管輝球

(丹陽市人民醫(yī)院，江蘇 丹陽，212300)

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是外科常見病、多發(fā)病。2013 年2 月至2015 年5 月我們于腹腔鏡術(shù)中經(jīng)膽囊管放置細導(dǎo)管(輸尿管導(dǎo)管)，引導(dǎo)內(nèi)鏡同期一次性治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石57 例，療效良好，為探尋膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石更為安全的治療方式提供了新的思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組57 例患者，男21 例，女36 例，32 ～79歲，平均(65.2±3.5)歲;急性結(jié)石性膽囊炎34 例，慢性結(jié)石性膽囊炎23 例。無急性化膿性膽管炎、壞疽性膽囊炎，經(jīng)B超、CT 或MRCP 等影像學(xué)檢查診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，膽總管結(jié)石＜1.0 cm，膽總管無擴張，直徑0.4 ～1.0 cm，不伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽道狹窄，可耐受腹腔鏡內(nèi)鏡同期手術(shù)，無手術(shù)禁忌證。術(shù)前膽總管結(jié)石合并輕度黃疸6例，合并輕度急性膽管炎11 例，合并輕度急性一過性膽源性胰腺炎3 例。擇期手術(shù)25 例，急癥手術(shù)32 例。

1.2 手術(shù)方法腹腔鏡術(shù)中先分離出膽囊頸管后用鈦夾夾閉，于膽囊管剪開一側(cè)孔，置入細導(dǎo)管(F4 ～F5 號輸尿管導(dǎo)管，我院輸尿管導(dǎo)管前端有一側(cè)孔，頂端另剪一小孔)行膽道造影，造影時可使用藥物654-2、生長抑素，了解Oddi 括約肌功能，十二指腸乳頭有無狹窄，并進一步了解膽總管內(nèi)徑、走向及結(jié)石數(shù)量、大小、分布情況。1 處充盈缺損43 例，2 處以上(包括2 處)及4 處以下充盈缺損共14 例，切除膽囊，視情況放置腹腔引流管。經(jīng)膽囊管將細導(dǎo)管置入膽總管，深度為5 ～8 cm，用4 號縫線結(jié)扎膽囊管以固定細導(dǎo)管。改變體位，經(jīng)導(dǎo)管插入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲通過十二指腸乳頭，內(nèi)鏡在十二指腸視野下見乳頭開口處導(dǎo)絲，行導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲與內(nèi)鏡治療對接。導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲與內(nèi)鏡治療對接，可用兩種方法:一種是在十二指腸鏡下，用活檢鉗夾住導(dǎo)絲頭端經(jīng)十二指腸鏡鉗道拉出體外對接;二是將內(nèi)鏡治療導(dǎo)絲順該導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲進入膽總管，完成對接。行內(nèi)鏡十二指腸乳頭球囊擴張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)，2 例因乳頭炎性狹窄行內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)，網(wǎng)籃或球囊取出結(jié)石。拔出細導(dǎo)管，腹腔鏡下夾閉膽囊管。

2 結(jié) 果

全組57 例患者均一次性內(nèi)鏡取石成功，無殘余結(jié)石。內(nèi)鏡取石無膽道大出血、穿孔、胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。發(fā)生高淀粉酶血癥6 例，經(jīng)積極保守治療后康復(fù)。手術(shù)時間平均(118.43±17.97)min，術(shù)中出血量平均(45±20)ml，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間0.5 ～1.5 d，術(shù)后平均住院(5.6±2.3)d。患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪1.5 ～19 個月，B 超檢查未發(fā)現(xiàn)膽管殘余結(jié)石，肝功能指標(biāo)均正常。

3 討 論

臨床上有15%～18%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石［1］。部分患者病史短，膽管未受較長時間炎癥刺激，膽管壁未增厚，管壁較菲薄，膽管并不擴張，尤其單發(fā)或少發(fā)(2 ～3 枚)繼發(fā)性膽總管結(jié)石(結(jié)石直徑＜0.8 cm)，膽總管多為非擴張性(膽總管直徑＜1.0 cm)。對于非擴張性、管壁薄的膽總管，管壁充血水腫狀態(tài)下膽總管切開探查一期縫合容易出現(xiàn)針孔處膽汁滲漏及膽管狹窄，置入T 管需留置6 ～8 周，以致術(shù)后住院時間及恢復(fù)正常生活時間延長，對于非擴張性膽總管放置細的T 管，術(shù)后如有殘余結(jié)石，也難以利用T 管竇道取石。利用膽囊管這一自然管道完成膽總管探查取石技術(shù)要求高，適應(yīng)證較嚴(yán)［2］，手術(shù)的成功與膽囊管解剖結(jié)構(gòu)及膽總管結(jié)石大小、位置有較大關(guān)系［3］。對于合并十二指腸乳頭炎性狹窄的患者，僅腹腔鏡難以完成手術(shù)，需中轉(zhuǎn)開腹行Oddi 括約肌成形術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，易發(fā)生并發(fā)癥，患者痛苦大、康復(fù)慢。內(nèi)鏡下EPBD 或EST 取石作為微創(chuàng)高效的方法，在處理膽總管結(jié)石方面已得到廣泛推廣。陳小勛等［4］認(rèn)為，結(jié)石直徑＜1.0 cm 的非擴張性膽總管結(jié)石首選EPBD。本組患者均為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，膽總管無擴張，結(jié)石小，數(shù)量少，一般無需EST 取石，EPBD 取石更好地保護了乳頭括約肌功能，本組患者僅2 例因乳頭炎性狹窄行EST 取石。

腹腔鏡術(shù)前內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石，有內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)插管失敗的可能。文獻報道［5-6］，反復(fù)經(jīng)十二指腸乳頭及乳頭括約肌預(yù)切開插管是術(shù)后發(fā)生胰腺炎的危險因素。1997 年，Miscusi 等［7］指出由膽囊管的位置插入導(dǎo)絲經(jīng)過膽總管到達十二指腸大乳頭，從而指導(dǎo)ERCP 治療。文獻指出是否有導(dǎo)絲［8］直接影響腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡取石成功率。本組患者腹腔鏡術(shù)中經(jīng)膽囊管放置細導(dǎo)管，經(jīng)此導(dǎo)管插入導(dǎo)絲，引導(dǎo)內(nèi)鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，為ERCP 治療提供了方便途徑。經(jīng)導(dǎo)管插入導(dǎo)絲引導(dǎo)，利于內(nèi)鏡治療的操作，簡化了內(nèi)鏡的治療過程。通過導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲的使用，可正確顯示乳頭的位置及膽管走向，導(dǎo)絲引導(dǎo)下的內(nèi)鏡治療更安全、可靠、有效，明顯降低了并發(fā)癥發(fā)生率。與常規(guī)十二指腸乳頭插管逆行造影方法不同，通過導(dǎo)管注入造影劑，可避免造影劑壓力過高引起ERCP 術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。避免了插管困難、導(dǎo)絲進入胰管、十二指腸乳頭括約肌預(yù)切開合并胰腺炎的風(fēng)險，本組患者均無膽道大出血、穿孔、胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。內(nèi)鏡治療時出現(xiàn)細小結(jié)石，可經(jīng)導(dǎo)管用生理鹽水適當(dāng)加壓膽道沖洗，尤其老年患者，因Oddi 括約肌較松馳，有的小結(jié)石經(jīng)藥物(654-2、生長抑素)對Oddi 括約肌松馳作用及膽道壓力的推動下，可排入十二指腸。

應(yīng)用經(jīng)膽囊管放置細導(dǎo)管治療時應(yīng)注意以下問題:術(shù)中膽囊管可留長一些，從膽囊管剪開側(cè)孔放置導(dǎo)管較從膽囊管殘端放置導(dǎo)管容易。經(jīng)十二指腸鏡鉗道拉導(dǎo)絲對接配合時，配合護士用異物鉗夾住導(dǎo)絲頭端，不可快速經(jīng)十二指腸鏡鉗道拉出體外，應(yīng)與經(jīng)細導(dǎo)管插入導(dǎo)絲的操作者協(xié)調(diào)配合，拉導(dǎo)絲者應(yīng)順應(yīng)插導(dǎo)絲者的速度，緩慢將導(dǎo)絲拉出體外，以免導(dǎo)絲拉出過快造成導(dǎo)絲對膽管壁的切割損傷，應(yīng)在X 線透視、內(nèi)鏡視野下，插導(dǎo)絲與拉導(dǎo)絲兩者配合一致。

綜上所述，經(jīng)膽囊管放置細導(dǎo)管引導(dǎo)內(nèi)鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，對內(nèi)鏡操作具有很好的幫助作用，簡化了內(nèi)鏡的治療過程，明顯減少了內(nèi)鏡并發(fā)癥，對于乳頭條件差的患者效果尤其明顯。

［1］ 張建，黃耀，吳孟超.腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡在治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的應(yīng)用前景［J］.中華肝膽外科雜志，2011，17(8):685-687.

［2］ 戴途，陳波，金慧涵，等.腹腔鏡治療肝外膽管結(jié)石個體化方案的臨床應(yīng)用［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，23(1):43-45.

［3］ 繆剛，李堯，陳劍，等.微切開取石治療膽管結(jié)石的優(yōu)越性［J］.中華肝膽外科雜志，2012，18(9):668-670.

［4］ 陳小勛，黃順榮，林源，等.微創(chuàng)外科治療膽總管結(jié)石的策略探討［J］.中華普通外科雜志，2009，24(1):26-29.

［5］ Williams EJ，Taylor S，F(xiàn)airclough P，et al.Risk factors for complication following ERCP;results of a large-scale，prospective multicenter study［J］.Endoscopy，2007，39(9):793-801.

［6］ Stefanidis G，Viazis N，Pleskow D，et al.Large balloon dilation vs.mechanical lithotripsy for the management of large bile duct stones:a prospective randomized study［J］.Am J Gastroenterol，2011，106(2):278-285.

［7］ Miscusi G，Gasparrini M，Petruzziello L，et al.Endolaparoscopic"Rendez-vous"in the treatment of cholecysto-choledochal calculosis［J］.G Chir，1997，18(10):655-657.

［8］ La Greca G，Barbagallo F，Sofia M，et al.Simultaneous laparoendoscopic rendezvous for the treatment of cholecystocholedocholithiasis［J］.Surg Endosc，2009，24(4):769-780.