包 剛

(貴州醫(yī)科大學(xué)附院 乳腺外科，貴州 貴陽(yáng) 550004)

乳腺癌已成為我國(guó)女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅女性健康［1］。乳腺癌是激素依賴性腫瘤，其發(fā)生發(fā)展與激素受體的表達(dá)密切相關(guān)。雌激素受體(Estrogen receptor，ER)和孕激素受體(Progesterone receptor，PR)的表達(dá)對(duì)乳腺癌內(nèi)分泌治療的療效預(yù)測(cè)和預(yù)后判斷有重要意義［1］。目前新輔助化療在乳腺癌的綜合治療中具有重要作用，新輔助化療具有降低腫瘤分期，提高可手術(shù)率和保乳手術(shù)率等優(yōu)點(diǎn)，但新輔助化療對(duì)乳腺癌ER 和PR 表達(dá)的影響仍有待深入研究［2］。本研究通過(guò)檢測(cè)新輔助化療前后ER 和PR 表達(dá)情況，初步探討新輔助化療對(duì)乳腺癌ER、PR 表達(dá)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2011 年1 月～2013 年12 月在乳腺外科行新輔助化療且資料完整乳腺癌初治女性患者123例，臨床分期為ⅡA ～ⅢC(AJCC 臨床病理分期，第七版)，年齡35 ～70 歲，中位年齡54 歲。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌78 例，浸潤(rùn)性小葉癌35 例，其他類(lèi)型10 例。

1.2 方法

新輔助化療方案及手術(shù)治療EC 方案:表阿霉素100 mg/m2，靜脈推注，第1 天;環(huán)膦酰胺600 mg/m2，靜脈滴注，1 d 為化療一周期，間隔21 d行下一周期治療。所有患者均在新輔助化療4周期結(jié)束后第14 天行新輔助化療療效評(píng)價(jià)，同時(shí)行乳腺癌改良根治術(shù)或保留乳房的乳腺癌根治術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)療效評(píng)價(jià):采用實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］:所有目標(biāo)病灶消失定義為完全緩解(CR)，目標(biāo)病灶最大直徑與最大垂直徑的乘積縮小在50%以上為部分緩解(PR)，目標(biāo)病灶最大直徑與最大垂直徑的乘積增加在25%以上或出現(xiàn)新病灶為疾病進(jìn)展(PD)，病灶長(zhǎng)徑之和縮小但未達(dá)PR 或增加但未達(dá)PD 為病穩(wěn)定(SD)，原發(fā)腫瘤部位及區(qū)域淋巴結(jié)未見(jiàn)癌細(xì)胞殘留或僅存原位癌成分為病理完全緩解(pCR);(2)乳腺癌ER 和PR 表達(dá):所有患者在行新輔助化療前均行定向真空輔助空芯針穿刺獲取足量病灶組織，新輔助化療4周期后行手術(shù)治療時(shí)取腫瘤組織，新輔助化療前后所取組織均行常規(guī)病理診斷及免疫組織化學(xué)檢測(cè)ER、PR 表達(dá);新輔助化療前用定向真空輔助空芯針取癌灶組織活檢，患者取平臥位，根據(jù)病變部位，選取穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，選擇規(guī)格11G 空芯針，在穿刺點(diǎn)處取一約0.5 cm 長(zhǎng)切口，穿刺操作者一手固定穿刺點(diǎn)皮膚，一手將空芯針刺入腫塊內(nèi)，B 超介導(dǎo)證實(shí)穿刺針位于腫塊內(nèi)，啟動(dòng)旋切裝置完成組織切割，獲取長(zhǎng)條形標(biāo)本5 ～6 條，新輔助化療四周期后手術(shù)治療時(shí)取腫瘤組織;ER 和PR 檢測(cè)方法及結(jié)果判定，采用免疫組化Powervision 兩步法檢測(cè)，ER、PR 抗體為美國(guó)Zymed 公司產(chǎn)品。以細(xì)胞核呈清晰棕色著色為陽(yáng)性，根據(jù)美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)(ASCO)判斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，進(jìn)行結(jié)果判讀，并根據(jù)陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)分為4 級(jí):陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)＜1%為(－)，1%～25%為(+)，26% ～50%為(+ +)，＞50%為(+++)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征與新輔助化療療效

123 例乳腺癌患者中，新輔助化療四周期療效評(píng)價(jià)是臨床有效(CR+PR)患者105 例(85.4%)，其中，CR 35 例(28.5%)，PR 70 例(56.9%)，SD 18 例(14.6%)，術(shù)后證實(shí)病理完全緩解5 例(4.1%)。臨床病理特征中的年齡、淋巴結(jié)狀態(tài)、臨床分期與新輔助化療療效無(wú)明顯關(guān)系(P ＞0.05)，而腫瘤大小、ER 及PR 狀態(tài)與新輔助化療療效有一定關(guān)系(P ＜0.05)，腫瘤越大、ER 及PR陰性患者、新輔助化療療效較好。見(jiàn)表1。

表1 初治新輔助化療乳腺癌患者臨床病理特征及治療效果Tab.1 Clinical pathological features and curative effect of neoadjuvant chemotherapy of breast cancer patients

2.2 ER 和PR 表達(dá)

新輔助化療后獲得病理完全緩解5 例，無(wú)法行免疫組化檢查，故118 例參與評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示ER 新輔助化療前陽(yáng)性表達(dá)率低于化療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，其中術(shù)后47 例ER 表達(dá)增強(qiáng)，23 例ER 表達(dá)減弱，術(shù)后由陰性變?yōu)殛?yáng)性18 例，由陽(yáng)性變?yōu)殛幮? 例。PR 新輔助化療前陽(yáng)性表達(dá)率59.3%(70/118)與化療后陽(yáng)性表達(dá)率60.2%(71/118)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，其中術(shù)后15 例表達(dá)增強(qiáng)，8 例表達(dá)減弱，術(shù)后由陰性變?yōu)殛?yáng)性28 例，由陽(yáng)性變?yōu)殛幮?5 例。見(jiàn)表2。

2.3 新輔助化療前后ER 和PR 表達(dá)與臨床病理特征的關(guān)系

ER 和PR 陽(yáng)性表達(dá)在＜50 歲組、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)及臨床分期組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，僅ER 陽(yáng)性表達(dá)在≥50 歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表3。

表2 乳腺癌患者新輔助化療前后ER 及PR 表達(dá)Tab.2 The expression of ER and PR in breast cancer patients before and after neoadjuvant chemotherapy

表3 新輔助化療前后ER 和PR 變化與病理特征的關(guān)系Tab.3 The relationship between the changes of ER，PR expression before and after neoadjuvant chemotherapy and clinical pathological features

3 討論

乳腺癌是一種全身性異質(zhì)性疾病，是激素依賴性腫瘤，乳腺癌的生長(zhǎng)依賴雌激素和(或)孕激素，并受其調(diào)控;早期即可發(fā)生遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移，因此，乳腺癌多采用局部治療與全身治療相結(jié)合的綜合治療模式［5］。新輔助化療是指對(duì)非轉(zhuǎn)移性的乳腺惡性腫瘤，在局部治療前進(jìn)行的全身性、系統(tǒng)性的細(xì)胞毒性治療?，F(xiàn)已越來(lái)越廣泛應(yīng)用于乳腺癌患者。新輔助化療有利于消除全身微小轉(zhuǎn)移灶，縮小腫瘤，降低分期，提高保乳手術(shù)的機(jī)會(huì)，還使部分不能手術(shù)的病人轉(zhuǎn)變?yōu)榭墒中g(shù)。乳腺癌雌、孕激素受體是乳腺癌預(yù)后因子，同時(shí)可以對(duì)內(nèi)分泌治療進(jìn)行預(yù)測(cè)。因此了解乳腺癌組織中ER、PR 的表達(dá)極為重要［2］。

本研究結(jié)果表明，ER 及PR 狀態(tài)與新輔助化療療效具有相關(guān)性(P ＜0.05)，ER 及PR 陰性患者，新輔助化療療效較好，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［6－9］。但本研究病理學(xué)完全緩解率較低，可能與本研究病例數(shù)相對(duì)較少，本研究新輔助化療方案主要為蒽環(huán)類(lèi)，沒(méi)有加入其他化療藥物或內(nèi)分泌藥物或靶向藥物及本研究的化療方案周期為4 個(gè)周期有關(guān)。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，部分ER 陽(yáng)性患者在新輔助化療后表現(xiàn)為表達(dá)增強(qiáng)，部分由陰性變?yōu)殛?yáng)性;在PR中也有此類(lèi)表現(xiàn);可能是新輔助化療藥物的療效的影響，研究發(fā)現(xiàn)含有紫杉醇的化療方案可能逆轉(zhuǎn)激素受體表達(dá)，從而獲得更多激素受體陽(yáng)性病例;也可能是標(biāo)本取樣不同所致，與新輔助化療無(wú)關(guān)［2，6－10］。提示在新輔助化療后部分患者激素受體表達(dá)發(fā)生變化，其對(duì)內(nèi)分泌治療的指導(dǎo)應(yīng)空芯針穿刺活檢標(biāo)本為準(zhǔn)還是以術(shù)后標(biāo)本為準(zhǔn)，尚無(wú)定論，需待進(jìn)一步的研究。鑒于ER、PR 對(duì)于內(nèi)分泌治療療效預(yù)測(cè)和乳腺癌患者預(yù)后判斷有重要意義，建議新輔助化療后重新檢測(cè)ER、PR 的表達(dá)。

總之，ER 和PR 狀態(tài)與新輔助化療療效可能有相關(guān)性，且可受新輔助化療影響而發(fā)生變化;因?yàn)椴糠植∪嗽谛螺o助化療后，獲得病理完全緩解，術(shù)后無(wú)法對(duì)病灶進(jìn)行定性和各項(xiàng)免疫組化指標(biāo)的測(cè)定，提示在新輔助化療前一定要獲得組織學(xué)上的病理診斷，同時(shí)測(cè)定各項(xiàng)免疫組化指標(biāo)，利于指導(dǎo)術(shù)后的進(jìn)一步的綜合治療和判斷患者的預(yù)后。新輔助化療影響ER 和PR 表達(dá)的內(nèi)在機(jī)制尚需深入研究。

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