陳仲濤，張英

(1 漢川市人民醫(yī)院病理科，湖北 漢川 432300； 2 漢川市實驗高中醫(yī)務(wù)室)

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子宮多發(fā)性非典型平滑肌瘤1例

陳仲濤1，張英2

(1 漢川市人民醫(yī)院病理科，湖北 漢川 432300； 2 漢川市實驗高中醫(yī)務(wù)室)

病人，女，43歲。因體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤4年，月經(jīng)紊亂伴經(jīng)期下腹痛1年，于2013年10月16日入院。病人于2009年體檢B超檢查示子宮肌瘤，曾行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，2010年后曾多次復(fù)查B超仍有子宮肌瘤。近一年來出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，周期25～60 d，經(jīng)期5～12 d，經(jīng)量增多，有血塊，且經(jīng)期下腹痛逐漸加重。曾口服孕三烯酮半年。彩超檢查：子宮體大小為11.0 cm×7.4 cm×6.5 cm，宮壁回聲分布不均，子宮壁可見3.0 cm×2.8 cm及1.5 cm×1.0 cm大小的低回聲團塊，邊界清晰，內(nèi)部回聲雜亂不均，內(nèi)膜厚0.5 cm。右側(cè)附件區(qū)可見6.5 cm×5.4 cm 大小的無回聲區(qū)，邊界清晰，內(nèi)見細(xì)小密集弱回聲，左附件區(qū)未見異?；芈?。CDFI示上述低回聲團塊周邊可見彩色血流信號。超聲檢查提示：①子宮增大，子宮多發(fā)肌瘤；②右側(cè)附件區(qū)囊性包塊，考慮為巧克力囊腫。宮頸刷片液基細(xì)胞學(xué)(TCT)檢查未見異常細(xì)胞(輕度炎癥)。婦科檢查：宮頸口見黃豆大小贅生物(病理檢查提示宮頸息肉)；子宮平位，鴨蛋大小，右側(cè)附件區(qū)可觸及鵝蛋大小包塊，活動欠佳，左側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。病人于2013年10月19日手術(shù)切除全子宮及右附件送病理檢查。肉眼觀察：子宮標(biāo)本10.0 cm×7.0 cm×6.0 cm大小，內(nèi)膜光滑，厚0.5 cm，切面肌層內(nèi)可見2枚直徑分別為3.0 cm及1.0 cm大小的包塊，包塊切面灰白色，編織狀，邊界清楚，宮頸光滑。右附件區(qū)有6.0 cm×5.0 cm×4.0 cm大小的囊性包塊，單囊，囊內(nèi)充滿咖啡色液體，囊壁厚0.3 cm，內(nèi)壁粗糙。鏡下見：肌層內(nèi)有2枚包塊，組織學(xué)結(jié)構(gòu)一致，瘤細(xì)胞呈束狀、編織狀排列，與相鄰肌層分界清楚，呈普通平滑肌瘤構(gòu)象，在其背景中見片狀增生的奇異細(xì)胞區(qū)，可見單核、雙核及多核的瘤巨細(xì)胞。部分瘤細(xì)胞核仁清楚，增生活躍區(qū)核分裂象為2～3/10HPF。未見壞死灶。宮頸呈慢性炎癥改變，右卵巢呈巧克力囊腫改變。 免疫組化結(jié)果示：a-SMA(+)，desmin(+)，P53(±)，CD10(-),Ki-67陽性率5%。病理診斷：子宮肌壁間多發(fā)性非典型平滑肌瘤。

討論 子宮非典型平滑肌瘤是子宮平滑肌瘤的一種亞型，因其組織學(xué)形態(tài)怪異又名奇異性平滑肌瘤、假肉瘤型平滑肌瘤、多形性平滑肌瘤等。其發(fā)病率占子宮平滑肌腫瘤的1%～2%。臨床好發(fā)于經(jīng)絕前期、妊娠及口服孕激素的人群。本例病人曾口服孕三烯酮半年。體內(nèi)孕激素水平作用可使部分平滑肌瘤發(fā)生為非典型性，但是為什么只有部分平滑肌瘤發(fā)生為非典型性，或者這部分平滑肌瘤本身就為非典型性，需要進(jìn)一步研究。

子宮非典型平滑肌瘤的診斷：①瘤細(xì)胞有局灶中到重度異型，核大而深染，形態(tài)怪異，染色質(zhì)粗糙，可見巨核、雙核及多核的瘤巨細(xì)胞，核分裂象≤10/10HPF，無腫瘤性凝固性壞死。②腫瘤邊界清楚，切面呈灰白或灰紅色，編織狀，質(zhì)地較韌，與周圍肌層界線清晰，無肌層浸潤及血管浸潤；肉眼觀與普通平滑肌瘤幾乎相同。③詢問病史：有無口服孕激素藥物等。本例病人發(fā)現(xiàn)包塊4年，而且4年前曾因子宮肌瘤而行手術(shù)剔除，查看原病理切片為典型的平滑肌瘤，本次兩枚包塊的直徑分別為3 cm及1 cm，鏡下組織學(xué)結(jié)構(gòu)一致。雖然散在增生的瘤細(xì)胞異型性明顯，核分裂象<3/10HPF，但肉眼及鏡下均無凝固性腫瘤細(xì)胞壞死，加之有口服孕激素史，故診斷子宮多發(fā)性非典型平滑肌瘤。子宮非典型平滑肌瘤，因其瘤細(xì)胞異型性明顯，加之又可見核分裂象，極易誤診為惡性。故需與下列疾病相鑒別。(1)惡性潛能未定的平滑肌腫瘤(簡稱SMTUMP)。SMTUMP包括下列情況：①有可疑的凝固性壞死，任何核分裂象，有或無細(xì)胞非典型性；②沒有地圖狀的腫瘤壞死，細(xì)胞缺乏非典型性但核分裂象>15/10HPF；③沒有地圖狀腫瘤組織壞死，核分裂象接近但<10/10HPF，具有彌漫性或多灶性細(xì)胞中到重度細(xì)胞異型；④上皮樣或黏液樣平滑肌瘤細(xì)胞具有非典型性，或增殖活性介于良、惡性之間；⑤懷疑但又不能確定出現(xiàn)了上皮樣或黏液樣分化的、令人擔(dān)憂的腫瘤。SMTUMP應(yīng)視為交界性、有一定惡性潛能的子宮平滑肌腫瘤，臨床一般根據(jù)病人年齡及腫瘤大小等指標(biāo)選擇性切除子宮，適當(dāng)化療并密切隨訪。(2)子宮平滑肌肉瘤。子宮平滑肌肉瘤具有以下特征：①腫瘤體積多大于10 cm，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，切面呈魚肉狀，質(zhì)地勻細(xì)，較軟，常伴出血壞死，呈浸潤性生長；②彌漫性瘤細(xì)胞，異型性明顯；③核分裂象多并見病理核分裂象；④有凝固性腫瘤細(xì)胞壞死。

子宮非典型性平滑肌瘤，除個別病例外，具有良性的生物學(xué)行為，臨床按普通平滑肌瘤手術(shù)治療原則處理，手術(shù)定期隨診，預(yù)后良好。本例病人曾赴省內(nèi)、外四家三級甲等醫(yī)院病理會診。其中三家診斷為非典型平滑肌瘤，一家做出描述性診斷提示：符合惡性潛能未定的平滑肌腫瘤。術(shù)后3周病人及家屬因精神壓力大，又要求進(jìn)行了對側(cè)附件切除及盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)，術(shù)后送檢標(biāo)本內(nèi)均未見腫瘤組織。

子宮非典型平滑肌瘤；診斷；病例報告

(本文編輯 厲建強)

2014-05-23;

2014-09-15

陳仲濤(1970-)，男，主治醫(yī)師。

10.13362/j.qlyx.201502047

R713.42

B

1008-0341(2015)02-0242-01