孫寧寧，畢潔亮，孫鐵柱，盧光軍，張衛(wèi)華

(1.濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊，261041;2.濰坊醫(yī)學(xué)院研究生院)

腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)因微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、安全有效成為臨床治療闌尾炎的首選術(shù)式［1］。腹腔鏡手術(shù)需向腹腔內(nèi)充入CO2氣體建立氣腹，為手術(shù)提供操作空間。但CO2氣腹引起的高碳酸血癥、皮下氣腫、CO2氣體栓塞等并發(fā)癥已引起學(xué)者重視，尤其妊娠期合并闌尾炎行腹腔鏡手術(shù)，可能造成胎兒缺氧、酸中毒，從而造成流產(chǎn)、早產(chǎn)。2010 年1 月至2014 年12 月我院應(yīng)用免氣腹腹腔鏡技術(shù)治療妊娠期闌尾炎16 例，取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組資料中，妊娠合并闌尾炎患者16 例，21 ～36 歲，平均(28±5)歲，妊娠早期1 例，中期13 例，晚期2 例。經(jīng)產(chǎn)婦4 例，初產(chǎn)婦12 例。臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛5 例，右下腹痛11 例，8 例體溫在38℃以上，血常規(guī)檢查:8 例白細(xì)胞＞15×109/L，7 例10 ～15×109/L，1 例4 ～10×109/L。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)(1)發(fā)病72 h 內(nèi);(2)無(wú)腹部手術(shù)史;(3)無(wú)高血壓、糖尿病等妊娠合并癥;(4)術(shù)前經(jīng)彩超檢查排除闌尾周圍膿腫及右下腹包塊;(5)妊娠時(shí)間11 ～30 周。

1.3手術(shù)方法硬膜外麻醉生效后，臍上緣開放式穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，直視下于右中腹以皮下鋼針自右上向左下方斜行穿刺腹壁全層，穿刺點(diǎn)根據(jù)術(shù)中探查回盲部位置適當(dāng)調(diào)整，懸吊腹壁，于左下腹放置懸吊裝置，鋼針兩端固定后將右下腹壁用吊鏈懸掛于懸掛裝置橫臂上，腹壁的懸掛高度可通過(guò)調(diào)整吊鏈形成腹腔操作空間。腹腔鏡探查腹腔后，根據(jù)宮底高度及回盲部位置取左上腹與麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方切口置入Trocar 作為操作孔。順結(jié)腸帶找到闌尾并提起，用超聲刀切斷闌尾系膜，至其根部，于根部用闌尾圈套器結(jié)扎闌尾，遠(yuǎn)端夾閉鈦夾，在兩者間切斷闌尾，用超聲刀灼燒闌尾殘端黏膜。遇末端粘連較重或提起困難時(shí)，可逆行切除。將闌尾自左上腹Trocar 取出，用紗布擦拭手術(shù)區(qū)域，拭凈盆腔滲液、膿液。腹腔鏡直視下取出Trocar，撤除懸吊裝置，縫合各切口，闌尾標(biāo)本送病理檢查。術(shù)后常規(guī)抗炎支持治療，黃體酮20 mg 肌注，連用3 d，如有先兆流產(chǎn)表現(xiàn)時(shí)應(yīng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間。

2 結(jié) 果

16 例手術(shù)均在免氣腹腹腔鏡下完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間30 ～80 min，平均(40±17)min，術(shù)中出血量5 ～20 ml，平均(11±3)ml;術(shù)后排氣時(shí)間3～24 h，平均(8±5)h;住院4 ～10 d，平均(6±2)d。術(shù)后切口均甲級(jí)愈合。術(shù)后病理示，單純性闌尾炎2 例，化膿性闌尾炎12 例，壞疽穿孔性闌尾炎2 例。其中1 例壞疽穿孔性闌尾炎術(shù)后出現(xiàn)先兆流產(chǎn)，予以保胎抑制宮縮藥物治療后康復(fù)出院。孕婦均隨訪至分娩，無(wú)一例流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等并發(fā)癥發(fā)生，新生兒無(wú)畸形。

3 討 論

3.1免氣腹腹腔鏡手術(shù)的安全性與優(yōu)點(diǎn)急性闌尾炎是妊娠期常見的外科疾病，其發(fā)病率為0.1%～0.2%［2］。妊娠后子宮增大，妨礙大網(wǎng)膜游走，大網(wǎng)膜對(duì)炎癥局限作用明顯減弱，闌尾炎發(fā)生時(shí)易穿孔，炎癥易擴(kuò)散，導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎，炎癥波及子宮、毒素吸收，可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)，甚至危及母子性命。因此妊娠期一旦確診急性闌尾炎，應(yīng)早期手術(shù)治療，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，加大手術(shù)難度，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率增高，甚至導(dǎo)致胎兒死亡。有學(xué)者報(bào)道［3］，延誤手術(shù)時(shí)間超過(guò)24 h，闌尾穿孔率可達(dá)66%，而24 h 內(nèi)手術(shù)者，穿孔率幾乎為0。

對(duì)于手術(shù)方式的選擇，孕期行腹腔鏡手術(shù)是安全的，對(duì)胎兒及新生兒無(wú)副作用［4］。腹腔鏡手術(shù)需要人工建立操作空間，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)利用CO2建立手術(shù)空間。有學(xué)者認(rèn)為［5］，CO2氣腹可使腹腔處于高壓狀態(tài)，減少靜脈回流及心輸出量，導(dǎo)致子宮、胎盤血流減少，給胎兒造成不良影響。鑒于以上CO2氣腹的缺點(diǎn)，我們利用物理器械牽拉提升的原理，用免氣腹專用手術(shù)器械懸吊腹壁，形成手術(shù)操作空間，有效避免了皮下氣腫及CO2氣體對(duì)胎兒的不良影響。因腹內(nèi)壓與大氣壓相同，避免了因更換器械引起腹內(nèi)壓的變化對(duì)胎兒產(chǎn)生影響。

3.2妊娠期行免氣腹LA的手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)

(1)隨著妊娠期子宮的增大及腸管隨之上移，為避免穿刺損傷腸管、子宮，觀察孔Trocar 應(yīng)在直視下放置，對(duì)于月份較大、宮底位置較高者，可將切口選擇在臍上與劍突間，適當(dāng)調(diào)整。有學(xué)者報(bào)道［6］，最好距宮底3 橫指以上。其他兩處操作孔應(yīng)根據(jù)需要靈活選擇。(2)懸吊腹壁克氏針位置的選擇，主要根據(jù)探查的回盲部位置決定，一般置于其前方較易操作，如遇腹壁較厚、肥胖患者，可應(yīng)用兩根克氏針平行懸吊，以取得良好的手術(shù)空間。如子宮過(guò)大，影響闌尾尋找，可用三葉鉗輕輕抬起子宮，以利闌尾的暴露。(3)電凝、電切操作產(chǎn)生電流可能流經(jīng)子宮、胎兒，操作過(guò)程中產(chǎn)生的有害氣體影響手術(shù)視野，對(duì)胎兒造成不良影響，建議術(shù)中可應(yīng)用超聲刀，超聲刀可安全凝固2 ～3 cm 的血管，而且無(wú)電流通過(guò)人體，腹腔內(nèi)煙霧較少，組織焦痂少，手術(shù)視野清晰，易于手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間［7］。(4)闌尾根部采用圈套器套扎，省時(shí)可靠，避免應(yīng)用鈦夾等異物殘留體內(nèi)。(5)術(shù)中操作輕柔，盡量不用操作鉗觸動(dòng)子宮，盆腔有膿液時(shí)需用溫鹽水沖洗，減少對(duì)子宮的刺激。(6)術(shù)后盆腔引流管的放置需權(quán)衡利弊。有報(bào)道認(rèn)為，留置腹腔引流管是增加流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素之一［8］，我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)盆腔污染較重的化膿性闌尾炎、壞疽穿孔性闌尾炎放置盆腔引流管可減少毒素吸收，較快減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，并不會(huì)造成早產(chǎn)、流產(chǎn)，利大于弊。(7)保胎藥物的應(yīng)用:在妊娠早期或中期行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，予以孕激素預(yù)防流產(chǎn)，并注意休息，在妊娠后期，由于子宮易激惹，可導(dǎo)致早產(chǎn)，因此需預(yù)防性予以子宮收縮抑制劑［9］。

早期妊娠因炎癥的毒素吸收、麻醉藥物、抗生素及其他可能應(yīng)用的藥物本身就有造成胎兒畸形、胎兒丟失的可能，與是否行腹腔鏡手術(shù)關(guān)系不大。而保守治療容易引起闌尾穿孔、復(fù)發(fā)。妊娠16 ～28 周是手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，此時(shí)胎盤已形成，子宮敏感性降低，流產(chǎn)率低，腹腔內(nèi)空間相對(duì)較大，手術(shù)操作容易。妊娠晚期，尤其孕32 周后，因手術(shù)視野暴露困難，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，引起胎兒窘迫及早產(chǎn)可能性大，不適于免氣腹腹腔鏡手術(shù)。

此外，在手術(shù)過(guò)程中我們也發(fā)現(xiàn)免氣腹腹腔鏡技術(shù)的局限性，如手術(shù)視野暴露欠佳，尤其妊娠月份較大的患者，腹腔臟器、闌尾暴露困難，增加了手術(shù)難度，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。免氣腹裝置橫桿與固定桿本身也會(huì)影響術(shù)者操作。再者，術(shù)者需要具備熟練的腹腔鏡操作技巧。

綜上所述，妊娠期行免氣腹LA 對(duì)孕婦及胎兒是安全、可行的，使妊娠期闌尾炎患者得到微創(chuàng)手術(shù)的機(jī)會(huì)。隨著免氣腹裝置的不斷改進(jìn)及腹腔鏡操作手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的累積，手術(shù)操作難度下降，手術(shù)時(shí)間縮短，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 高洪強(qiáng)，李剛.腰硬聯(lián)合麻醉下免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)效果比較［J］.中國(guó)普通外科雜志，2012，21(12):1589.

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［9］ 王遠(yuǎn)菊，張洪文，李曉東.妊娠患者腹腔鏡手術(shù)的安全性探討［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2005，11(12):1314.