楊福泉，鐘 岳，楊宇東，蔡立東，馮 偉，張震波

(陜西省第二人民醫(yī)院，陜西 西安，710005)

急腹癥是外科臨床工作中的常見(jiàn)病與多發(fā)病，以急性腹痛為突出表現(xiàn)，特點(diǎn)是起病急、病因復(fù)雜、病情重、變化快，不及時(shí)確定診斷與有效治療，可能帶來(lái)嚴(yán)重后果，甚至危及生命［1］。各種檢查手段的應(yīng)用使急腹癥的確診率顯著提高，但仍有相當(dāng)一部分病例由于各種原因術(shù)前無(wú)法明確診斷，導(dǎo)致“不必要”的剖腹探查或延誤治療。隨著腔鏡技術(shù)的成熟與微創(chuàng)理念的普及，應(yīng)用單孔腹腔鏡探查可使診斷不明的急腹癥得到早期診斷與治療。2013 年2月至2015 年2 月我院應(yīng)用單孔腹腔鏡技術(shù)探查、診治急腹癥患者78 例，臨床療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組急腹癥患者78 例，其中男36 例，女42例;15 ～71 歲，平均(45.2±16.3)歲?；颊呔约毙愿雇淳驮\，有不同程度的急性腹膜炎表現(xiàn)，其中39 例急性膽囊炎并膽囊結(jié)石，18 例急性闌尾炎，2 例腹部閉合性損傷，3 例空腔臟器穿孔，16 例術(shù)前不能確定診斷。

1.2 手術(shù)方法行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，全麻下行單孔腹腔鏡探查。常規(guī)以臍部做第一切口，對(duì)于有手術(shù)史的患者，盡可能遠(yuǎn)離瘢痕，建立人工氣腹，壓力維持在8 ～12 mmHg，注意術(shù)前上腹體征為主者臍下緣穿刺，反之以臍上緣穿刺10 mm Trocar，置入30 度腹腔鏡探查腹腔，觀察有無(wú)積液、積血、血腫，了解腸管粘連部位、程度，按肝、膽、脾、胃腸、腸管系膜、大網(wǎng)膜及盆腔子宮附件順序觀察。先用單孔腹腔鏡探查后根據(jù)診斷確定相應(yīng)的治療方案，明確病變部位后選擇不同的體位，行單孔手術(shù)或再確定主操作孔、輔助操作孔的位置。69 例在腹腔鏡下完成診斷與治療，7 例鏡下明確診斷后中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，2 例明確診斷后行非手術(shù)治療。

1.2.1 急性膽囊炎并膽囊結(jié)石 本組39 例患者病程均在72 h 內(nèi)，術(shù)前行B 超及MRCP 檢查，明確排除膽總管結(jié)石。先經(jīng)腹腔鏡單孔探查，進(jìn)一步明確診斷，27 例完成單孔膽囊切除術(shù);12 例膽囊炎癥反應(yīng)明顯，三角區(qū)充血、水腫，解剖困難，改行三孔或四孔法腹腔鏡手術(shù)。

1.2.2 急性闌尾炎 18 例患者病程均為72 h 內(nèi)，單孔探查后，13 例完成腔鏡手術(shù);3 例回盲部粘連固定成團(tuán)，2 例闌尾在漿膜下呈盲腸后位，回盲部充血水腫，解剖、分離困難，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

1.2.3 腹部閉合性損傷 2 例均于外傷后2 h 內(nèi)行急診手術(shù)。1 例為小腸穿孔，行四孔法腸穿孔修補(bǔ)術(shù);1 例為脾下極破裂，行手助腹腔鏡脾切除術(shù)。

1.2.4 急性空腔臟器穿孔并腹膜炎 3 例均為胃竇部前壁穿孔，探查明確穿孔部位后，行四孔法胃穿孔修補(bǔ)術(shù)。

1.2.5 術(shù)前不能確診的患者 16 例患者中3 例急性腹膜炎并盆腔積液，行單孔盆腔沖洗;2 例急性輸卵管炎，術(shù)中請(qǐng)婦科會(huì)診明確診斷后保守治療;2 例急性腸系膜淋巴結(jié)炎，行單孔淋巴活檢術(shù);5 例不全性腸梗阻，行腔鏡腸粘連松解術(shù);4 例腹腔腫瘤，均為結(jié)腸腫瘤，2 例行五孔法腹腔鏡手術(shù)，2 例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

2 結(jié) 果

本組78 例患者均于單孔腹腔鏡探查后確定診斷，其中69 例在腹腔鏡下完成診斷與治療，7 例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，2 例行非手術(shù)治療。39 例急性膽囊炎并膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù);18 例急性闌尾炎患者中13 例行腹腔鏡手術(shù)，5 例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹;3 例胃穿孔及1 例外傷性小腸穿孔患者均行腹腔鏡下消化道穿孔修補(bǔ)術(shù);1 例脾破裂，行腔鏡手助脾切除術(shù);16例術(shù)前不能確診的患者，急性腹膜炎并盆腔積液3例，急性輸卵管炎2 例，急性腸系膜淋巴結(jié)炎2 例，不全性腸梗阻5 例，腹腔腫瘤4 例。

3 討 論

急腹癥起病急、發(fā)展快、病情兇險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病因與有效治療是取得良好預(yù)后的關(guān)鍵。錯(cuò)誤的術(shù)前診斷，往往導(dǎo)致“不必要”的剖腹探查或延誤治療，并帶來(lái)明顯的負(fù)面后果。研究表明，12%的急腹癥患者可避免剖腹探查［2］，亦有報(bào)道稱此比率為5%～22%［3］。因而判斷是否及時(shí)剖腹探查一直是外科醫(yī)生的難題之一。同時(shí)，在諸多學(xué)者的不懈努力下［4-6］，對(duì)創(chuàng)傷的“最小化”與解除病灶、病患利益“最大化”的微創(chuàng)理念深入人心。而腹腔鏡技術(shù)，尤其單孔腔鏡技術(shù)，將兩者緊密結(jié)合，價(jià)值凸顯，逐漸得到了外科醫(yī)生的重視與認(rèn)可。

3.1 優(yōu)勢(shì)傳統(tǒng)剖腹探查術(shù)探查范圍較局限，僅切口下清晰，其余部位基本靠術(shù)者的手感與經(jīng)驗(yàn)，且往往需要改變切口。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，其在急腹癥中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，甚至被認(rèn)為是目前診斷與治療外科急腹癥的首選方法［7］。它具有較剖腹探查術(shù)明顯的優(yōu)勢(shì)，首先，探查范圍廣，腹腔鏡行全腹腔探查，可清晰發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)病變的部位、性質(zhì)，明確診斷。其次，創(chuàng)傷小，行單孔探查，根據(jù)具體病變，行單孔或多孔腹腔鏡手術(shù)，或選擇準(zhǔn)確的切口行剖腹手術(shù)，可大大降低對(duì)患者造成的不必要的損傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。最后，通過(guò)盡可能小的微創(chuàng)治療手段，清除病灶，解除病痛，患者創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，尤其單孔腹腔鏡技術(shù)，術(shù)后腹壁無(wú)明顯可見(jiàn)的瘢痕，具有更佳的美容效果，更加符合整體微創(chuàng)的心理與生理要求，極大的滿足了患者微創(chuàng)治療的需求。

3.2 注意事項(xiàng)急腹癥行單孔腹腔鏡探查術(shù)，不同于已確定的常規(guī)手術(shù)，其病變部位及性質(zhì)并不能確定，需行全腹腔探查。

3.2.1 術(shù)前充分溝通，建立良好的心理預(yù)期 術(shù)前與患者及其家屬進(jìn)行良好的溝通，增進(jìn)信任，使患者放松心理，配合治療。術(shù)者與助手及醫(yī)護(hù)的溝通也很重要，大家形成共識(shí)，完成手術(shù)及圍手術(shù)期處理。不能片面追求全程單孔完成手術(shù)。單孔腔鏡手術(shù)只是將原有的手術(shù)通過(guò)腔鏡的微創(chuàng)形式完成，術(shù)中分離困難、解剖不清、遇有較難控制的出血時(shí)，應(yīng)果斷增加切口，改三孔、四孔法操作，甚至中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。中轉(zhuǎn)手術(shù)并不是手術(shù)的失敗，而是手術(shù)方式的轉(zhuǎn)變。

3.2.2 切口的選擇，氣腹的建立 單孔腹腔鏡探查，切口一般選在臍部，常用Veress 氣腹針穿刺建立CO2氣腹，根據(jù)術(shù)前的初步判斷，病變考慮在上腹部時(shí)可選擇臍下緣;認(rèn)為在下腹部時(shí)，可選擇臍上緣。一定先進(jìn)氣腹針，確保進(jìn)氣順利，建立氣腹后，再做切口。腹脹、腸梗阻、有既往手術(shù)史、懷疑腹腔內(nèi)粘連時(shí)，采用開(kāi)放法建立氣腹比較安全。進(jìn)鏡、操作完成，退鏡時(shí)，一定注意觀察切口下方有無(wú)積血、積液及臟器損傷。

3.2.3 探查順序 單孔腹腔鏡探查順序與剖腹探查原則相同，首先進(jìn)行全腹腔觀察，根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)，如腹腔積液、積膿、積血或消化液外溢、纖維素附著等情況，多可發(fā)現(xiàn)病變。臨床常見(jiàn)急腹癥仍以急性炎性病變多見(jiàn)，腹腔鏡檢查多不難診斷。對(duì)于術(shù)前診斷基本明確的急腹癥患者，不能簡(jiǎn)單認(rèn)為是局部手術(shù)，而忽略全腹腔探查，一定要遵循先全面后局部的順序，以免漏診。如探查中未發(fā)現(xiàn)明確的病變，應(yīng)慎重對(duì)待“陰性”探查病例，注意如早期腸系膜包裹等類似情況，一般急腹癥的腹腔鏡探查漏診機(jī)會(huì)低于腹部外傷的探查，因后者多為多處損傷。必要時(shí)剖腹探查術(shù)仍是避免漏診的基本保證。

3.2.4 探查困難的部位 采用單孔腹腔鏡探查困難的部位有:肝臟與脾臟膈面深部，膈肌深部，胰腺，胃后壁，十二指腸的二、三、四段，結(jié)腸腹膜外部分，腸梗阻梗阻近端腸管等。對(duì)于實(shí)質(zhì)臟器，腹腔鏡超聲波診斷設(shè)備可彌補(bǔ)腹腔鏡無(wú)法直視深部結(jié)構(gòu)的缺陷。對(duì)于空腔臟器，胃鏡、腸鏡可輔助尋找腔內(nèi)病灶。

3.3 單孔腹腔鏡技術(shù)在急腹癥診治中的適應(yīng)證與禁忌證

3.3.1 適應(yīng)證 包括診斷性適應(yīng)證與治療性適應(yīng)證，經(jīng)相關(guān)檢查尚不能確診，或已初步診斷但出現(xiàn)癥狀體征不相符需進(jìn)一步明確診斷，及難以確定手術(shù)指征者，且無(wú)明顯的手術(shù)禁忌證。診斷性適應(yīng)證:(1)腹部惡性腫瘤的臨床分期;(2)血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定的不明原因腹部損傷;(3)原因不明的急性腹痛;(4)肝臟疾病的直視下活檢與鑒別診斷;(5)原因不明腹水的鑒別診斷。

3.3.2 禁忌證 (1)嚴(yán)重心肺功能障礙;(2)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，休克狀態(tài);(3)難以糾正的凝血功能障礙;(4)嚴(yán)重肝功能障礙、肝昏迷前期或大量腹水;(5)腹壁內(nèi)、腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染;(6)膈肌破裂。相對(duì)禁忌證:腹部多次手術(shù)史，估計(jì)腹腔內(nèi)粘連;較大的裂孔疝;機(jī)械性或麻痹性腸梗阻。關(guān)于休克狀態(tài)，Steinman 等［8］、Greif 等［9］的研究表明，CO2氣腹作用于失血性休克、內(nèi)毒素休克的動(dòng)物模型，引起的血流動(dòng)力學(xué)改變及內(nèi)環(huán)境紊亂，機(jī)體是可以耐受的，但臨床上能否使用尚需進(jìn)一步探討。

3.4 不足(1)單孔腹腔鏡探查術(shù)是在麻醉下進(jìn)行的創(chuàng)傷性診治，可能會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的麻醉并發(fā)癥。(2)由于腹腔鏡技術(shù)的局限，腹腔鏡探查時(shí)，對(duì)腹腔內(nèi)深部的病變?cè)\斷率偏低。與B 超、CT、MRI、內(nèi)鏡超聲有機(jī)結(jié)合可大大提高診斷的準(zhǔn)確性與特異性。

急腹癥能通過(guò)單孔腹腔鏡探查及早發(fā)現(xiàn)病因，且明確診斷，同時(shí)通過(guò)腹腔鏡手術(shù)達(dá)到治療的目的，其治療成功率高，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，康復(fù)快。單孔腹腔鏡探查，既發(fā)揮了各種操作的優(yōu)勢(shì)，又避免了不必要的醫(yī)源性副損傷，其腹壁無(wú)明顯瘢痕，具有更佳的美容效果，可實(shí)現(xiàn)整體微創(chuàng)、精準(zhǔn)外科的目的，值得臨床推廣應(yīng)用。

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［5］ 張光永，胡三元，李峰.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(1):18-20.

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［7］ 馮秀巖.普外科急腹癥診治中應(yīng)用腹腔鏡探查術(shù)的臨床觀察［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8(1):44-45.

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