李林立+林楓+葉啟文

[摘要] 目的 探討胃腸減壓、膽囊切除的步驟、膽總管分離、切開膽總管、膽總管取石、減少膽汁污染的腹腔改進法二鏡聯(lián)合治療膽總管結石合并膽囊結石手術的優(yōu)點。 方法 回顧性分析福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院2013年12月～2015年12月完成的40例改進法二鏡聯(lián)合治療膽總管結石合并膽囊結石的臨床資料。 結果 40例患者均順利完成手術，平均手術時間（110.1±35.8）min，其中取石時間（50.2±15.6）min，一般24～36 h患者胃腸道功能均能恢復。術后少量膽漏4例，經(jīng)引流后治愈；2例造影提示殘余結石，6周經(jīng)T管竇道取盡結石；肺部感染3例保守治療后痊愈，所有患者均治愈出院。 結論 改進法二鏡聯(lián)合治療膽總管結石合并膽囊結石可提高取石效率，縮短手術時間，減少手術并發(fā)癥，充分體現(xiàn)微創(chuàng)的理念。

[關鍵詞] 二鏡聯(lián)合；膽總管結石；膽囊結石；改進法

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）27-0043-03

隨著內鏡技術的不斷成熟、技術設備的不斷改進，治療膽總管合并膽囊結石有更多微創(chuàng)的手段和方法，但是采取何種微創(chuàng)方式來提高取石效率，減少手術時間，避免手術并發(fā)癥，充分體現(xiàn)微創(chuàng)的理念和優(yōu)越性，一直是擺在肝膽外科醫(yī)生面前的一道難題。我科自2013年12月～2015年12月開展改進法二鏡聯(lián)合治療膽總管結石合并膽囊結石40例，縮短手術時間，提高手術效率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組患者共40例，其中男15例，女25例。年齡35～80歲，平均60.2歲。本組病例均因右上腹或上腹痛就診，入院經(jīng)過治療后行擇期手術，其中16例合并黃疸。術前均行B超及CT檢查，或行MRCP評估膽總管結石的數(shù)目、位置及大?。黄渲袉伟l(fā)結石11例，多發(fā)結石29例，膽總管內平均結石2.8個。術前評估患者心肺功能了解患者對手術耐受情況，術前24～36 h查基礎生化，凝血象判斷患者肝功能。本組均為首次手術病例，入組標準：B超及CT檢查，或行MRCP檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結石合并膽囊結石，膽總管直徑>1.0 cm；術前要求肝功能A級或B級，無合并門脈海綿樣變性；排除標準：術中發(fā)現(xiàn)膽囊或膽總管內瘺的患者，術中發(fā)現(xiàn)膽道惡性腫瘤、術后病理報告發(fā)現(xiàn)膽囊癌須再次手術者。最后的病理報告為膽囊結石合并膽囊炎伴或不伴膽囊息肉樣病變。

1.2手術方法及要點

氣管插管全身麻醉，常規(guī)四孔法建立操作孔。觀察胃的脹氣情況，若胃脹氣影響手術操作予術中置入胃管，若不影響視野則不置胃管。探查上腹部，觀察膽囊周圍的粘連狀況，了解膽總管擴張情況。分離膽囊周圍的粘連，常規(guī)處理膽囊三角，切斷膽囊動脈。分離膽囊管，靠近膽總管，生物夾夾閉膽囊管，緊貼膽囊壁從膽囊管向膽囊頸部分離1 cm左右，暫不處理膽囊底部及體部，助手牽引膽囊部。沿膽囊管近端向上下分離顯露膽總管前壁上段，清除膽總管淺面的脂肪組織及粘連，采用低壓高頻，將電凝功率調低至200～300 W左右，電凝準備切開膽總管前壁，穿刺針抽膽汁確定膽總管，后再切開膽總管，明顯出血行縫合止血。切口大小略大于1.0 cm左右，也可參考結石大小決定膽總管切口大小，但不宜過長以免縫合費時費力。切開膽總管后，取12號腦室引流管剪去遠端，余約6～8 cm，將腦室引流管套入負壓吸引器遠端，負壓吸引器外接50 mL針筒注水進行沖洗，無法沖洗出的結石取石籃取出或鈥激光碎石后取出。膽道鏡觀察無殘余結石，膽囊管鈦夾遠端夾鈦夾，在生物夾與鈦夾間切開，沿膽囊床切除膽囊，取出膽囊。將T管長壁遠端用3-0絲線扎緊，T管橫臂置入膽總管，用3-0可吸收線縫合膽總管。肋緣下戳孔將T管長臂引出，剪除長壁遠端的絲線，注水測試膽漏情況。右膈下引流管置于溫氏孔附近，從右腋前線戳孔引出，觀察各戳孔無出血，關閉氣腹及退鏡，拔出戳卡，固定引流管，縫合余戳孔。

1.3 術后處理

術后常規(guī)予補液預防感染治療，積極鼓勵患者下床活動促進胃腸道功能恢復，一般術后24～36 h患者胃腸道功能均能恢復。術后第1天予進食少量流質，第2天根據(jù)患者胃腸道恢復情況進食流質或半流質，對胃腸道恢復欠佳的老年患者注意補充熱卡及營養(yǎng)支持治療，還應注意心肺功能控制補液速度。右膈下引流管術后24～28 h拔除，術后6周返院拔T管。

2 結果

本組40例患者在改進法二鏡聯(lián)合下順利完成手術。改進法平均手術時間（110.1±35.8）min，其中取石時間（50.2±15.6）min。術后少量膽漏4例，經(jīng)引流后治愈；2例造影提示殘余結石，6周經(jīng)T管竇道取盡結石；肺部感染3例，經(jīng)保守治療后痊愈，所有患者均治愈出院。通過門診隨診、電話采訪進行隨訪，術后3～6個月復查腹部超聲、腹部CT等，無結石復發(fā)。

3 討論

3.1 關于膽總管結石的術式探討

福建省廣大農(nóng)村是膽管結石的好發(fā)地區(qū)，對于膽總管結石合并膽囊結石微創(chuàng)治療是必然趨勢，如何選擇合理的微創(chuàng)手術方式一直存在爭議[1，2]，目前臨床上主要有兩類微創(chuàng)手術方式：腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石（LC+LCBDE）及十二指腸鏡下乳頭切開取石+腹腔鏡膽囊切除（EST+LC）。根據(jù)大量臨床經(jīng)驗表明，LC+LCBDE的手術成功率為92.0%～97.4%，而EST+LC的成功率為85%以上[3]，并且LC+LCBDE比EST+LC在減少手術并發(fā)癥，降低醫(yī)療費用，避免破壞奧迪氏括肌等具有較大優(yōu)勢[4-7]。以往由于LC+LCBDE的手術取石成功率低、時間長、適應證有限等因素導致難于體現(xiàn)LC+LCBDE的優(yōu)勢而導致部分患者采用EST+LC。通過改進手術方式，大大縮短操作時間，拓寬內鏡取石的適應證，降低手術難度，更體現(xiàn)LC+LCBDE的優(yōu)勢，但對于膽總管直徑小于1.0 cm增加取石難度及容易引發(fā)并發(fā)癥可考慮EST+LC。本組病例適應證掌握較好，并發(fā)癥少，這和我們根據(jù)術前的影像學資料，嚴格把握手術指征及手術適應證，改進操作方法有很大關系。

3.2 胃腸減壓的改進

一般患者術前在病房置胃管后送往手術室，置胃管時刺激喉上神經(jīng)導致的惡心、嘔吐、血壓升高及留置胃管導致咽部疼痛、影響睡眠、咳痰困難等諸多不適感，患者往往難于接受。我們術前不置胃管，根據(jù)患者胃腸脹氣影響視野程度決定是否置胃管，這樣避免清醒情況下插胃管導致的不適，同時在氣管插管全麻情況下插入胃管十分方便和順利，需要術中置胃管病例手術結束患者清醒前即予拔除。胃腸減壓的改進讓圍手術期無清醒狀態(tài)下置胃管的不適感避免術前操作的干擾，較大程度減輕患者住院期間的不適體驗。LC+LCBDE手術對胃腸道蠕動干擾小，手術時間較短，胃腸功能恢復較快，術后進行胃腸減壓不影響患者術后的胃腸道功能恢復。所有患者經(jīng)改進法順利完成微創(chuàng)手術，術后恢復良好，患者住院體驗十分良好。

3.3膽囊切除的步驟改進

膽囊切除過程中膽總管的損傷是主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率0.6%左右[8]，因此我們膽囊壺腹入路解剖膽囊三角應盡量緊貼壺腹鈍性冷推剝分離，在切斷較大束的組織時應該格外小心，顯露膽囊管與壺腹內上側，分辨處理膽囊動脈切斷，分離膽囊管至匯入膽總管處，解除對膽囊管的牽拉，辨認膽總管、肝總管及膽囊管，生物夾夾閉膽囊管，但不切斷，緊貼膽囊壁從膽囊管向膽囊頸部分離1 cm左右，暫不處理膽囊底部及體部，待取盡結后縫合T型管前切除膽囊。我們經(jīng)過手術發(fā)現(xiàn)改進膽囊切除步驟，避免膽總管損傷，術中可通過牽引未切除的膽囊顯露膽總管，膽囊管向膽囊頸部分離1 cm左右使得牽拉更方便和容易。我們也觀察到通過牽引也可使沖洗及網(wǎng)籃取石便于操作。

3.4 膽總管分離的改進

膽總管十二指腸上段沿肝十二指腸韌帶右緣內，膽總管切開探查引流術即在此段進行。該段膽總管前方僅為一層薄薄腹膜覆蓋，但在膽管結石及膽囊炎時因炎癥的影響可導致該處組織增厚，解剖結構改變，尤其膽總管擴張不明顯時有時候覓的膽總管十分困難甚至損傷，有報道統(tǒng)計隨著腹腔鏡的開展，膽管損傷較開腹時代增加2～3倍。一旦損傷可發(fā)生膽瘺、腸瘺、乃至廣泛感染甚至危及患者生命。以往遇見這種情況一般只能沿肝十二指腸韌帶右側仔細分離，如仍然無法顯露膽總管的改開腹，手術中缺乏一個入路的標志，成功率較低。本文經(jīng)過手術經(jīng)驗的積累發(fā)現(xiàn)，肝十二指腸韌帶粘連明顯的患者可以將膽囊管匯入膽總管處作為尋找膽總管的標志，具體做法是：腹腔鏡下顯露膽總管困難的患者，沿膽囊管細心分離，分離到膽囊管和膽總管匯合處覓得膽總管，沿著膽總管淺面剔除覆蓋于膽總管的脂肪組織及增生的纖維組織。對粘連明顯，分離顯露膽總管困難的患者盡量鈍性分離，期間不能離斷任何不能確認的管道結構，對冰凍粘連的患者中轉開腹，分離膽總管過程中可用吸引器前端進行鈍性分離，可避免損傷同時吸引器可對術野的滲血及時清除，減少轉換手術器械的麻煩。采用上述膽囊管入路的操作方法無未現(xiàn)膽總管和肝動脈損傷并發(fā)癥。

3.5 切開膽總管的改進

膽總管壁組織導熱好，較大功率的電凝往往造成廣泛的直接高頻電灼傷和熱傳導傷的損傷，這些類型的損傷在傷口邊緣有組織損傷、充血和壞死反應帶，與直覺切割不同，具有遲發(fā)性，廣泛性和隱匿性等特點，輕則導致膽管壁愈合延遲造成膽漏，重者導致膽總管瘢痕性狹窄。術中為減少出血，常規(guī)電凝準備切開膽總前管后再予剪刀切開膽總管，術中常規(guī)40～50 W輸出功率，大功率的電凝是導致膽瘺和膽管損傷的重要因素。我們在手術中發(fā)現(xiàn)小功率的電凝足以凝固膽管壁出血，具體做法：先切除膽總管淺面的脂肪組織，改進后根據(jù)患者膽管壁的薄厚程度調整為20～30 W輸出功率，電凝準備切開膽總管前壁再予剪刀切開膽總管，小功率的電凝接觸局部膽管壁細胞使局部膽管干化達到止血效果減少熱傳導傷。本研究術后出現(xiàn)膽瘺4例，但膽漏量均較少并且很快愈合，和改進小功率電凝切開膽總管有很大關系。

3.6 取石的改進

腹腔鏡膽總管切開取石為通過腹壁戳孔進行取石，取石十分不易，即使運用膽道鏡取石，其成功率不高尤其對嵌頓的結石，取石操作的時間甚至超過手術其它時間的總和。如何提高取石效率縮短取石時間是擺在肝膽外科醫(yī)師眼前的一大難題，因取石失敗中轉開腹的病例臨床上并不少見，尤其是結石多發(fā)時。丁振等[9]通過改進從C戳孔置入套管和腦室引流管進行沖洗，減少了取石次數(shù)，但操作較繁瑣，容易漏氣。我們改進沖洗方法：取12號腦室引流管剪去遠端，剩余約6～8 cm，將腦室引流管套入負壓吸引器遠端并予絲線固定，經(jīng)過10 mm的一次性戳卡將其套入負壓吸引器的引流管，伸入切開的膽總管遠端或近端，負壓吸引器的接頭予50 mL針筒注水進行沖洗。本組26例結石均經(jīng)直接沖洗出膽總管，取石率達65%。大大縮短取石時間，特別是多發(fā)結石的患者。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡可探查到二級以上膽管[10]對Ⅱ、Ⅲ級結石嵌頓沖洗及取石籃難于取出的病例，術中予鈥激光碎石。在電子膽道鏡直視下將鈥激光光纖末端置于結石進行碎石，擊碎的結石可直接沖洗出或予取石籃取出。對膽道鏡無法到達的膽管，可用管徑更小的輸尿管軟鏡探查置入更高位更小的膽管完成碎石。依靠上述沖洗和碎石改進技術我們取石時間平均（50.2±15.6）min，大大提高取石的效率和減低難度，拓寬內鏡取石及碎石的適應癥[11-15]。

3.7減少膽汁污染腹腔的改進

在腹腔鏡下縫合往往比較費時，因此在將T管置入膽總管后縫合T管過程中，大量的膽汁可通過T管引流到腹腔遠處，可導致術后腹腔粘連、疼痛、腹腔感染等[15]。我們將T管置入腹腔前，將T管長壁遠端用3-0絲線扎緊，避免在縫合T管時膽汁通過T管長臂引流到腹腔其他部位，減少腹腔污染?？p合結束，T管長臂引出體外剪除T管長壁的結扎線。經(jīng)過膽汁污染腹腔的改進減少了腹腔污染，縮短術后腸道功能恢復時間，該組患者術后腸道功能恢復快，24～36 h患者胃腸道功能均能恢復，術后的疼痛程度輕，術后1～2 d均可下床活動及無腹腔感染發(fā)生。

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（收稿日期：2016-07-01）