趙立軍

[摘要]目的 深入研究顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)中破裂出血的預(yù)防和處理措施。方法 選取2010年6月—2013年6月在該院使用開(kāi)顱夾閉手術(shù)進(jìn)行治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病患80例，其中因破裂出血需要處理的病患12例，占總數(shù)的15%，4例前交通，3例后交通，3例脈絡(luò)膜前，2例大腦中分叉。結(jié)果 12例動(dòng)脈瘤破裂出血病患經(jīng)相應(yīng)處理后，都夾閉成功，其中2例重殘，3例中殘，1例死亡，其余6例恢復(fù)良好。結(jié)論 使用開(kāi)顱夾閉手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病患時(shí)，破裂出血不可避免，所以不僅要做好相應(yīng)處理工作，還應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防，顯微手術(shù)與綜合處理方法能有效減少并預(yù)防術(shù)中破裂出血現(xiàn)象，并且使病患的預(yù)后得到良好改善，可以在臨床治療中推廣使用。

[關(guān)鍵詞]顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；破裂出血；纖維手術(shù)；預(yù)防；處理方法

[中圖分類號(hào)]R739.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-0742（2015）03（c）-0077-02

[Abstract]Objective To study intracranial aneurysm clipping craniotomy in the prevention and treatment measures of rupture bleeding. Methods In June 2010 to June 2013 in our hospital use clip craniotomy surgery for treatment of intracranial aneurysm patients of 80 people， to deal with patients with ruptured bleeding 12 people， 15% of the total， 4 people traffic， traffic after 3 people， 3 people before the choroid， 2 bifurcation in the brain. Results 12 cases of aneurysm rupture hemorrhage patients after appropriate treatment， clip success， heavy with 2 people， 3 people， one person was killed， the remaining six were in good recovery. Conclusion The treatment of intracranial aneurysm patients using clip craniotomy surgery， rupture hemorrhage is inevitable， so not only do the work， should also strengthen prevention， microsurgery and comprehensive treatment can effectively reduce and prevent intraoperative rupture bleeding， and improve the prognosis of patients get good， can be used widely in clinical treatment.

[Key words] Intracranial aneurysm； Rupture hemorrhage； Fiber surgery； Prevention； Processing method

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤通常是因局部腦血管異常而形成的，臨床表現(xiàn)癥狀多由動(dòng)脈瘤出血造成[1]。在臨床處理動(dòng)脈瘤出血時(shí)，顯微夾閉手術(shù)是一種較為常見(jiàn)的治療手段，伴隨醫(yī)療技術(shù)與手術(shù)器材的不斷提升，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率相較于以往來(lái)說(shuō)有了明顯的下降。但是，在手術(shù)治療中，突然產(chǎn)生的動(dòng)脈瘤破裂出血現(xiàn)象依然是一種十分嚴(yán)重的并發(fā)癥，從麻醉開(kāi)始后直到夾閉動(dòng)脈瘤頸的這一過(guò)程中，它可以發(fā)生于任何環(huán)節(jié)[2]。并且，動(dòng)脈瘤破裂出血還會(huì)產(chǎn)生較高的病死率與致殘率，倘若預(yù)防或處理不及時(shí)，會(huì)給病患的生活質(zhì)量與生命安全造成極大威脅。該研究對(duì)2010年6月—2013年6月間在該院使用開(kāi)顱夾閉手術(shù)進(jìn)行動(dòng)脈瘤治療的病患的手術(shù)情況進(jìn)行回顧分析，其中破裂出血12例，對(duì)其預(yù)防和處理措施進(jìn)行總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月—2013年6月在該院使用開(kāi)顱夾閉手術(shù)進(jìn)行治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病患80例，其中男性47例，女性33例；年齡最小25歲，最大82歲，中位年齡為（48.3±3.7）歲。發(fā)病原因主要為：腦膜刺激癥、突發(fā)性劇烈頭痛、嘔吐癥，臨床表現(xiàn)主要為感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙、意識(shí)障礙、眼瞼下垂等病癥。按照出血部位進(jìn)行分類：30例后交通，23例前交通，12例大腦中分叉，7例脈絡(luò)膜前，4例頸內(nèi)動(dòng)脈分叉，4例胼周動(dòng)脈。按照Hunt-Hess分級(jí)，Ⅰ～Ⅱ級(jí)共63例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)7例。本次研究中動(dòng)脈瘤出血病患共12例，占總數(shù)的15%，其中4例前交通，3人后交通，3例脈絡(luò)膜前，2例大腦中分叉。按照Hunt-Hess分級(jí)，Ⅰ～Ⅱ級(jí)共5例，Ⅲ級(jí)共4例，Ⅳ級(jí)共3例。

1.2 手術(shù)方法

該次研究的80例病患全部使用3D-CTA與全腦血管DSA檢查，其中有3例急診病患，使用去骨瓣減壓術(shù)清除顱內(nèi)腦腫。當(dāng)病患的病情趨于穩(wěn)定后，盡早實(shí)施開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤手術(shù)。76例實(shí)施翼點(diǎn)入路，4例通過(guò)縱裂入路，全部為胼周動(dòng)脈瘤。

1.3 動(dòng)脈瘤破裂的時(shí)間及處理措施

該次研究的病患全部在顯微鏡下實(shí)施手術(shù)，有12例病患在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)破裂出血現(xiàn)象，其中5例在顯露動(dòng)脈瘤時(shí)發(fā)生破裂出血，7例在夾閉動(dòng)脈瘤過(guò)程中發(fā)生破裂出血。破裂部位分別為，2例瘤頸部，4例瘤體部，6例瘤頂部。這時(shí)需要馬上實(shí)施過(guò)度換氣或快速靜脈滴注甘露醇等方式為病患降壓，同時(shí)按住同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，近心端的載瘤動(dòng)脈完成分離的病患，可以使用阻斷夾將血管臨時(shí)阻斷，使用適當(dāng)粗細(xì)的并可以控制吸力的吸引機(jī)吸引，將破裂部位顯現(xiàn)出來(lái)，然后再臨時(shí)夾閉破裂口，或使用微電凝對(duì)破裂部位進(jìn)行止血，這樣可以有效制止夾閉手術(shù)中破裂出血的動(dòng)脈瘤。endprint

2 結(jié)果

該次研究的80例病患中，有12例病患動(dòng)脈瘤破裂出血，包括：①4例前交通，動(dòng)脈瘤破裂部位全部出現(xiàn)于瘤頂部和頸部；②3例后交通，其中2例動(dòng)脈瘤破裂部位出現(xiàn)于瘤頂部與頸部，1例由于動(dòng)脈瘤部位出血過(guò)多，導(dǎo)致破裂部位無(wú)法分辨；③5例大腦中動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤破裂部位分別出現(xiàn)于動(dòng)脈瘤底部與頸體移行部。12例動(dòng)脈瘤破裂出血的病患，經(jīng)相應(yīng)處理后，都夾閉成功，其中2例重殘，3例中殘，1例死亡，其余6例恢復(fù)良好。80例病患中，動(dòng)脈瘤>1.2 cm的病患有60例，占總數(shù)的75%，動(dòng)脈瘤<1.2 cm的病患有20例，占總數(shù)的25%。另外80例病患中，合并高血壓患者24例，動(dòng)脈瘤破裂者2例。

3 討論

動(dòng)脈瘤的形態(tài)和位置與載瘤動(dòng)脈有著不一樣的關(guān)系，因此顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)生破裂的幾率也不同。往往人們認(rèn)為，后交通動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈瘤在手術(shù)過(guò)程中，產(chǎn)生出血的幾率較低，而前交通動(dòng)脈瘤在手術(shù)術(shù)中產(chǎn)生破裂的幾率較高。早期手術(shù)和術(shù)中產(chǎn)生破裂出血的高發(fā)病率有一定關(guān)聯(lián)。張紀(jì)[3]的研究顯示.出血后48 h之內(nèi)，術(shù)中破裂出血的幾率較大。趙繼宗[4]主張對(duì)各個(gè)級(jí)別的病患實(shí)施超早期手術(shù)，也就是說(shuō)在動(dòng)脈瘤破裂后48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。文章認(rèn)為，雖然術(shù)中破裂幾率較高和早期實(shí)施手術(shù)有一定關(guān)聯(lián)，但大部分術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的產(chǎn)生和病患術(shù)前有較多出血有一定關(guān)聯(lián)，腦水腫嚴(yán)重以及腦血管痙攣所引發(fā)的早期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)上升有很大關(guān)聯(lián)。實(shí)施手術(shù)的時(shí)間越早患者動(dòng)脈瘤再出血的可能性就越低。另外，根據(jù)當(dāng)前的醫(yī)學(xué)醫(yī)療文獻(xiàn)的記載動(dòng)脈腫瘤的大小也決定著書(shū)中動(dòng)脈瘤破裂概率，但尚無(wú)統(tǒng)一定論。根據(jù)本院研究結(jié)果可總結(jié)，動(dòng)脈瘤大于1.2 cm術(shù)中破裂的可能性高，<1.2 cm的動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的可能性低，原因是較大的動(dòng)脈瘤內(nèi)部已血栓化。該次研究中，合并高血壓患者24例，動(dòng)脈瘤破裂者2例，發(fā)生原因與高血壓患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病變情況和術(shù)中血壓不穩(wěn)等因素有關(guān)。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤較為容易出血的部位：手術(shù)前，曾經(jīng)有過(guò)破裂出血經(jīng)歷的動(dòng)脈瘤，大約有67%的動(dòng)脈瘤破裂部位都發(fā)生于瘤體或瘤頂，通常認(rèn)為動(dòng)脈瘤是從基底較厚的部分慢慢改變，直到頂部變得很薄。研究觀察顯示，從連接動(dòng)脈瘤的動(dòng)脈壁中，經(jīng)常有一層很薄、顏色深紅的動(dòng)脈瘤從較厚的粉白色血管壁上凸起，動(dòng)脈瘤頸部有可能產(chǎn)生小突起，解剖過(guò)程中易引發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血，并且動(dòng)脈瘤發(fā)生改變的這些病理，有可能累及載瘤動(dòng)脈。動(dòng)脈瘤在第一次破裂出血后，發(fā)生反射性痙攣，破裂出血部位形成血塊阻塞出血口，導(dǎo)致停止出血，血塊機(jī)化后逐漸形成纖維組織，手術(shù)過(guò)程中分離動(dòng)脈瘤周圍組織的粘連，或牽拉周圍腦組織，都有可能將動(dòng)脈瘤破裂出口部位的纖維組織撕破，從而引發(fā)出血[5]。預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的措施主要包括以下幾點(diǎn)：①開(kāi)始手術(shù)前，可以根據(jù)病患顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的影像學(xué)資料為其提供全面檢查，選取適合手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員；②能夠熟練進(jìn)行平穩(wěn)的麻醉，在麻醉進(jìn)行中，確保血壓不會(huì)有較大波動(dòng)，并避免引發(fā)病患煩躁不安或咳嗽，在關(guān)鍵時(shí)刻能夠降低血壓；③提高手術(shù)技巧，特別是在分離動(dòng)脈瘤的頸部時(shí)，一定要避免盲目分離和瘤體或動(dòng)脈瘤的頂部發(fā)生接觸，在顯微鏡下觀察動(dòng)脈瘤頸部的暴露寬度可以容納動(dòng)脈瘤夾即可，同時(shí)在顯微鏡下小心分離出與心端較近的載瘤動(dòng)脈，用以放置臨時(shí)阻斷夾，進(jìn)而降低動(dòng)脈瘤的內(nèi)部壓力，達(dá)到放置出血的目的[6]。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的處理方式：動(dòng)脈瘤產(chǎn)生破裂出血所造成的危害不僅僅是出血量，而是導(dǎo)致手術(shù)視野不清楚，進(jìn)而出現(xiàn)盲目操作，但盲目操作極易損傷腦血管或腦組織[7]。因此，動(dòng)脈瘤一旦發(fā)生破裂出血，可以采取以下處理方式：①過(guò)度換氣，保持麻醉平穩(wěn)，在分離動(dòng)脈瘤的頸部時(shí)加深麻醉，進(jìn)行操作性降壓。②從顱底插入腦壓板進(jìn)行分離，如有需要可以將腦組織進(jìn)行部分切除，進(jìn)而使動(dòng)脈瘤的頸部位置暴露出來(lái)。③將積雪迅速清除，讓載瘤動(dòng)脈顯露出來(lái)[8]。在積極控制血壓過(guò)程中，用臨時(shí)瘤夾，將近心端的載瘤動(dòng)脈夾閉，倘若出血量依然劇烈，可以將遠(yuǎn)心端也夾閉，以便控制或減少出血量，夾閉時(shí)間為15～25 min；或是在夾閉近心端的載瘤動(dòng)脈后，用較粗的吸引器對(duì)著破裂部位直接近距離地吸引，但不要與破裂口直接接觸，防止破裂范圍擴(kuò)大，這時(shí)不會(huì)造成出血外溢，能夠再次清楚地看到瘤體與動(dòng)脈瘤的頸部；對(duì)于動(dòng)脈瘤的頂部破裂出血的病患，可以使用臨時(shí)瘤夾，將破裂口或瘤體直接夾閉，這時(shí)出血會(huì)減少或停止，然后可以對(duì)動(dòng)脈瘤的頸部繼續(xù)分離[9]。在分離夾閉動(dòng)脈瘤之前，應(yīng)分清動(dòng)脈瘤與周圍腦組織之間的解剖關(guān)系，按照動(dòng)脈瘤的頸部狀況放置瘤夾，需要注意的是，瘤夾一定要盡量接近載瘤動(dòng)脈，同時(shí)讓阻斷夾的末端超過(guò)動(dòng)脈瘤的頸部夾閉，這時(shí)出血通常會(huì)停止；并注意阻斷夾的剪切損傷，盡量一次夾閉成功，避免反復(fù)夾閉引發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血[10]。動(dòng)脈瘤破裂出血或是因手術(shù)操作引發(fā)的顱底血管痙攣，在夾閉動(dòng)脈瘤后，可以采用常規(guī)措施將腦池中的積血清除干凈，如罌粟堿溶液在沖洗腦池時(shí)效果較好，可以有效預(yù)防血管痙攣。

綜上所述，使用開(kāi)顱夾閉手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病患時(shí)，破裂出血不可避免，所以不僅要做好相應(yīng)處理工作，還應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防，顯微手術(shù)與綜合處理方法能有效減少并預(yù)防術(shù)中破裂出血現(xiàn)象，并且使病患的預(yù)后得到良好改善，可以在臨床治療中推廣使用。

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（收稿日期：2014-12-25）endprint