曹參 楊靜 裴福興 沈彬 周宗科 康鵬德

嚴(yán)重的股骨頭骨壞死、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、髖關(guān)節(jié)感染等均可能導(dǎo)致雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的僵硬或強(qiáng)直，造成嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙[1]。進(jìn)行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換 ( total hip arthroplasty，THA ) 是有效改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量的治療措施[2]。對(duì)于雙側(cè) THA，采用同期雙側(cè)置換還是分期置換以及手術(shù)間隔時(shí)間一直是備受關(guān)注的話題。目前學(xué)者們的共識(shí)主要有：同期手術(shù)具有住院時(shí)間短、總費(fèi)用較低的優(yōu)點(diǎn)，但卻存在輸血量較大和心肺并發(fā)癥較高的缺點(diǎn)[3-5]。有些研究認(rèn)為雙側(cè)同期 THA 的患者術(shù)后具有更好的功能恢復(fù)，如更好行走能力[6]、更好的關(guān)節(jié)活動(dòng)度和日常生活能力評(píng)分[7]等；還有研究認(rèn)為分期手術(shù)但間隔時(shí)間＜1 周，術(shù)后患者的關(guān)節(jié)功能和滿意度比手術(shù)間隔時(shí)間在 16～88 周的患者更好[8]。而另一些研究結(jié)果卻表明分期手術(shù)的雙側(cè) THA 更有利于患者術(shù)后獲得更好的關(guān)節(jié)功能，且患者所需要出院后額外的康復(fù)治療也較少[3,9]。對(duì)于這些爭(zhēng)議，最近的一項(xiàng)大樣本多中性前瞻性臨床研究指出雙側(cè)同期和分期手術(shù)患者術(shù)后疼痛及伸屈活動(dòng)范圍并沒有顯著差異[6]，另一項(xiàng)研究也指出 Harris評(píng)分無顯著差異[10]。

以上的這些有關(guān)雙側(cè) THA 間隔時(shí)間對(duì)術(shù)后功能的影響的研究所納入的患者均大多數(shù)是普通的雙髖病變的患者，其術(shù)前關(guān)節(jié)尚具有一定的活動(dòng)度，術(shù)后未置換側(cè)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度還不至于影響先置換側(cè)的功能鍛煉。而對(duì)于術(shù)前雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度均基本喪失的患者雙髖 THA 手術(shù)間隔時(shí)間對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響還沒有相關(guān)研究。2008 年 4 月至 2010 年5 月，我院經(jīng)治的 31 例雙髖僵硬或強(qiáng)直患者，現(xiàn)回顧性分析如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

本組 31 例雙側(cè) THA 者，術(shù)前雙髖均僵硬或強(qiáng)直。31 例分為：A、B、C 3 組，A 組：同期手術(shù)，一次麻醉下完成；B 組：一個(gè)住院周期分期手術(shù) ( 間隔 5～7 天 )；C 組：兩個(gè)住院周期分期手術(shù) ( 間隔3～8 個(gè)月)。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 雙髖病變，非功能位強(qiáng)直或僵硬；( 2 ) 雙側(cè)髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度均＜25°[11]。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 合并其它下肢關(guān)節(jié)病變或脊柱嚴(yán)重畸形；( 2 ) ASA 麻醉分級(jí)＞III 級(jí)；( 3 ) 因患者意愿或存在感染灶等原因未完成雙側(cè) THA。

三、關(guān)節(jié)活動(dòng)度

術(shù)前測(cè)量患者髖關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)范圍、內(nèi)收外展活動(dòng)范圍、及內(nèi)外旋活動(dòng)范圍，三值相加為關(guān)節(jié)活動(dòng)度。術(shù)后 1 個(gè)月、3 個(gè)月、1 年測(cè)量患者的髖關(guān)節(jié)屈曲、伸直、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)度，相加?；颊呷⊙雠P位，髖關(guān)節(jié)初始位置為中立位。測(cè)量采用標(biāo)準(zhǔn)的透明雙臂 20 cm 量角尺，極差為 5°，為減小誤差，每次測(cè)量重復(fù) 3 次，取平均值[12]。

Harris 評(píng)分：術(shù)后 1 年對(duì)患者進(jìn)行 Harris 評(píng)分。B 組患者和 C 組患者均在末次手術(shù)后 1 年進(jìn)行。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用表示；組內(nèi)患者雙側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)前、術(shù)后 Harris 評(píng)分比較采用 Student’s t-test，組間患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度和 Harris 評(píng)分采用 ANOVA 方差分析，P值保留至小數(shù)點(diǎn)后 3 位，取P＜0.05 時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床資料

本組的 31 例，男 24 例，女 7 例，平均年齡 ( 39.2±11.4 ) 歲。A 組 7 例；B 組 15 例；C 組9 例。3 組患者中強(qiáng)直性脊柱炎是導(dǎo)致雙髖僵硬或強(qiáng)直的第一診斷，其次是晚期嚴(yán)重的雙側(cè)股骨頭骨壞死 (表1)。同期手術(shù)的患者年齡明顯小于另兩組患者 (P＜0.05 )，但 3 組患者的術(shù)前 Harris 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.147 ) ( 表 1，2 )。A 組先置換側(cè)、A 組后置換側(cè)、B 組先置換側(cè)、B 組后置換側(cè)、C 組先置換側(cè)、C 組后置換側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度分別為 10.0±10.7、11.4±9.9、8.5±8.8、11.2±11.5、8.9±12.0、12.2±14.0，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (F＝0.174，P＝0.971 )。

表1 患者一般情況 ( n = 31，±s)Tab.1 The general conditions of the patients (n=31,±s)

表1 患者一般情況 ( n = 31，±s)Tab.1 The general conditions of the patients (n=31,±s)

注：a為 M±S，b與 B 組比較P＝0.003，c與 C 組比較P＜0.001Notice: aM±S; bWhen compared with group B,P=0.003; cWhen compared with group C,P<0.001

項(xiàng)目 A 組 B 組 C 組F 值P 值例數(shù) 7 15 9男性 ( 例數(shù) / % ) 5 ( 71% ) 12 ( 80% ) 7 ( 78% )年齡 ( 歲a ) 30.6±9.0b,c 42.4±13.5 44.7±11.7 5.209 0.012診斷強(qiáng)直性脊柱炎 4 6 4股骨頭骨壞死 2 5 4類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 1 3 1感染后髖強(qiáng)直 0 1 0

表2 三組患者手術(shù)前后 Harris 評(píng)分結(jié)果 ( x-±s )Tab.2 The preoperative and postoperative Harris scores among the 3 groups (x-±s)

二、術(shù)后活動(dòng)度組內(nèi)比較

同期手術(shù)和一個(gè)住院周期內(nèi)的分期雙側(cè) THA 患者術(shù)后 1 個(gè)月、3 個(gè)月和 1 年雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，但手術(shù)間隔時(shí)間＞3 個(gè)月的患者術(shù)后 1 個(gè)月、3 個(gè)月和 1 年先置換側(cè)的活動(dòng)度均小于后置換側(cè) (P＜0.001 ) ( 表 3 )。

表3 THA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度組內(nèi)比較 (±s)Tab.3 Comparison of the hip joint ROM after THA in each group(±s)

表3 THA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度組內(nèi)比較 (±s)Tab.3 Comparison of the hip joint ROM after THA in each group(±s)

項(xiàng)目 先置換側(cè) 后置換側(cè)t 值P 值A(chǔ) 組術(shù)后 1 個(gè)月 221±24.1 224±23.6 -0.859 0.458術(shù)后 3 個(gè)月 244±20.2 237±25.1 1.517 0.187術(shù)后 1 年 242±22.8 245±24.5 -1.221 0.261 B 組術(shù)后 1 個(gè)月 225±19.8 220±21.8 1.891 0.078術(shù)后 3 個(gè)月 239±22.3 242±20.8 -0.014 0.294術(shù)后 1 年 243±23.2 238±20.4 -1.721 0.102 C 組術(shù)后 1 個(gè)月 171±19.5 217±26.3 -39.752 ＜0.001術(shù)后 3 個(gè)月 177±26.6 235±23.2 -51.375 ＜0.001術(shù)后 1 年 192±20.9 236±25.1 -35.437 ＜0.001

三、術(shù)后活動(dòng)度組間比較

因 A 組和 B 組術(shù)后先置換側(cè)和后置換側(cè)的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故在組間比較時(shí)A 組和 B 組的術(shù)后活動(dòng)度取雙髖的平均值。A 組和B 組，術(shù)后 1 個(gè)月、3 個(gè)月及 1 年的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。C 組患者后置換側(cè)的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度在術(shù)后 1 個(gè)月、3 個(gè)月及 1 年與 A 組和B 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，而 C 組患者先置換側(cè)的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度在術(shù)后 1 個(gè)月、3 個(gè)月、1 年均明顯小于 A 組和 B 組的患者 (P＜0.001 )( 表 4 )。

表4 術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度組間比較 (±s)Tab.4 Comparison of the postoperative hip joint ROM among the 3 groups (±s)

表4 術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度組間比較 (±s)Tab.4 Comparison of the postoperative hip joint ROM among the 3 groups (±s)

注：a、b、c與同期 A、B 組、C 組后置換側(cè)比較P 均 ＜0.001Notice: a,b,cWhen compared with the lateral side in group A, B and C,P<0.001

項(xiàng)目 1 個(gè)月 3 個(gè)月 1 年A 組 222±20.7 240±20.1 243±22.4 B 組 222±19.5 240±20.4 240±20.2 C 組先置換側(cè) 171±19.5a 177±26.6b 192±20.9c C 組后置換側(cè) 217±26.3 235±23.2 236±25.1 F 值 11.292 15.873 9.943 P 值 <0.001 <0.001 <0.001

四、Harris 評(píng)分比較

3 組患者術(shù)后 1 年的 Harris 評(píng)分較術(shù)前均有明顯提高 (P＜0.001 )。A 組、B 組和 C 組后置換側(cè)術(shù)后 1 年 Harris 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。C 組先置換側(cè)術(shù)后 1 年的 Harris 評(píng)分明顯低于 A、B 組和 C 組后置換側(cè) (P＜0.05 ) (表2)。

討 論

雙髖僵硬或強(qiáng)直的患者雙下肢的功能均會(huì)嚴(yán)重受限，由于雙髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度完全或基本喪失，疼痛往往不是患者主要關(guān)注的問題。這類患者絕大部分雙髖關(guān)節(jié)處于非功能位畸形，患者完成起床、邁步、如廁等日常最基本的活動(dòng)都十分困難，而且這類患者大多比較年輕，生活質(zhì)量低下，給個(gè)人、家庭和社會(huì)造成了巨大負(fù)擔(dān)[1,13-15]。對(duì)于這類患者，進(jìn)行雙側(cè) THA 是目前療效最明確的治療措施。大部分患者雙髖術(shù)后通過嚴(yán)格的康復(fù)鍛煉均能獲得滿意的臨床療效[1,16-18]。

本研究中，雙側(cè)手術(shù)間隔時(shí)間過長(zhǎng)的患者先置換側(cè)髖關(guān)節(jié)的功能明顯差于同期置換和一次住院周期分期置換的患者，而且先置換側(cè)的這種術(shù)后功能恢復(fù)不佳不但存在于對(duì)側(cè)沒有手術(shù)之前，還會(huì)持續(xù)到對(duì)側(cè) THA 術(shù)后。其原因可能是對(duì)于這些雙髖均基本沒有活動(dòng)度的患者而言，先手術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)術(shù)后的康復(fù)鍛煉如髖屈曲、外展和下地行走等均會(huì)受到對(duì)側(cè)處于非功能位僵硬或強(qiáng)直的髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重功能障礙的限制。而為了術(shù)后獲得最佳的關(guān)節(jié)功能，THA 術(shù)后康復(fù)鍛煉的最重要時(shí)期是在術(shù)后 1～3 個(gè)月以內(nèi)，因?yàn)檫@段時(shí)期是術(shù)后關(guān)節(jié)囊內(nèi)血腫機(jī)化、關(guān)節(jié)周圍纖維瘢痕形成、以及肌纖維修復(fù)重塑的時(shí)期，如果這段時(shí)間內(nèi)關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉不足，就很可能會(huì)造成關(guān)節(jié)粘連、肌肉攣縮、肌力下降，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度和關(guān)節(jié)功能的長(zhǎng)期受限[18]。而如果雙側(cè)分期 THA間隔時(shí)間短，短時(shí)間內(nèi)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限就可解除，患者雙髖功能鍛煉就可以相互促進(jìn)，從而有利于雙髖活動(dòng)度和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[9]。

鑒于本研究樣本數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，只粗略的比較了同期、分期間隔 5～7 天以及分期間隔3～8 個(gè)月 THA 的術(shù)后療效，沒有進(jìn)一步分析具體手術(shù)間隔時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響，也未對(duì)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行討論，但本組患者均手術(shù)順利，術(shù)后無神經(jīng)損傷、早期感染、早期脫位。

總之，對(duì)于雙髖僵硬或強(qiáng)直的患者，為獲得術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度和關(guān)節(jié)功能最大程度的恢復(fù)，雙側(cè)THA 手術(shù)間隔時(shí)間應(yīng)在確?；颊甙踩臈l件下盡量縮短。

[1] Kim YL, Shin SI, Nam KW, et al. Total hip arthroplasty for bilaterally ankylosed hips. J Arthroplasty, 2007, 22(7):1037-1041.

[2] Ye C, Liu R, Sun C, et al. Cementless bilateral synchronous total hip arthroplasty in ankylosing spondylitis with hip ankylosis. Int Orthop, 2014, 38(12):2473-2476.

[3] Berend KR, Lombardi AV Jr, Adams JB. Simultaneous vs staged cementless bilateral total hip arthroplasty: perioperative risk comparison. J Arthroplasty, 2007, 22(6):111-115.

[4] Bhan S, Pankaj A, Malhotra R. One- or two-stage bilateral total hip arthroplasty: a prospective, randomised, controlled study in an Asian population. J Bone Joint Surg Br, 2006, 88(3):298-303.

[5] Parvizi J, Tarity TD, Sheikh E, et al. Bilateral total hip arthroplasty: one-stage versus two-stage procedures. Clin Orthop Relat Res, 2006, 453:137-141.

[6] Aghayev E, Beck A, Staub LP, et al. Simultaneous bilateral hip replacement reveals superior outcome and fewer complications than two-stage procedures: a prospective study including 1819 patients and 5801 follow-ups from a total joint replacement registry. BMC Musculoskelet Disord, 2010, 11(245):1-10.

[7] Yoshii T, Jinno T, Morita S, et al. Postoperative hip motion and functional recovery after simultaneous bilateral total hip arthroplasty for bilateral osteoarthritis. J Orthop Sci, 2009,14(2):161-166.

[8] Atkinson HD, Bailey CA, Willis-Owen CA, et al. Bilateral hip arthroplasty: is 1-week staging the optimum strategy? J Orthop Surg Res, 2010, 5(84):1-6.

[9] Eggli S, Huckell CB, Ganz R. Bilateral total hip arthroplasty:one stage versus two stage procedure. Clin Orthop Relat Res,1996, 328:108-118.

[10] Saito S, Tokuhashi Y, Ishii T, et al. One- versus two-stage bilateral total hip arthroplasty. Orthopedics, 2010, 33(8):1-5.

[11] Gordon AB, McMulkin ML, Tompkins B, et al. Gait findings in the adolescent subject with a stiff hip. J Pediatr Orthop, 2013,33(2):139-144.

[12] Schepman K, Engelbert RH, Visser MM, et al. Kashin Beck Disease: more than just osteoarthrosis: a cross-sectional study regarding the infl uence of body function-structures and activities on level of participation. Int Orthop, 2011, 35(5):767-776.

[13] Guan M, Wang J, Zhao L, et al. Management of hip involvement in ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol, 2013,32(8):1115-1120.

[14] Lubrano E, Astorri D, Taddeo M, et al. Rehabilitation and surgical management of ankylosing spondylitis. Musculoskelet Surg, 2013, 97(Suppl 2):S191-195.

[15] Vander Cruyssen B, Mu?oz-Gomariz E, Font P, et al. Hip involvement in ankylosing spondylitis: epidemiology and risk factors associated with hip replacement surgery. Rheumatology(Oxford), 2010, 49(1):73-81.

[16] Wang W, Huang G, Huang T, et al. Bilaterally primary cementless total hip arthroplasty in patients with ankylosing spondylitis. BMC Musculoskelet Disord, 2014, 15(344):1-6.

[17] Swanson MA, Huo MH. Total hip arthroplasty in the ankylosed hip. J Am Acad Orthop Surg, 2011, 19(12):737-745.

[18] Gilbey HJ, Ackland TR, Wang AW, et al. Exercise improves early functional recovery after total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 2003, 408:193-200.