張瑋　王悅?cè)A　鄭亞民

[摘要] 目的 探討腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的方法及臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析30例膽囊結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床資料。 結(jié)果 30例患者均痊愈出院，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，住院時(shí)間為（7.91±1.32）d，手術(shù)時(shí)間（85.00±15.92）min，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。30例隨訪3個(gè)月～1年，未見(jiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)、膽瘺及膽管狹窄。 結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡保膽取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括創(chuàng)傷小、安全性高、痛苦少、恢復(fù)快等，并可保留功能良好的膽囊，在掌握保膽手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證的情況下，進(jìn)行保膽手術(shù)量化評(píng)分，嚴(yán)格遵循保膽手術(shù)流程，可使患者真正受益。

[關(guān)鍵詞] 膽囊結(jié)石；腹腔鏡；纖維膽道鏡；保膽取石術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）08-0031-03

[Abstract] Objective To investigate the method of combined laparoscopic combined with choledochoscopy cholelithotomy in treatment of gallstone and clinical application value. Methods A retrospective analysis of 30 cases of gallstone patients was conducted with clinical data of laparoscopic combined with choledochoscopy cholelithotomy in treatment of gallstone. Results 30 cases were cured and discharged with no serious complications where their hospital stay was （7.91±1.32）d and operation time was（85.00±15.92） min without any case being converted to laparotomy.30 cases were followed up for 3 months to 1 year， no recurrence of gall stone， biliary fistula and stricture of bile duct. Conclusion Laparoscopic combined joint fiber choledochoscope has the characteristics of small trauma， high safety， less pain and quick recovery，and can also retain the good function of gallbladder. In mastery of indications and contraindications， protecting gallbladder surgery quantitative grading， and strictly following the gallbladder surgery process can make the patients really benefit.

[Key words] Gallstone； Laparoscopy； Choledochoscopy； Cholelithotomy

膽囊結(jié)石是外科常見(jiàn)病，可引起一系列并發(fā)癥，常見(jiàn)的有膽絞痛、急性膽囊炎、繼發(fā)性膽總管結(jié)石、急性胰腺炎甚至膽囊癌等。膽囊結(jié)石的治療方法主要是腹腔鏡膽囊切除術(shù)或開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。近年來(lái)，越來(lái)越多的醫(yī)院應(yīng)用保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石，使患者保留功能良好的膽囊。關(guān)于切除膽囊與保留膽囊的選擇在普外科學(xué)界爭(zhēng)論頗多。我院行腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石，手術(shù)效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2014年12月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科膽囊結(jié)石患者30例，行腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡保膽取石術(shù)治療，排除有心肺功能障礙、凝血功能障礙、活動(dòng)性肺結(jié)核患者；膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石、并發(fā)胰腺炎或者膽囊炎急性期；既往有上腹部手術(shù)史；哺乳期或者懷孕期女性。其中男13例，女17例；年齡（36.23±7.21）歲。

術(shù)前采用保膽手術(shù)量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]（表1）進(jìn)行篩選患者，其中六項(xiàng)評(píng)分之總和為6分（膽囊結(jié)石或膽囊息肉僅有一項(xiàng)時(shí)為5分）者為絕對(duì)適應(yīng)證，7～12分者為相對(duì)適應(yīng)證，13～18分者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇（切膽與保膽的平衡點(diǎn)），19～24分者為相對(duì)禁忌證，25分以上者則為絕對(duì)禁忌證。30例患者中評(píng)分6分者12例，7～12分者18例，平均（7.57±1.54）分。其中膽囊排空指數(shù)需行膽囊收縮功能試驗(yàn)測(cè)定，其方法采用國(guó)際通用的Dodds法[2]：測(cè)定前一天晚餐后禁食，晨起空腹行腹部B超，測(cè)定膽囊的長(zhǎng)徑、橫徑及寬徑，脂餐后（口服兩個(gè)油煎雞蛋）60 min由同一醫(yī)師以同樣體位再次測(cè)定膽囊的三個(gè)徑線(xiàn)數(shù)值，運(yùn)用公式計(jì)算膽囊排空指數(shù)。公式：膽囊排空指數(shù)（EF）=（V0-Vt）/V0×100%，其中V=π/6（長(zhǎng)徑×橫徑×寬徑），V0為脂餐前膽囊體積，Vt為脂餐后膽囊體積。

1.2 手術(shù)方法

①麻醉方式選擇氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，取臍上切口，長(zhǎng)約1 cm，氣腹針穿刺建立氣腹。壓力維持在12 mmHg。置入10 mmTrocar。②進(jìn)鏡后探查膽囊的情況，觀察膽囊壁外觀，有無(wú)充血、水腫或粘連。③分別于劍突下、右側(cè)腹和右中上腹穿刺三處，置入操作鉗，協(xié)助探查，觀察腹腔內(nèi)臟器有無(wú)病變。④由膽囊底部切開(kāi)膽囊，吸凈殘余膽汁，置入纖維膽道鏡，為清晰視野，膽囊腔內(nèi)利用生理鹽水沖洗。鏡下用套石籃取出結(jié)石。再次進(jìn)鏡探查膽囊，沖洗膽囊腔，確認(rèn)膽囊無(wú)殘留結(jié)石、膽囊管口開(kāi)合良好。⑤膽囊壁切口用4.0可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合，觀察腹腔內(nèi)有無(wú)出血及膽瘺，排凈腹腔內(nèi)CO2，右側(cè)腹壁留置引流管，縫合腹壁切口。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

30例患者均在腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡取石成功，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)時(shí)間 （85.00±15.92）min。術(shù)后給予抗生素靜脈滴入3 d預(yù)防感染治療。予患者手術(shù)后3 d拔除引流管。術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)膽瘺、膽道出血、膈下膿腫、膽道狹窄及膽道感染等并發(fā)癥。住院時(shí)間為（7.91±1.32） d。

2.2 隨訪

30例患者術(shù)后進(jìn)行3個(gè)月～1年的門(mén)診隨訪，給予患者口服熊去氧膽酸、大黃利膽膠囊等藥物治療，指導(dǎo)患者改變生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，復(fù)查膽囊收縮功能試驗(yàn)，測(cè)定膽囊排空指數(shù)，EF≥1/2者28例，1/2>EF≥1/3者2例，未見(jiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)、膽瘺及膽管狹窄。

3 討論

在我國(guó)膽囊結(jié)石十分常見(jiàn)，發(fā)病率甚至超過(guò)10%。治療膽囊結(jié)石的主要方法是膽囊切除術(shù)，并且膽囊切除術(shù)也是膽囊息肉、膽囊炎的常規(guī)治療方法[3]。當(dāng)今社會(huì)微創(chuàng)外科得到了空前的發(fā)展，在膽囊結(jié)石的治療方法中微創(chuàng)腔鏡技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用。腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為膽囊結(jié)石患者治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和物質(zhì)生活水平的提高，人們對(duì)生活質(zhì)量的要求逐漸提高，不切除膽囊既能治好膽囊結(jié)石又是患者的美好愿望和對(duì)醫(yī)生強(qiáng)烈的期待。微創(chuàng)保膽取石手術(shù)在這樣的背景下出現(xiàn)。

目前國(guó)內(nèi)采用多種微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽手術(shù)的術(shù)式，其中包括小切口內(nèi)鏡保膽取石法、腹腔鏡輔助的小切口內(nèi)鏡保膽取石法和完全腹腔鏡內(nèi)鏡保膽取石法。從中選擇出適用于患者本身的術(shù)式，則需綜合考慮患者病情、手術(shù)醫(yī)生和專(zhuān)業(yè)手術(shù)設(shè)備的條件而定。①小切口法保膽取石術(shù)操作簡(jiǎn)便、省時(shí)、醫(yī)療費(fèi)用低、患者負(fù)擔(dān)輕，但手術(shù)適應(yīng)范圍窄，腹壁傷口大，而對(duì)腹腔的觀察視野小，無(wú)法全面了解腹腔內(nèi)情況。②腹腔鏡輔助的小切口內(nèi)鏡保膽取石術(shù)可在腹腔鏡輔助下對(duì)膽囊外觀及腹腔內(nèi)情況進(jìn)行觀察，并將膽囊提出腹壁外操作，但仍需在腹壁做較大的切口，不能滿(mǎn)足患者對(duì)于美容的要求。③腹腔鏡下聯(lián)合纖維膽道鏡保膽取石術(shù)手術(shù)全部過(guò)程均在腔鏡下進(jìn)行，視野清晰，對(duì)于較為特殊位置的膽囊也能夠完成，對(duì)醫(yī)生的操作水平要求高，創(chuàng)傷最小，此法被許多專(zhuān)家學(xué)者所關(guān)注[1，4]。

目前微創(chuàng)保膽手術(shù)的適應(yīng)證[5，6]是：膽囊結(jié)石和膽囊息肉，術(shù)前最為重要的檢查是膽囊收縮功能試驗(yàn)，測(cè)定膽囊排空指數(shù)（EF）≥1/3，初步預(yù)判患者在接受手術(shù)后可恢復(fù)全部或大部分的膽囊收縮功能；術(shù)前行MRCP、膽囊造影等影像檢查顯示未見(jiàn)繼發(fā)性膽總管結(jié)石，膽汁排出通暢；患者保膽要求明確。術(shù)前檢查或術(shù)中所見(jiàn)有以下任何一種情況，則為微創(chuàng)保膽手術(shù)的禁忌證：膽囊體積明顯縮小；瓷化膽囊；急性化膿性膽囊炎或膽囊壞疽、急性胰腺炎或其他嚴(yán)重并發(fā)癥；Mirizz綜合征；鏡下見(jiàn)膽囊壁局限性增厚高度懷疑膽囊癌；膽囊腫瘤性息肉，術(shù)中病理提示重度不典型增生或已證實(shí)為膽囊癌；術(shù)中造影證實(shí)膽囊管或膽總管梗阻；有上腹部手術(shù)史、上消化道重建術(shù)后的患者。

保膽取石術(shù)后最關(guān)鍵的問(wèn)題是控制結(jié)石的復(fù)發(fā)[7]，為了盡量延長(zhǎng)結(jié)石復(fù)發(fā)的時(shí)間和降低復(fù)發(fā)率，除了在術(shù)后口服利膽藥物，定期復(fù)查腹部超聲以及指導(dǎo)患者包括改變術(shù)前的不良生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)以外，我們認(rèn)為，為保證手術(shù)順利實(shí)施及減少術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，在術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證是最為重要的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，我們結(jié)合文獻(xiàn)資料提出了前文提到的量化評(píng)分表，其作用是用來(lái)評(píng)價(jià)患者及指導(dǎo)手術(shù)。我們根據(jù)得出的量化評(píng)分，可以經(jīng)過(guò)初步檢查篩選出適合于保膽手術(shù)者。

在膽囊結(jié)石的諸多形成原因中，核心作用是被許多專(zhuān)家學(xué)者所公認(rèn)。核心作用就是：膽汁中的固體成分可以圍繞著由寄生蟲(chóng)、異物、細(xì)菌、炎性細(xì)胞等與鈣離子結(jié)合形成的核心，沉淀形成結(jié)石。因此保膽手術(shù)術(shù)后發(fā)生結(jié)石復(fù)發(fā)與結(jié)石殘留有一定關(guān)系，因各種原因在手術(shù)過(guò)程中未取凈結(jié)石，殘留的結(jié)石就扮演了核心的角色，圍繞著殘留的結(jié)石，必將導(dǎo)致結(jié)石的復(fù)發(fā)。為預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，在手術(shù)過(guò)程中最為重要的是將結(jié)石取凈。膽囊結(jié)石取凈的標(biāo)準(zhǔn)[8]應(yīng)是：在縫合膽囊切口之前，再次置入膽道鏡，對(duì)膽囊腔的每個(gè)部位進(jìn)行探查，包括膽囊頸Hartmann袋、膽囊底、膽囊腔以及膽囊粘膜，確認(rèn)沒(méi)有遺留任何膽沙或膽石碎片。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在國(guó)外腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石主要方法，并沒(méi)有廣泛采用保膽取石手術(shù)[9]。伴隨著微創(chuàng)保膽手術(shù)技術(shù)的成熟，應(yīng)用范圍趨于廣泛，國(guó)內(nèi)的保膽手術(shù)在越來(lái)越多的醫(yī)院中開(kāi)展，且有越來(lái)越多醫(yī)生和患者對(duì)于新的微創(chuàng)保膽手術(shù)技術(shù)持支持的態(tài)度，但在這其中仍有許多問(wèn)題需要進(jìn)一步思考[10]。我們認(rèn)為：保膽手術(shù)并非是每個(gè)膽囊結(jié)石患者都適合進(jìn)行的，此次報(bào)道的30例患者均是我們?cè)谛g(shù)前進(jìn)行了量化評(píng)分而篩選出的，經(jīng)術(shù)后的隨訪顯示治療效果滿(mǎn)意，而有更多的患者在經(jīng)過(guò)詳細(xì)的量化評(píng)分以及通過(guò)肝膽外科專(zhuān)家對(duì)于患者臨床情況的個(gè)性化判斷，認(rèn)為患者并不適合保膽手術(shù)，予患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。

綜上所述，我們建議進(jìn)行保膽手術(shù)要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證，通過(guò)量化評(píng)分，初步篩選出適于進(jìn)行保膽手術(shù)的患者，遵循制訂的手術(shù)流程，才可使患者真正受益。

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（收稿日期：2015-01-22）