有權(quán)，使肝有所藏；肝血充足，藏瀉有度，血量得以正常調(diào)節(jié)，氣血才能運(yùn)行無阻。肝脾相克相用，“土氣不升，固賴木氣以升之，而木氣不達(dá)，實(shí)賴土氣以達(dá)焉?！盵3]病理上則“脾以風(fēng)木為用，肝又以濕土為化源，脾氣虛則肝之化源病，而風(fēng)氣不達(dá)，木還乘土而郁于地藏矣?！盵4]中醫(yī)稱為“肝脾不和”，秦伯未對(duì)肝脾不和的痛瀉進(jìn)行了詳盡的癥狀描述，《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》：“肝旺脾弱的腹瀉，多系腹中先脹，繼而作痛，瀉下不多，瀉后舒暢，反復(fù)發(fā)作?！盵5]107其中痛瀉是本證最重要的特征，《醫(yī)方考》云：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉?！盵6]

2分型證治

2.1脾氣虛肝失疏泄脾主運(yùn)化水谷精微，升發(fā)清陽之氣，以榮養(yǎng)臟腑百骸。中焦脾胃雖為氣機(jī)升降之樞紐，實(shí)賴于肝主疏泄，斡旋氣機(jī)。肝失疏泄影響脾的運(yùn)化功能也有木不疏土和木旺乘土兩種情況。疏泄太過，克侮中土，土受克而動(dòng)；疏泄不及，木不疏土，土無力以運(yùn)。太過不及，橫逆消沉，靜躁不同，故對(duì)脾胃影響也不盡相同。如秦伯未在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中強(qiáng)調(diào)：“肝氣郁結(jié)與一般肝氣證(肝氣逆證)恰恰相反，肝氣證是作用太強(qiáng)，疏泄太過，故其性橫逆；肝氣郁結(jié)是作用不及，疏泄無能，故其性消沉。同時(shí)，肝氣證能犯胃克脾，出現(xiàn)消化不良等證，乃屬木旺克土；肝氣郁結(jié)也能影響中焦，出現(xiàn)痞滿等脾胃癥狀，則系木不疏土?！盵5]87脾氣虛弱，水谷不運(yùn)，氣機(jī)升降失司，脾土壅塞中焦。若肝氣盛，則乘虛賊克，疏泄太過，水谷精微不藏，直走谷道而作泄瀉。若肝氣郁，疏泄不及，中焦水谷精微運(yùn)化遲滯，下迫大腸亦可見泄瀉或便秘。脾主四肢，其華在唇，脾氣虛弱運(yùn)化不及，故可見食少納呆，神疲乏力，面色萎黃，四肢倦怠，少氣懶言，脘腹脹滿，腸鳴漉漉，大便溏薄，便色略青，緊張抑郁、飲食辛辣油膩及生冷時(shí)易作腹痛腹瀉，舌淡胖邊有齒痕苔白，脈弦緩無力。在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝疏泄太過與不及，對(duì)脾胃功能影響又不盡相同。太過則可見胸悶脅脹竄痛，急躁易怒，泄瀉來勢急迫，次數(shù)較多，腹痛里急，稍有情緒緊張或刺激腹痛腹瀉即作，瀉后氣機(jī)暫緩，郁木可伸，瀉后痛減，且食后常感便意；不及則多見食少納呆，脘腹痞滿脹悶甚，胸脅脹滿，情緒抑郁，善太息，時(shí)有噯腐吞酸，面色晦青，大便溏薄或時(shí)干時(shí)稀或秘結(jié)，解之不爽。

2.2脾營虛肝失疏泄《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)篇》云:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳與肺,五臟六腑,皆以受氣,其清者為衛(wèi),濁者為營,營在脈中,衛(wèi)在脈外……陰陽相貫,如環(huán)無端……”。又曰:“脾藏營，營舍意?！逼⒅魃澹瑢I養(yǎng)物質(zhì)輸送至全身,以維持機(jī)體正常生命和精神活動(dòng)。脾為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化，統(tǒng)血，主四肢。脾氣不足與脾營不足均可出現(xiàn)中焦虛弱的癥狀，如四肢倦怠、神疲乏力、短氣懶言、脈虛軟或緩怠無力。然其主要鑒別點(diǎn)在于脾營不足常由脾氣虛弱，健運(yùn)失職，化源不足，由氣及血而來，病程纏綿較長，癥狀則主要突出為營養(yǎng)不良、形體消瘦、肌肉痿弱、面色萎黃，又脾營屬陰，亦可見舌紅少苔或光剝苔、口干唇燥、手足心熱等陰虛內(nèi)熱癥狀；脾氣不足,則常在上述共同癥狀基礎(chǔ)上兼見食少納呆、脘腹脹滿、大便溏薄等癥狀。氣能生血，血能養(yǎng)氣，氣血互為母子。脾氣不足，運(yùn)化失司，營血生化乏源，營血不足脾胃失卻濡養(yǎng)而致脾氣虛弱,故臨床上兩者又常并見。脾營虧虛，中氣不振，精血虧耗，肝陰亦不足，筋脈攣急。肝為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，體陰用陽，其性剛，主動(dòng)主升，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性。然脾虛健運(yùn)失職，中土壅遏，肝體陰不足生發(fā)之性剛爆，乘虛橫逆，疏泄太過，或血虛肝無所養(yǎng)，氣郁疏泄不及。脾營不足可見面色無華，精神疲憊，形體消瘦，肌肉痿弱，甚則大肉盡脫，四肢倦怠酸楚，喜欠伸，手足煩熱，易汗出，時(shí)有頭目昏眩，食少，咽干口燥目澀，咽干口燥唇裂，腹痛即瀉，瀉后痛減，大便溏泄或閉結(jié)，解之不暢，舌質(zhì)淡或嫩紅，苔白或少，脈弦細(xì)澀。脾營不足的基礎(chǔ)上又有肝郁與肝強(qiáng)的不同，其癥狀與上文所述相似，故此處不予贅述。

3治法方藥

本病主要病機(jī)關(guān)鍵為脾虛肝脾不和，健脾疏肝為其不二治法。但上述各型泄瀉有單一或合并出現(xiàn)者，亦可相互轉(zhuǎn)化。臨床上病情錯(cuò)綜復(fù)雜，證治異類，應(yīng)隨證靈活選用方藥。脾氣虛肝強(qiáng)型治當(dāng)補(bǔ)氣健脾，兼以斂肝柔肝，方用痛瀉要方加味或胃風(fēng)湯《和劑局方》為主[7]。處方用痛瀉藥方加黨參、茯苓、山藥、干姜、木瓜、麥芽、葛根、甘草。方中四君子合山藥、干姜益氣健脾助運(yùn)，白芍、木瓜、甘草斂肝柔肝以緩肝之急，防風(fēng)升清陽疏脾滯合陳皮、麥芽兼疏肝和胃。脾氣虛肝郁型治當(dāng)補(bǔ)氣健脾寬中為主，輔以疏肝，方用四君子湯或柴芍六君子湯合四逆散加減。處方中四君補(bǔ)氣健脾，麥芽、神曲、陳皮、枳殼消食助運(yùn)，柴胡、白芍、蘇梗、青皮疏肝調(diào)達(dá)。脾營弱肝強(qiáng)型治當(dāng)補(bǔ)中健脾益營，柔肝緩急，方用小建中湯加味處方小建中湯加黃精、山藥、淮小麥、炙甘草。方中倍芍藥重用飴糖，酸甘益陰和營，桂枝和血脈，且合生姜、甘草辛甘化陽以振奮中陽，白芍、甘草、大棗、小麥養(yǎng)肝緩肝筋之急，黃精、山藥補(bǔ)脾之氣陰。脾營弱肝郁型治當(dāng)健脾益營，養(yǎng)肝疏肝理氣，方用逍遙散加味。處方逍遙散加黨參、山藥、黃精、酸棗仁、香附、木香。方中白術(shù)、黨參、茯苓、山藥、黃精補(bǔ)脾之氣營，當(dāng)歸、白芍、酸棗仁養(yǎng)血柔肝，柴胡、香附、薄荷疏肝理氣，木香行肝脾氣滯。

4病例舉隅

王某,男,59歲，吉水人。2014年3月2日初診。2008年冬因受寒腹瀉3天，經(jīng)西醫(yī)治療，諸癥皆緩，雖已不腹瀉，但大便次數(shù)每日2-3次。初未以為意，大便次數(shù)增多，時(shí)好時(shí)壞，病程纏綿，身體消瘦，腹瀉呈漸進(jìn)性加重。多次做糞常規(guī)、糞培養(yǎng)、血糖、腫瘤標(biāo)志物等檢查及電子結(jié)腸鏡均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。如此反復(fù)發(fā)作已近6年,間斷服用中西藥治療,無明顯改善,愁苦難耐。刻下診見:腹瀉，日行3-5次,平素大便溏稀，餐后及情緒緊張時(shí)即有腹痛腸鳴，便意不能忍，胃脘痞滿,食少納不香,性情急躁，時(shí)有心煩、心悸、頭暈，形體消瘦，四肢酸楚不耐勞，惡寒喜暖，脘腹時(shí)有隱痛且喜溫喜按，舌質(zhì)淡紅而小，苔薄,脈弦細(xì)略數(shù)。辨證為脾營不足，木旺克土。治宜補(bǔ)中健脾益營，柔肝緩急。處方小建中湯加味，藥用：桂枝10g，白芍30g，飴糖20g，大棗4枚，干姜6g，黃精15g，山藥20g，淮小麥20g，炙甘草8g，烏梅6g。14劑，水煎，每日1劑，分早晚2次服用。并囑患者飲食清淡營養(yǎng)，忌生冷油膩辛辣，保持良好心情，怡情宜興。3月17日復(fù)診：患者訴初服中藥5劑時(shí)，腹痛明顯好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)仍有3-5次，但急迫感明顯好轉(zhuǎn)，便質(zhì)不再稀薄如水，納食增，舌質(zhì)淡紅苔薄，脈弦細(xì)。效不更方，前方烏梅改為8g，加生麥芽10g。處方20劑。該患者幾經(jīng)本方加減，調(diào)治6月余，大便次數(shù)減少到每日2-3次，僅有情緒非常激動(dòng)時(shí)才感腹痛欲泄，便質(zhì)軟而不稀，體重逐漸恢復(fù)，食納增。

5結(jié)語

脾虛肝郁為本病的基本病機(jī)，肝主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁；脾胃升降相因，而其氣機(jī)樞紐之作用實(shí)賴肝木疏泄之功。然疏泄不及，木不疏土，功能減退；疏泄太過，木旺乘土，功能亢進(jìn)。其對(duì)脾胃的功能又有不同影響。臨床治療應(yīng)據(jù)脾虛和肝郁或肝強(qiáng)之主次，分而治之；治肝不宜伐肝，疏肝斂肝隨證而用；不同階段，同病異治，隨證治之；防患未然，當(dāng)先實(shí)脾；兼調(diào)情志，怡情宜性。另外肝脾不和泄瀉，脾土已虛，升清之功有礙，“肝木克脾土，宜補(bǔ)脾抑肝，不宜去濕?！?《瘴瘧指南》)滲濕利尿藥多為淡滲下行之品，有礙脾陽升發(fā)。清陽不升，泄瀉難止。故肝脾不和型泄瀉不宜利濕。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2015-02-02)編輯：李叢

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