李丙華，孫秀萍，周大勇，姜山，曹玉

(1 青島市第八人民醫(yī)院藥劑科，山東 青島 266100； 2 青島大學(xué)校醫(yī)院； 3 青島大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科)

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臨床藥師在腫瘤科開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐

李丙華1，孫秀萍2，周大勇1，姜山1，曹玉3

(1 青島市第八人民醫(yī)院藥劑科，山東 青島 266100； 2 青島大學(xué)校醫(yī)院； 3 青島大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科)

目的 總結(jié)臨床藥師在腫瘤科開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容與體會(huì)。方法 回顧典型案例，分析臨床藥師在腫瘤科開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容。結(jié)果 臨床藥師針對(duì)腫瘤科臨床各環(huán)節(jié)發(fā)揮自身藥學(xué)專(zhuān)長(zhǎng)，在腫瘤科開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)取得初步成效。結(jié)論 臨床藥師應(yīng)在臨床工作中不斷總結(jié)和探索，為病人的用藥安全提供有力保障。

醫(yī)院藥學(xué)；臨床藥師；藥學(xué)服務(wù)；腫瘤學(xué)

開(kāi)展臨床藥學(xué)工作、臨床藥師參與查房和會(huì)診、參與危重病人的救治和病例討論、參與臨床藥物治療方案設(shè)計(jì)、指導(dǎo)合理用藥、提供用藥咨詢(xún)等藥學(xué)服務(wù)模式，是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的主要方向[1]。由于化療藥物缺乏細(xì)胞毒的特異性，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)對(duì)人體正常細(xì)胞產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致化療相關(guān)毒性反應(yīng)，并且化療方案常常需多藥聯(lián)合、放化療聯(lián)合，使得化療藥物的不良反應(yīng)相對(duì)更多。協(xié)助腫瘤科醫(yī)師制定個(gè)體化用藥方案，降低治療中的不良反應(yīng)，提高病人的生活質(zhì)量和生存期是臨床藥師的責(zé)任[2]。本文以實(shí)例探討臨床藥師在腫瘤科開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐和體會(huì)。

1 參與臨床查房與藥物治療過(guò)程

臨床藥師通過(guò)參與查房及臨床藥物治療過(guò)程，充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，對(duì)藥物治療方案提出合理化建議，及時(shí)糾正臨床不合理用藥，減少不良反應(yīng)發(fā)生，提高臨床治愈率。

例1，男，78歲，因喉癌術(shù)后收入腫瘤科。病人因氣管瘺反復(fù)感染，中性粒細(xì)胞0.92，體溫最高達(dá)39 ℃。經(jīng)驗(yàn)性給予哌拉西林-他唑巴坦 4.5 g，每日兩次靜脈滴注。細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，藥物敏感試驗(yàn)對(duì)青霉素、苯唑西林耐藥，對(duì)左氧氟沙星、糖肽類(lèi)、夫西地酸敏感。主管醫(yī)師給予左氧氟沙星0.3 g每日兩次靜脈滴注，連用7 d，效果欠佳。藥師分析：該細(xì)菌對(duì)苯唑西林耐藥，可以初步判斷為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，建議選用較敏感的糖肽類(lèi)抗菌藥物。醫(yī)師及時(shí)換用替考拉寧，治療10 d，病人感染得到控制。

例2，女，63歲，卵巢癌Ⅳ期術(shù)后，此次入院為行常規(guī)化療?；煼桨福鹤仙即?10 mg 第1天+卡鉑500 mg 第1天。紫杉醇最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是過(guò)敏反應(yīng)，為降低過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率，藥師建議：①在紫杉醇治療前12 h口服地塞米松10 mg，治療前6 h再口服地塞米松10 mg，治療前30～60 min給予苯海拉明20 mg肌注，西咪替丁300 mg或雷尼替丁50 mg靜脈注射；②紫杉醇無(wú)皮試濃度，可以將紫杉醇30 mg溶于100 mL生理鹽水中緩慢靜脈滴注，嚴(yán)密觀察病人反應(yīng)情況；如果病人未出現(xiàn)不良反應(yīng)，則再將剩余的藥物溶于500 mL生理鹽水中靜脈滴注。醫(yī)師采納藥師的意見(jiàn)，有效預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。

2 為護(hù)理人員提供藥學(xué)服務(wù)

某些藥物給藥有特殊要求，如餐前口服用藥、餐后口服用藥、輸液滴注速度等，臨床藥師及時(shí)為臨床科室提供相關(guān)的咨詢(xún)和建議。如左氧氟沙星注射液每100 mL滴注時(shí)間不得少于60 min，滴速過(guò)快易引起靜脈刺激癥狀或中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)；又如頭孢菌素類(lèi)藥物要求根據(jù)藥動(dòng)學(xué)-藥效學(xué)(PK-PD)的特點(diǎn)用藥，一日至少兩次，分別為上午8:00和下午16:00，護(hù)士為避免給病人進(jìn)行二次靜脈穿刺，早晨8:00第一次靜脈滴注頭孢菌素結(jié)束后，繼續(xù)滴注其他藥物，其他藥物滴注完畢立即給病人再次滴注頭孢菌素，這樣用藥會(huì)使頭孢菌素血藥濃度不穩(wěn)定，起不到應(yīng)有的效果。藥師發(fā)現(xiàn)此問(wèn)題后及時(shí)告知護(hù)士必須按醫(yī)囑在正確的時(shí)間滴注。

3 參與疑難危重病人的病例討論和會(huì)診

臨床藥師應(yīng)參與疑難危重病人的病例討論和會(huì)診，在此過(guò)程中充分發(fā)揮自身藥學(xué)專(zhuān)長(zhǎng)，結(jié)合臨床醫(yī)師的臨床知識(shí)，為疑難、危重、典型病人用藥提供全面優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

例3，女，66歲，因膽囊癌腹痛伴腰背部痛4個(gè)月，加重半天入院。因表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛，首先給予氨酚羥考酮止痛，效果不佳，癌痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表評(píng)分6～7分；后改為鹽酸羥考酮緩釋片口服止痛，開(kāi)始劑量每次為20 mg 每12 h口服1次，病人疼痛逐漸加重，經(jīng)劑量滴定改口服鹽酸羥考酮緩釋片160 mg每12 h口服1次。近1周出現(xiàn)嘔吐，有時(shí)將藥物吐出，疼痛控制不佳，請(qǐng)麻醉科、普外科及介入科主任、臨床藥師會(huì)診。臨床藥師認(rèn)為病人頻繁嘔吐，導(dǎo)致藥物吸收差，同時(shí)造成麻醉藥品流失，可考慮更換用藥途徑，改用芬太尼貼外用，將奧施康定160 mg的劑量換算成芬太尼貼5貼外用。經(jīng)過(guò)討論，最終采納臨床藥師的建議應(yīng)用芬太尼貼劑治療，病人的疼痛得到有效控制，胃腸道反應(yīng)減輕。

4 對(duì)用藥過(guò)程的用藥監(jiān)護(hù)及用藥教育

作為一名腫瘤科臨床藥師，應(yīng)給予承受化療、癌痛痛苦的特殊病人更多的關(guān)心和幫助，為腫瘤病人提供用藥教育。臨床藥師要求具備一定的醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識(shí)，化療前主動(dòng)熱情與病人交談，耐心向病人介紹治療方案的特點(diǎn)，列舉治療效果好的病例，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心[3]。大部分化療藥物會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、骨髓抑制等不良反應(yīng)，臨床藥師在化療前后及化療過(guò)程中對(duì)病人進(jìn)行以下宣教。首先，為避免惡心、嘔吐的發(fā)生，病人應(yīng)少量多餐，避免飽食感，飯后不能平臥，可以散步。宜食用清淡、富有營(yíng)養(yǎng)、易于消化、低脂飲食，如果持續(xù)性惡心嘔吐應(yīng)停藥。其次，化療易導(dǎo)致骨髓抑制，使血細(xì)胞減少，引起特定的不良反應(yīng)，如感染、出血、貧血等。建議病人采取以下措施來(lái)預(yù)防。①感染：勤洗手，特別是飯前以及上洗手間前后；避免去人多的地方；每次大便后，完全清潔直腸區(qū)等。②出血：化療藥物會(huì)影響骨髓生成血小板的能力，血小板減少容易導(dǎo)致出血。建議病人如果發(fā)現(xiàn)皮膚上有瘀血的小紅點(diǎn)、尿液泛淡紅、大便發(fā)黑有血、牙齦和鼻出血、劇烈頭痛、頭昏眼花、虛弱加劇或關(guān)節(jié)肌肉疼痛等情況，應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)務(wù)人員；使用特別柔軟的牙刷清潔牙齒；使用柔軟的棉紙輕輕清潔鼻孔；使用剪刀、針、刀子或其他工具時(shí)要小心，不要?jiǎng)潅约?。③貧血：紅細(xì)胞減少會(huì)導(dǎo)致貧血的發(fā)生，建議病人多吃含鐵量高、高蛋白食物，高蛋白飲食可促進(jìn)鐵的吸收，含有合成血紅蛋白的必需物質(zhì)，如肉類(lèi)、魚(yú)類(lèi)、禽蛋等；常吃富含維生素C的新鮮水果和綠色蔬菜，維生素C有參與造血、促進(jìn)鐵吸收利用的功能；不宜喝濃茶。通過(guò)上述宣教施措，大部分病人不僅順利度過(guò)化療期，而且提高了病人對(duì)藥師的信任和依賴(lài)，降低了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。

5 出院指導(dǎo)及隨訪

為了獲得最好的療效，病人應(yīng)了解自己所用藥物的基本知識(shí)。臨床藥師應(yīng)該主動(dòng)為病人提供用藥指導(dǎo)，消除病人用藥時(shí)的緊張與擔(dān)心。腫瘤病人出院帶藥大多為長(zhǎng)效癌痛治療藥物，比如鹽酸羥考酮緩釋片和硫酸嗎啡緩釋片，藥師應(yīng)給予病人出院用藥指導(dǎo)。①服藥前詳細(xì)閱讀藥物說(shuō)明書(shū)。②必須整片吞服，不得掰開(kāi)、咀嚼或研磨服用。③堅(jiān)持規(guī)律服藥，不可擅自停藥或增減劑量，停藥或調(diào)整劑量需要咨詢(xún)醫(yī)生或藥師。④阿片類(lèi)藥物，如嗎啡的濫用可導(dǎo)致成癮，但在治療癌痛的病人中，極少有產(chǎn)生成癮性的報(bào)道，在使用過(guò)程中不必有太多擔(dān)憂，但是，病人有乙醇和藥物濫用時(shí)要特別注意。⑤初次服用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘和尿潴留等。長(zhǎng)期服藥便秘可能持續(xù)存在，請(qǐng)務(wù)必多飲水、多進(jìn)食新鮮蔬菜水果，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)如嚴(yán)重便秘、呼吸抑制、過(guò)度鎮(zhèn)靜等，請(qǐng)及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。同時(shí)，將上述用藥知識(shí)印成宣傳單，發(fā)放給病人，以提高病人用藥的安全性與有效性。隨后對(duì)病人用藥情況進(jìn)行隨訪，了解病人疼痛緩解情況及用藥依從性。

臨床藥師肩負(fù)著保證病人用藥安全的使命，為病人提供全程化的藥學(xué)服務(wù)是全體臨床藥師共同的責(zé)任。臨床藥師在臨床實(shí)踐中，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮自身藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能的專(zhuān)長(zhǎng)，掌握用藥相關(guān)的最新信息和理論，不斷提高自身臨床服務(wù)能力，與醫(yī)護(hù)患進(jìn)行良好的溝通，盡可能用所掌握的藥學(xué)知識(shí)為病人、醫(yī)師、護(hù)士提供良好的藥學(xué)服務(wù)。

[1] 劉鑾妹. 臨床藥師在消化科開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐與體會(huì)[J]. 中國(guó)藥房, 2012,23(10):953-955.

[2] 王愛(ài)軍,金永新,要林青,等. 抗腫瘤藥物治療中臨床藥師的干預(yù)技巧[J]. 中國(guó)藥事, 2013,27(1):97-99.

[3] 謝軍,李林. 腫瘤科臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)探討[J]. 中國(guó)藥業(yè), 2011,20(22):81-82.

(本文編輯 黃建鄉(xiāng))

PRACTICE OF PHARMACEUTICAL CARE OF CLINICAL PHARMACISTS IN DEPARTMENT OF ONCOLOGY

LIBinghua,SUNXiuping,ZHOUDayong,JIANGShan,CAOYu

(Department of Pharmacy, The Eighth People’s Hospital of Qing-dao, Qingdao 266100, China)

ObjectiveTo summarize the content and experience of clinical pharmacists in developing pharmaceutical services in department of oncology.MethodsThe contents of pharmaceutica1 services carried out by clinical pharmacists in department of oncology were analyzed through typical cases.ResultsClinica1 pharmacists played their pharmaceutical speciality in every clinical link in department of oncology and achieved initial results.ConclusionIn clinical practice, a pharmacist should constantly sum up and explore to ensure the powerful reliability of medication safety for patients.

hospital pharmacy; pharmacists; pharmaceutical services; medical oncology

2014-02-13;

2014-09-02

李丙華(1976-)，女，碩士，主管藥師。

曹玉(1974-)，男，碩士，副主任藥師。

R979.1;R969.3

A

1008-0341(2015)02-0232-03