周忠義，謝曉紅，吳遠(yuǎn)怡，田 佳，魏曉芬

(海南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?570311)

rHuEPO對(duì)盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)+檢驗(yàn)性失血大鼠急性腎損傷的保護(hù)作用

周忠義，謝曉紅，吳遠(yuǎn)怡，田 佳，魏曉芬

(海南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 海口 570311)

目的 探討重組人促紅細(xì)胞生成素(rHuEPO)對(duì)盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)(CLP)+檢驗(yàn)性失血大鼠急性腎損傷的保護(hù)作用。方法160只SD大鼠CLP術(shù)后按照隨機(jī)數(shù)表法取均分為四組(對(duì)照組、小劑量組、中劑量組和大劑量組)，每組各40只，四組均關(guān)腹后0 h、24 h、48 h尾靜脈放血1 ml，小劑量組0 h皮下注射3 000 U/kg+生理鹽水1 ml(24 h、48 h皮下注射生理鹽水1 ml)，中劑量組0 h、24 h皮下注射rHuEPO 3 000 U/kg+生理鹽水1 ml(48 h皮下注射生理鹽水1 ml)，大劑量組0 h、24 h、48 h皮下注射3 000 U/kg+生理鹽水1 ml，對(duì)照組0 h、24 h、48 h皮下注射生理鹽水1 ml，分籠飼養(yǎng)，72 h每組各取5只經(jīng)心臟取血2 ml，檢測(cè)血紅蛋白(Hb)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、腫瘤壞死因子(TNF-α)，檢測(cè)腎臟丙二醛(MDA)、髓過氧化物酶活性(MPO)、核轉(zhuǎn)錄因子(NF-κB)表達(dá)和末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶介導(dǎo)的脫氧尿苷三磷酸缺口標(biāo)記(TUNEL)陽性細(xì)胞數(shù)。結(jié)果大中劑量組BUN、Cr、TNF-α、MDA、MPO、NF-κB、TUNEL陽性細(xì)胞數(shù)分別與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，大劑量組較中劑量組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而小劑量組上述指標(biāo)分別與對(duì)照組比較差異則均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，四組的Hb比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論rHuEPO能夠降低盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)+檢驗(yàn)性失血所致急性腎損傷大鼠TNF-α、MDA、MPO、NF-κB表達(dá)和TUNEL陽性細(xì)胞數(shù)，對(duì)膿毒癥和檢驗(yàn)性失血雙重打擊急性腎功能損傷具有一定的保護(hù)作用，且呈劑量依賴性。

重組人促紅細(xì)胞生成素；盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)；檢驗(yàn)性失血；急性腎損傷

膿毒癥是重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)內(nèi)患者的主要死亡原因之一，膿毒癥合并急性腎損傷(Acute kidney injury，AKI)的發(fā)生率為19%～23%[1]。抽血行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)是住院患者的常規(guī)措施，危重患者更是需要頻繁地抽血化驗(yàn)以協(xié)助診斷和指導(dǎo)治療。檢驗(yàn)性失血加重組織器官缺氧，使危重患者雪上加霜，增加病死率和醫(yī)療費(fèi)用，影響預(yù)后[2-3]。膿毒癥+檢驗(yàn)性失血已成ICU中常見的合并癥。本實(shí)驗(yàn)擬探討重組人紅細(xì)胞生成素(Recombinant human erythropoietin，rHuEPO)對(duì)膿毒癥+檢驗(yàn)性失血大鼠急性腎損傷有無保護(hù)作用及機(jī)制。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 健康清潔級(jí)SD雄性大鼠160只，體重250～280 g，由海南醫(yī)學(xué)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室提供。所有動(dòng)物均自由覓食和覓水。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 所有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)前夜禁食，自由飲水。10%水合氯醛(0.3/kg體重)腹腔注射麻醉，腹部正中線切開腹壁進(jìn)入腹腔，在盲腸中段50%處結(jié)扎并用9#針頭在盲腸結(jié)扎的遠(yuǎn)端中間位置全層穿透，并輕擠出少許糞便以保證穿孔處的開放性。盲腸放回腹腔，連續(xù)縫合關(guān)腹。各組均于術(shù)畢皮下注射生理鹽水30 ml/kg，以補(bǔ)充術(shù)中液體的丟失。所有動(dòng)物手術(shù)在10 min之內(nèi)完成，保持一致性，術(shù)后分籠飼養(yǎng)。術(shù)后按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為四組(對(duì)照組、小劑量組、中劑量組和大劑量組)，每組各40只，四組均關(guān)腹后0 h、24 h、48 h尾靜脈放血1 ml，小劑量組0 h皮下注射3 000 U/kg+生理鹽水1 ml(24 h、48 h皮下注射生理鹽水1 ml)，中劑量組0 h、24 h皮下注射3 000 U/kg+生理鹽水1 ml(48 h皮下注射生理鹽水1 ml)、大劑量組0 h、24 h、48 h皮下注射rHuEPO 3 000 U/kg+生理鹽水1 ml對(duì)照組0 h、24 h、48 h皮下注射生理鹽水1 ml，分籠飼養(yǎng)，72 h后每組各取5只經(jīng)心臟取血2 ml，檢測(cè)血紅蛋白(Hb)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、腫瘤壞死因子(TNF-α)，檢測(cè)腎臟丙二醛(MDA)、髓過氧化物酶活性MPO、核轉(zhuǎn)錄因子(NF-κB)表達(dá)和末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶介導(dǎo)的脫氧尿苷三磷酸缺口標(biāo)記(TUNEL)陽性細(xì)胞數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較用成組t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 rHuEPO對(duì)盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)+檢驗(yàn)性失血大鼠BUN和Cr的影響 小劑量組大鼠的BUN、Cr與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，中大劑量組BUN、Cr與對(duì)照組和小劑量組比較明顯下降，大劑量組又比中劑量組明顯下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 72 h后不同劑量rHuEPO對(duì)盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)+檢驗(yàn)性失血大鼠BUN和Cr的影響(±s)

表1 72 h后不同劑量rHuEPO對(duì)盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)+檢驗(yàn)性失血大鼠BUN和Cr的影響(±s)

注：與對(duì)照組比較，aP＞0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05；與小劑量組比較，cP＜0.05，與中劑量組比較，dP＜0.05。

組別Cr(μmol/L)BUN(mmol/L)對(duì)照組(n=40)小劑量組(n=40)中劑量組(n=40)大劑量組(n=40)89.385±6.182 86.960±6.885a70.115±7.031bc61.308±6.007bcd29.612±6.310 28.372±7.042a17.932±5.309bc11.073±4.607bcd

2.2 rHuEPO對(duì)盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)+檢驗(yàn)性失血大鼠TNF-α、腎臟NF-κB、MPO、MDA、TUNEL細(xì)胞凋亡的影響 小劑量組血清中TNF-α及腎臟NF-κB、MPO、MDA、TUNEL數(shù)目與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，中大劑量組血清中TNF-α及腎臟NF-κB、MPO、MDA、TUNEL數(shù)目與對(duì)照組和小劑量組比較明顯下降，大劑量組又比中劑量組明顯下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 72 h后rHuEPO對(duì)盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)+檢驗(yàn)性失血大鼠TNF-α、腎臟NF-κB、MPO、MDA、TUNEL細(xì)胞凋亡的影響(±s)

表2 72 h后rHuEPO對(duì)盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)+檢驗(yàn)性失血大鼠TNF-α、腎臟NF-κB、MPO、MDA、TUNEL細(xì)胞凋亡的影響(±s)

注：與對(duì)照組比較，aP＞0.05；與對(duì)照組比較bP＜0.05；與小劑量組比較，cP＜0.05；與中劑量組比較，dP＜0.05。

組別對(duì)照組(n=40)小劑量組(n=40)中劑量組(n=40)大劑量組(n=40)TNF-α(pg/ml)90.503±4.30 89.141±4.52a76.503±4.38bc68.033±3.79bcdNF-κB(IOD)20397.079±3217.869 19515.326±4112.805a15042.572±2206.773bc12150.746±1215.906bcdMPO(U/g)2.11±0.12 1.95±0.37a1.05±0.23bc0.54±0.13bcdMDA(nmol/mg)16.56±4.46 15.82±3.62a11.79±2.05bc8.03±1.92bcdTUNEL 0.779±0.039 0.763±0.211a0.604±0.083bc0.516±0.112bcd

2.3 rHuEPO對(duì)盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)+檢驗(yàn)性失血大鼠Hb的影響 四組血清中Hb變化不明顯[對(duì)照組Hb(97.7±6.7)g/L，小劑量組(98.7±5.9)g/L，中劑量組(100.4±6.2)g/L，大劑量組(101.5±7.4)g/L]，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

膿毒癥是感染導(dǎo)致的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，可進(jìn)展為膿毒性休克和多器官功能障礙綜合征，是危重病患者常見的死亡原因之一[4]。危重病患者因?yàn)槠鞴偈軗p、內(nèi)環(huán)境紊亂，病情危重，臨床上為了及時(shí)協(xié)助診斷、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后，需要頻繁抽血檢驗(yàn)，由此造成的檢驗(yàn)性失血在所難免。失血會(huì)導(dǎo)致血液攜氧能力下降，難以滿足危重病患者高分解代謝狀態(tài)的氧需求，它更加加重了組織器官缺氧，明顯降低患者的免疫力，誘發(fā)器官損傷，增加心血管、呼吸系統(tǒng)的應(yīng)激性和相關(guān)疾病的發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。檢驗(yàn)性失血使靜脈輸血的需求增加，與輸血相關(guān)的副作用和并發(fā)癥也增多，從而使住院時(shí)間延長，病死率增高，醫(yī)療費(fèi)用增加。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，膿毒癥一旦合并腎臟損害，治療難度明顯增加，急性腎損傷已被視為膿毒癥的獨(dú)立死亡因素。研究膿毒癥急性腎損傷合并檢驗(yàn)性失血的治療有重要臨床意義。

促紅細(xì)胞生成素(Erythropoietin，EPO)是由腎臟及胚胎的肝臟產(chǎn)生的一種含酸性糖蛋白，血液中的EPO由165個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成。1985年促紅細(xì)胞生成素的分子產(chǎn)物克隆成功，之后利用基因重組技術(shù)大批量生產(chǎn)重組人促紅細(xì)胞生成素(rHuEPO)，并廣泛應(yīng)用于臨床。在rHuEPO的臨床應(yīng)用過程中，主要是作為一種調(diào)節(jié)紅細(xì)胞生成的生長刺激因子在使用，用于治療貧血。近年研究發(fā)現(xiàn)促紅細(xì)胞生成素受體(EPOR)也可以同時(shí)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺、腎臟、胃腸道、視網(wǎng)膜、心臟等器官表達(dá)，而且還發(fā)現(xiàn)，EPO除了具有調(diào)節(jié)紅細(xì)胞生成的功能外還具有抵抗炎癥、抗凋亡、促進(jìn)血管生成、抗氧化應(yīng)激等一些造血以外的功能[5]。Kumral等[6]認(rèn)為，EPO在炎癥反應(yīng)過程中具有類似類固醇樣的抗炎作用，可抑制炎性細(xì)胞的浸潤和前炎性因子的表達(dá)。Tsao等[7]證明EPO可以降低膿毒癥大鼠血清中IL-6的水平和肺組織iNOS的表達(dá)，對(duì)膿毒癥急性肺損傷有保護(hù)作用。Soiling等[8]證明EPO可以調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)改善膿毒癥引起的腎臟血流動(dòng)力學(xué)障礙，降低膿毒癥大鼠血清中IL-10、TNF-α的水平，對(duì)膿毒癥急性腎損傷有保護(hù)作用。

本研究觀察到重組人促紅細(xì)胞生成素干預(yù)治療明顯減少盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)+檢驗(yàn)性失血大鼠72 h后BUN、Cr，證實(shí)rHuEPO對(duì)盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)+檢驗(yàn)性失血大鼠急性腎損傷具有保護(hù)作用。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)大中小劑量組較對(duì)照組大鼠Hb上升，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示這種方法的重組人促紅細(xì)胞生成素干預(yù)不能改善盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)+檢驗(yàn)性失血大鼠的貧血狀態(tài)，說明rHuEPO對(duì)急性腎損傷的保護(hù)作用與貧血改善之間無必然聯(lián)系。

膿毒癥所致多器官功能障礙綜合征是機(jī)體炎癥反應(yīng)失控的結(jié)果，其核心是全身炎癥反應(yīng)與代償性抗炎反應(yīng)失衡[9]。膿毒癥早期腎組織細(xì)胞凋亡數(shù)量增加，腎組織細(xì)胞的凋亡與細(xì)胞因子大量釋放等因素有關(guān)；同時(shí)腎缺血再灌注(I/R)損傷又加速了腎組織細(xì)胞凋亡的發(fā)生[10]。目前認(rèn)為膿毒癥腎損傷發(fā)病機(jī)制與血流動(dòng)力學(xué)的變化、內(nèi)毒素與炎性介質(zhì)、細(xì)胞凋亡等因素有關(guān)[11]。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)是細(xì)胞因子中最早出現(xiàn)的最主要的一種，它啟動(dòng)后續(xù)的一系列病理生理改變來參與炎癥反應(yīng)。核轉(zhuǎn)錄因子(NF-κB)是細(xì)胞內(nèi)重要的核轉(zhuǎn)錄因子，啟動(dòng)和調(diào)控多種炎癥因子的基因轉(zhuǎn)錄，其激活可觸發(fā)炎性因子的“瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)”和促進(jìn)細(xì)胞凋亡，介導(dǎo)膿毒癥多器官功能損傷。TNF-α、NF-κB是常用的評(píng)價(jià)機(jī)體炎癥反應(yīng)程度和治療效果的指標(biāo)之一[12]。氧化應(yīng)激反應(yīng)是因?yàn)闄C(jī)體活性氧產(chǎn)生太多，超過了機(jī)體抗氧化物質(zhì)的清除能力引起組織細(xì)胞損害的一種應(yīng)激反應(yīng)。丙二醛(MDA)為一種脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物，它的變化可以間接反應(yīng)過脂質(zhì)過氧化反應(yīng)程度。髓過氧化物酶活性(MPO)是中性粒細(xì)胞在組織中浸潤的一個(gè)生化標(biāo)記，可以反映炎癥損傷的程度。末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶介導(dǎo)的脫氧尿苷三磷酸缺口標(biāo)記(TUNEL)陽性細(xì)胞數(shù)反映細(xì)胞凋亡。腎是分泌EPO的主要器官，有EPOR表達(dá)。有學(xué)者研究認(rèn)為rHuEPO與腎EPOR結(jié)合后通過各種信號(hào)途徑可抑制炎性反應(yīng)，減輕超氧損傷，減少細(xì)胞凋亡和壞死，減輕內(nèi)皮損害、腎血管球硬化和小管間質(zhì)性損傷而發(fā)揮腎保護(hù)作用[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用rHuEPO處理使得盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)+檢驗(yàn)性失血急性腎損傷大鼠TNF-α、NF-κB、MDA、MPO、TUNEL陽性細(xì)胞數(shù)下降，劑量越大效果越明顯，說明rHuEPO通過減輕氧化應(yīng)激及炎癥因子釋放抑制全身炎癥反應(yīng)和減少細(xì)胞凋亡對(duì)急性腎損傷起保護(hù)作用。

綜上所述，我們認(rèn)為，rHuEPO通過調(diào)節(jié)NF-κB的表達(dá)，降低TNF-α水平，減輕氧化應(yīng)激抑制全身炎癥反應(yīng)和減少細(xì)胞凋亡對(duì)盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)+檢驗(yàn)性失血大鼠急性腎損傷起保護(hù)作用。

[1]Mori T,Shimizu T,Tani T.Septic acute renal failure[J].Contrib Nephrology,2010,166:40-46.

[2]姜東輝,萬獻(xiàn)堯.實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)失血與醫(yī)源性貧血——ICU的潛在危機(jī)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版),2007,28(6):50-52.

[3]Corwin HL,Gettinger A,Pearl RG,et al.The CRIT Study:Anemia and blood transfusion in the critically ill-current clinical practice in the United States[J].Crit Care Med,2004,32(1):39-52.

[4]Protti A,Singer M.Bench-to-bedside review:potentia strategies to protect or reverse mitochondrial dysfunction in sepsis-induced organ failure[J].Crit Care,2006,10(5):228.

[5]Brines M,Patel NS,Villa P,el a1.Nonerythropoietic,tissueprotective peptides derived from the tertiary sffucture oferythropoietin[J]. Proc NatlAcad Sci,2008,105(31):10925-10930

[6]Kumral A,Baskin H,Yesilirmak DC,et a1.Erythropoietin attenuates lipopolysaeeharide-induced white matter injury in the neonatal rat brain[J].Neonatology,2007,92(4):269-278

[7]Tsao CM,Chen SJ,Shih MC,et a1.Effects of terbutaline on circulatory failure and organ dysfunction induced by peritonitis in rats[J]. Intensive Care Med,2010,36(9):1571-1578

[8]Soiling C,Christensen AT,Kraq S,et a1.Erythropoietin administration is associated with short-term improvement in glomerular filtration rate after ischemia-reperfusion injury[J].Acta Anaesthesiol Scand,201l,55(2):185-195

[9]孔金丹.多器官功能障礙綜合征發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2010,24:245-247.

[10]Aird WC.The role of the endothelium in severe sepsis and multiple organ dysfunction syndrome[J].Blood,2003,101:3765-3777.

[11]Messaris E,Memos N,Chatziqianni E,at e1.Apoptotic death of renal tubular cells inexperimental sepsis[J].Surq Infect,2008,9(3): 377-388.

[12]Monick MM,Hunninghake GW.Activation of second messenger pathways in alveolar macrophages by endotoxin[J].Eur Respir J, 2002,20(1):210-222

[13]Walden AP,Young JD,Sharpies E.Bench to bedside:A role for erythropoietin in sepsis[J].Crit Care,2010,14(4):226-227

[14]Mitra A,Bansal S,Wang Wei,et a1.Erythropoietin ameliorates renal dysfunction during endotoxaemia[J].Nephrol Dial Transplant, 2007,22(8):2349-2353

Protective effects of recombinant human erythropoietin in rats with acute kidney injury under cecal ligation and puncture and blood loss during laboratory test.

ZHOU Zhong-yi,XIE Xiao-hong,WU Yuan-yi,TIAN Jia,WEI Xiao-fen.Intensive Care Unit,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo discuss the protective effects of recombinant human erythropoietin(rHuEPO)in rats with acute kidney injury under cecal ligation and puncture(CLP)and blood loss during laboratory test.MethodsOne hundred and sixty SD rats were averaged into four groups(control group,low-dose rHuEPO group,median-dose rHuEPO group and high-dose rHuEPO group)through the random number table after CLP.1 ml of tail vein blood each was taken 0 h,24 h,48 h after the abdomen closure.rHuEPO 3 000 U/kg+saline 1 ml was injected subcutaneously in low-dose rHuEPO group at the time of 0 h,and 1 ml of saline was injected respectively at 24 h and 48 h. rHuEPO 3 000 U/kg+saline 1 ml was injected subcutaneously in median-dose rHuEPO group at the time of 0 h and 24 h, and 1 ml of saline was injected at 48 h.rHuEPO 3 000 U/kg+saline 1 ml was injected subcutaneously in high-dose rHuEPO group at the time of 0 h,24 h and 48 h.The control group was injected with normal saline 1 ml each at the time of 0 h,24 h and 48 h.Rats were separated in different cages for 72 h,then 5 out of each group were selected and drew 2 ml of blood each from the hearts to test hemoglobin hemoglobin(Hb),urea nitrogen(BUN),creatinine(Cr),tumor necrosis factorα(TNF-α),as well as the expression of malonaldehyde(MDA),myeloperoxidase(MPO)and nuclear factor-κB(NF-κB)in their kidneys,and also,the amount of terminal dexynucleotidyl transferase(TdT)-mediated dUTP nick end labeling(TUNEL)positive cells.ResultsThe median-dose rHuEPO and high-dose rHuEPO group showed statistically significant differences respectively with the control group in the test results of BUN,Cr, TNF-α,MDA,MPO,NF-κB and TUNEL positive cells(P＜0.05).The differences in the above indexes between the high-dose rHuEPO group and the median-dose rHuEPO group were statistically significant(P＜0.05),while the differences between the low-dose rHuEPO group and the control group was not different(P＞0.05).The four groups showed no statistically significant difference from each other inHb(P＞0.05).ConclusionrHuEPO could decrease the expres-sion of MDA,MPO,NF-κB and the TUNEL positive cells in the rats with acute kidney injury under the circumstances of CLP and blood loss during laboratory test.It has a certain extent of protective effects for the acute kidney injury caused by sepsis and blood loss during laboratory test,which also demonstrates a feature of dose-dependence.

Recombinant human erythropoietin(rHuEPO);Cecal ligation and puncture;Blood loss during laboratory test;Acute kidney injury

R-332

A

1003—6350（2015）17—2503—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.17.0908

2015-04-14)

海南省衛(wèi)生廳科研立項(xiàng)課題(編號(hào)：瓊衛(wèi)2012PT—02)

周忠義。E-mail：adslzhouzy@sina.com