李 雷，曹葆強

(1.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥，230012;2.武警安徽總隊醫(yī)院)

膽囊癌(gallbladder cancer，GBC)是膽道系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，該病在臨床早期無特征性表現(xiàn)，癥狀也易被膽石癥、膽囊炎的臨床表現(xiàn)所掩蓋。多數(shù)患者往往在行膽囊切除術中或術后病理學檢查時才確診為GBC。目前膽囊切除術(開腹/腹腔鏡)仍是治療膽石癥等膽囊良性疾病最常見的治療手段。隨著接受膽囊切除術患者數(shù)量的逐步增多及腹腔鏡技術的普及，發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌(incidental gallbladder cancer，IGBC)的病例也呈上升趨勢。Tantia 等［1］對3 205 例膽囊疾病患者行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)，IGBC 的發(fā)生率為0.59%。GBC 患者多數(shù)與膽結石有關。超聲檢查在診斷伴有膽結石的GBC 時，GBC 更難被B超發(fā)現(xiàn)。這就需要結合臨床相關高危因素，包括:(1)中老年，女性，＞50 歲，且病程長，膽囊結石病史在5年以上。(2)膽囊結石直徑＞2.0 cm 或伴膽囊萎縮。(3)膽囊結石伴囊壁增厚且硬。(4)單個無蒂或增大明顯的膽囊息肉，基底部較寬且質(zhì)地硬等。(5)膽囊周圍淋巴結腫大，伴有CA199、CEA 等腫瘤指標升高。

1 臨床診斷

臨床的體格檢查是十分必要和有價值的，應給予重視?；颊叩呐R床體格檢查應包括一般情況、有無黃疸、左側鎖骨上淋巴結、肝臟觸診情況、腹部情況、手術切口有無種植等情況，并常規(guī)檢測肝功能。在對疾病診斷的過程中，模糊的腹部癥狀往往會影響醫(yī)生對GBC 的診斷，而GBC 患者往往會出現(xiàn)一些非特異性癥狀，如厭食和體重減輕，以及黃疸等癥狀。因此，影像學的檢查對認識和鑒別疾病具有至關重要的作用。常用的影像學檢查有超聲、計算機斷層掃描(computed tomography，CT)、MRI 等技術。

1.1 超聲 在膽囊疾病的診斷及鑒別診斷中，超聲是首選的影像學技術，可以揭示膽囊息肉樣病變可能侵犯的周圍組織結構。鈣化的膽囊結石、瓷化膽囊、膽囊壁厚(大于3 mm)和增強的血管分布聲像圖特征都可以通過超聲呈現(xiàn)出來，進而判斷是否為潛在的惡性腫瘤。應用高分辨率超聲鑒別良性子宮腺肌癥和GBC 是有臨床意義的［2］。雖然膽囊占位性病變在超聲圖像上有一定的特點，但對于不同的病理類型及形態(tài)上十分接近的病變，特別是早期GBC，完全依賴常規(guī)超聲檢查鑒別存在一定困難，因此隱匿性GBC 患者接受LC 必然會導致中轉開腹［3］，甚至需行二次根治手術，增加了患者的痛苦與經(jīng)濟負擔。因此我們認為常規(guī)超聲用于LC 的術前評估存在不足，而超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)是近年來應用于臨床的新型診斷技術，可實時觀察病灶血流灌注及顯示病灶周圍的微血管，已成為快捷、無創(chuàng)、準確的影像學檢查手段。徐琳等［4］對417 例膽囊疾病患者LC術前給予CEUS 檢查，通過與術后病理結果相比，CEUS 對GBC 診斷準確率為93.9%(31/33)。

1.2 內(nèi)鏡超聲引導下細針穿刺(endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration，EUS-FNA) EUS-FNA 是目前對疑似GBC 較為準確的檢查方式，通過超聲能使膽囊呈現(xiàn)精確的高分辨成像，并能通過細針在超聲引導下穿刺取樣進行診斷［5］。EUS-FNA 活檢是一種可行、安全可靠的獲取膽囊病變樣品的方法。淋巴結活檢能與膽囊EUS-FNA 形成互補，同時有助于進行淋巴結分期及組織學診斷。83 例中50 例疑似GBC 患者行區(qū)域淋巴結或膽囊EUS-FNA 術，其診斷敏感性為94.8%，明顯高于內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)的47. 4%;同時EUSFNA 未引起任何并發(fā)癥，而ERCP 并發(fā)癥發(fā)生率則為6.7%，如急性胰腺炎［6］。

1.3 CT CT 對于肝膽胰等腹部占位性病變有很大應用價值，能夠識別累及淋巴結、肝臟或遠處轉移的任何病變。CT掃描經(jīng)常用于術前，以確定可進行膽囊切除范圍的精度(高達93%)［7］。朱?。?］回顧分析對GBC 患者的影像學檢查，其中15 例行增強CT 檢查，診斷符合率86.7%(13/15)，其中6例示膽囊壁彌漫性增厚、內(nèi)壁僵硬不光整，增強掃描膽囊壁和突出的軟組織影強化明顯;4 例顯示膽囊壁局限性不規(guī)則增厚;3 例顯示膽囊窩軟組織腫塊，腫塊與周圍組織分界不清，周圍淋巴結增大影伴膽管擴張。

1.4 磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP) MRCP 是近年發(fā)展起來并日趨成熟的檢查方法，它對膽道疾病的診斷價值已經(jīng)得到肯定，是肝膽胰管系統(tǒng)疾病重要的無創(chuàng)性診斷方法，診斷價值優(yōu)于CT 及B超。MRCP 對膽管結石、膽管異常、膽總管擴張、膽管狹窄均有較好的診斷價值。MRCP 和三維磁共振成像可準確地檢測癌變所侵犯的血管，其敏感性和特異性可達100% 和87%［9］。

1.5 氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描(fluorodeoxyglucose positron emission tomography/CT，F(xiàn)DG-PET/CT) PET-CT 能夠捕獲攝取氟脫氧葡萄糖的腫瘤細胞。PET-CT 實現(xiàn)了功能顯像和解剖結構的有機結合，對惡性腫瘤的診斷、分期、療效評價等方面具有重要臨床應用價值。汪嬌等［10］對38 例疑似GBC 患者行PET-CT 檢查，診斷正確率為92.1%，遠優(yōu)于其它影像學檢查。PET-CT 對膽道癌可更準確成像，特別在患者潛在可切除腫瘤基礎上的傳統(tǒng)成像，同時還能發(fā)現(xiàn)隱匿性轉移疾病，還可幫助驗證切除術后癌癥復發(fā)情況［11］。PET-CT 在術前對于鑒別是否為良性疾病十分有幫助，并能在術后檢測殘留情況［12］。

1.6 腫瘤標志物 在實驗室檢查方面，尚未發(fā)現(xiàn)對GBC 具有特異性的腫瘤標志物?，F(xiàn)有文獻［13］表明血清腫瘤標志物CEA 和CA199對于IGBC 術后殘余病灶的診斷缺乏指導意義。檢測膽囊中的腫瘤標志物比血液更敏感，聯(lián)合檢測能顯著提高術前診斷率。Rana 等［14］研究表明，CA242對膽道惡性腫瘤的敏感性優(yōu)于CA199、CEA，其敏感性可達84%，是目前已知的最為敏感的腫瘤標志物。這些腫瘤標志物對評估腫瘤的惡性程度及治療效果僅起參考作用。

2 手術治療

LC 是治療膽石癥等膽囊良性疾病最常見的術式。IGBC在腹腔鏡下多具有隱匿性，并且常在膽囊切除、膽囊取出腹腔后或病理檢查后才被懷疑或發(fā)現(xiàn);在實際操作中，應重視術中膽囊及周圍組織存在的可疑病變，并在術后常規(guī)切開膽囊進行檢查，這有助于醫(yī)生增加發(fā)現(xiàn)GBC 的概率。在腹腔鏡探查時即能認為是GBC 者，往往已是晚期。這時就應根據(jù)術者腹腔鏡的技術水平來決定是否繼續(xù)行腹腔鏡手術，或中轉開腹手術，但總的原則仍是按GBC 根治原則處理。腹腔鏡下處理的IGBC 特別是有膽囊破潰、膽漏或腫瘤已突破漿膜者，其切口應按無瘤原則處理，可用5-FU、蒸餾水沖洗和浸泡腹腔及切口。

對于術后病理報告確診的GBC 病例，能否二次實施手術及采取何種術式主要依疾病的嚴重程度而定。而GBC 的病程也是決定GBC 患者預后最根本的因素。只有根據(jù)GBC分期，選擇合適的手術方式才能達到最佳的預期療效。

目前，GBC 分期在國際上主要應用Nevin 分期及國際抗癌聯(lián)盟(UICC)TNM 分期。Nevin 分期是按病變侵犯深度和范圍進行分期:Ⅰ期，癌組織僅位于黏膜內(nèi)，即原位癌;Ⅱ期，癌組織侵及膽囊壁黏膜層和肌層;Ⅲ期，癌組織侵及膽囊壁全層，即黏膜層、肌層和漿膜層;Ⅳ期，癌組織侵及膽囊壁全層并伴有淋巴結轉移;Ⅴ期，癌組織侵及肝臟、膽囊鄰近臟器，或有遠處轉移。國際抗癌聯(lián)盟(UICC)TNM 分期:0 期，TisN0M0;Ⅰ期，T1a，T1b，N0M0;Ⅱ期，T2N0M0;Ⅲ期，T3N0M0(ⅢA期)，T1-3N1M0(ⅢB期);Ⅳ期，T4N0-1M0(ⅣA期)、T1-4N2M0(ⅣB期)。由于TNM 分期與腫瘤的預后及手術根治性切除有更強的相關性，所以目前TNM 分期占據(jù)主導地位［15-16］。

外科手術是治療GBC 最為有效的方法，也是唯一可能根治GBC 的方法。外科醫(yī)生通過GBC TNM 分期來確定疾病程度和采取何種手術方案，而T 分期是決定腫瘤是否可手術切除及切除范圍的最重要因素，尤其IGBC 的患者，對于指導外科醫(yī)生決定是否二次手術及最終選擇何種手術方案尤為重要。

若GBC 患者一旦確診，則需要行根治性切除術［17］，GBC根治術切除范圍包括整個膽囊、膽囊床2 cm 或更大范圍肝組織及肝門部、肝胃韌帶、十二指腸后、胰周、腹腔干周圍淋巴結。采取手術治療來提高患者長期存活率是十分必要的。對于Tis 及T1分期患者，單純LC［18-20］即可。對Tis 及T1分期早期GBC 患者而言，膽囊管切緣是和預后相關的最重要因素，只要切緣陰性，5年存活率可達到100%［21］。若IGBC膽管切緣病理回報為陽性應考慮行膽總管切除及膽腸吻合術。如果首次手術是LC，再次手術時則應將所有穿刺部位行足夠范圍切除而避免穿刺部位種植［22］。目前，針對T1b期的IGBC 患者的治療仍存在爭議。Cavallaro 等［23］認為T1b以上分期應切除膽囊床周圍至少2～3 cm 的肝實質(zhì)和清掃淋巴結。有研究［24］表明根治性切除較單純膽囊切除，患者的5年生存率由40%提高至72%。

對于T2以上分期患者應行根治性切除術(又稱擴大的膽囊切除術)［19］。對于確診pT1期以外的IGBC 應該盡早開腹行GBC 根治術，并采取必要措施防止腫瘤種植和轉移［20］。對于pT2分期的患者，因膽囊床一側的膽囊壁沒有漿膜層覆蓋，腫瘤侵犯肌層后易侵及肝臟組織，所以必須給予ⅣB、V段肝切除。該術式較單純膽囊切除術5年生存率可由20%提升至70%［25］。

T3分期病變對外科醫(yī)生來說是一個難題，是選擇手術還是給予姑息性化療，對醫(yī)生和患者都是一個艱難的選擇。若手術，則需要對病變周圍臟器整塊切除，膽管切除，廣泛的淋巴結清掃和手術重建。T4分期是不可進行根治性切除的，患者應接受姑息性治療。對于IGBC 不同分期患者的預后，與腫瘤浸潤深度、淋巴結狀態(tài)、血管或神經(jīng)浸潤、腫瘤分化程度、手術切除程度、膽汁溢出、手術類型及患者的一般情況等因素密切相關。術后隨訪，對于了解治療效果及患者治療后生存狀況是十分必要的。

如今腔鏡技術應用較為普及，IGBC 的病例隨著LC 的增加而增加。GBC 也成為消化外科及肝膽外科常見的惡性腫瘤。因此，對于膽石癥及膽囊息肉等病變行膽囊切除術時術者應警惕IGBC 存在的可能，尤其是在GBC 高發(fā)地區(qū)及存在不典型病例時。對于疑似GBC 病例，盡量避免發(fā)生腫瘤種植轉移，在行LC 時應注意［26］:(1)盡量避免膽囊壁破損膽汁外溢，原則上在取出膽囊標本時應使用標本袋，以免套管穿刺部位種植;(2)術前高度懷疑GBC 的，建議首選開放膽囊切除;(3)進展期IGBC 腹腔鏡套管穿刺部位種植轉移發(fā)生率為5%～20%，若病理證實為T2期及以上的IGBC，在補行根治性手術的同時，須切除套管穿刺部位腹壁組織;(4)病理證實為T2期及以上的IGBC，應轉至有條件的外科中心進行根治手術。

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