李九菊

（河北省承德市平泉縣醫(yī)院，河北 承德 067500）

癌性疼痛對(duì)患者造成心理壓力和身體痛苦，影響機(jī)體免疫功能和神經(jīng)、內(nèi)分泌以及消化系統(tǒng)，造成生活質(zhì)量低下。研究發(fā)現(xiàn)，55%～85%的癌癥患者有頑固性癌痛或難治性癌痛，故減輕癌痛程度、提高生活質(zhì)量是醫(yī)生、護(hù)士和患者的一致目標(biāo)。藥物鎮(zhèn)痛是常用的控制癌痛方法，但藥物在發(fā)揮治療效果的同時(shí)有可能出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，如芬太尼常有惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、循環(huán)抑制等不良反應(yīng)，氟比洛芬酯可靶向聚集在手術(shù)切口和炎癥部位發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，減少相關(guān)并發(fā)癥［1］。加強(qiáng)心理干預(yù)對(duì)發(fā)揮藥物的治療效果，減少不良反應(yīng)有一定作用。筆者觀察了老年晚期癌痛患者采用芬太尼聯(lián)合氟比洛芬酯自控鎮(zhèn)痛（PCIA）方法，并同時(shí)行心理干預(yù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2014年6月住院老年晚期癌癥患者64例，均經(jīng)病理檢查確診為惡性腫瘤，口服或肌肉注射鎮(zhèn)痛藥效果不理想或不能耐受毒副作用，同意長(zhǎng)期置管［2］；排除對(duì)氟比洛芬酯和芬太尼有過敏史，嚴(yán)重呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病，消化道潰瘍病，嚴(yán)重肝、腎功能障礙以及血液系統(tǒng)疾病的患者。其中男34例，女30例；年齡60～75歲，體重46～64 kg；肺癌8例，胃癌11例，胰腺癌10例，乳腺癌16例，卵巢癌10例，直腸癌9例；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)。隨機(jī)雙盲分為對(duì)照組和研究組，各32例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者早期可采用外周靜脈穿刺，后期可采用右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管，做好留置針和靜脈置管的維護(hù)，給予多功能心電血壓監(jiān)測(cè)。對(duì)照組應(yīng)用微量止痛泵，采用PCIA給藥法，藥物配方為芬太尼1.0～1.2 mg+氟比洛芬酯200 mg+雷莫司瓊 0.6 mg+0.9%氯化鈉注射液共100 mL，設(shè)定輸注速度為2 mL/h，單次0.5mL，鎖定時(shí)間15min，根據(jù)患者的疼痛情況和血壓、心電等監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整給藥濃度和劑量。研究組在上述給藥基礎(chǔ)上認(rèn)真觀察和分析患者存在的和潛在的心理問題，小組討論后制訂以下細(xì)致溫馨的護(hù)理干預(yù)方案。

認(rèn)知干預(yù)：通過交流溝通將健康教育知識(shí)傳播給患者和家屬，幫助了解癌癥、疼痛、鎮(zhèn)痛藥物及其不良反應(yīng)等方面知識(shí)，促使其接受治療和護(hù)理方案，改變對(duì)治療、藥物以及疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知。

暗示法：在溝通或操作時(shí)給予患者積極的暗示，比如合理飲食、充足休息等對(duì)戰(zhàn)勝疾病和鎮(zhèn)痛有較好的作用，也可以在患者疼痛難忍時(shí)給予給藥的暗示，實(shí)際上未給鎮(zhèn)痛藥物等，以減輕患者的疼痛程度和減少藥物的用量。

放松法：可指導(dǎo)患者全身松弛，排除雜念，靜靜地閉上雙眼，緩緩地做呼氣和吐氣動(dòng)作，盡可能做腹式呼吸，吐氣要輕。也可根據(jù)患者身體狀況做太極拳、八段錦以及一些瑜伽動(dòng)作，以靜心調(diào)養(yǎng)、扶正祛邪，以此來淡化疼痛。

轉(zhuǎn)移法：護(hù)士和家屬要知曉患者感興趣的事物或話題，在患者有疼痛感時(shí)給予安慰和鼓勵(lì)，同時(shí)有意識(shí)地講解、介紹患者想知道的事情或播放患者愛聽的音樂、故事等，并引導(dǎo)患者自覺參與其中，以轉(zhuǎn)移對(duì)疾病和疼痛的注意力，從而減輕疼痛感覺。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

鎮(zhèn)痛效果：觀察應(yīng)用微量泵鎮(zhèn)痛后 4，8，12，24，48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛評(píng)分并比較，采用視覺模擬評(píng)分（VAS），0分為無痛，10分代表劇烈疼痛［3］。統(tǒng)計(jì)兩組PCIA泵按壓次數(shù)并進(jìn)行比較。觀察兩組患者是否出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留以及呼吸循環(huán)系統(tǒng)等方面的不良反應(yīng)，記錄頻次并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件包行處理，分別行 t檢驗(yàn)和 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。

表1 兩組患者VAS評(píng)分、PCIA泵按壓次數(shù)比較（±s，n＝32）

表1 兩組患者VAS評(píng)分、PCIA泵按壓次數(shù)比較（±s，n＝32）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05。下表同。

組別 VAS評(píng)分（分） PCIA泵按壓次數(shù)（次）對(duì)照組研究組4 h 1.42±0.85 1.44±0.75 8 h 2.85±1.08 1.53±1.12△12 h 2.89±0.95 1.42±0.88△24h 2.78±0.64 1.58±0.68△48h 2.98±1.05 1.68±0.95△0～24 h 7.8±1.5 4.1±1.8△24～48h 6.5±0.8 2.3±0.6△

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n＝32］

3 討論

近年來，癌癥的發(fā)病率有增高趨勢(shì)，其中有疼痛者可高達(dá)70%［4］。緩解疼痛程度是改善癌癥患者的生活質(zhì)量的途徑之一。目前，控制癌痛多采用世界衛(wèi)生組織推薦的三階梯方案，首先采用口服鎮(zhèn)痛藥的方式，對(duì)于大多數(shù)晚期癌痛患者可以獲得有效的緩解［5］。但此方法對(duì)老年癌痛患者效果卻不盡如人意，主要是由于老年患者處于體質(zhì)較弱、消瘦以及惡病質(zhì)狀態(tài)，造成口服給藥療效局限，不能使藥物效果充分發(fā)揮所致。肌肉注射給藥，患者不能承受長(zhǎng)期打針之苦，而且也不易接受藥物嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因此，為解決患者的痛苦和給藥難的問題，必須探尋新的最佳鎮(zhèn)痛方法和給藥途徑，同時(shí)減少發(fā)生或避免不良反應(yīng)。

芬太尼屬于阿片類藥物，因鎮(zhèn)痛效果好已被臨床廣泛使用，不良反應(yīng)明顯輕于口服嗎啡類藥物，尿潴留的發(fā)生率低，能顯著提高患者生活質(zhì)量［6-7］。氟比洛芬酯是以微脂球（LM）為藥物載體的非甾體類鎮(zhèn)痛劑，其鎮(zhèn)痛機(jī)制是通過減少前列腺素的合成，通過環(huán)氧合酶（COX）抑制阻滯了機(jī)體對(duì)內(nèi)源性炎癥介質(zhì)的傷害性感受反應(yīng)［8］。腫瘤部位血運(yùn)豐富，存在大量炎癥介質(zhì)，致使內(nèi)皮細(xì)胞間隙擴(kuò)大，易于吸引氟比洛芬酯靶向聚集在腫瘤部位，發(fā)揮抑制前列腺素的生物合成而發(fā)揮止痛作用。且該藥是由LM控制包裹的氟比洛芬酯脂的釋放，藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；易于跨過細(xì)胞膜，起效快；可直接達(dá)腫瘤部位，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)；在使用過程中本藥不良反應(yīng)發(fā)生率低，患者易于接受。段巨濤等［9］研究發(fā)現(xiàn)，氟比洛芬酯用于治療中晚期癌痛具有起效時(shí)間短、不良反應(yīng)少、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)老年晚期癌痛患者使用氟比洛芬酯，可以協(xié)同芬太尼的鎮(zhèn)痛效果，改善患者的生活質(zhì)量。

癌痛要得到充分治療，與患者對(duì)藥物的認(rèn)知和接受有關(guān)［10］。本試驗(yàn)中，研究組患者在用藥前后以及用藥過程中都進(jìn)行了積極的心理干預(yù)，從心理上找出患者對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)的偏差，對(duì)癌癥認(rèn)識(shí)是否有不恰當(dāng)?shù)牡胤剑缓蟛扇≌J(rèn)知干預(yù)、放松法、轉(zhuǎn)移法和暗示法等對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，盡可能為患者創(chuàng)造舒適溫馨的護(hù)理氛圍，讓患者心情舒暢，情志舒展，以良好的心態(tài)面對(duì)疾病。另外，各種心理干預(yù)方法也有利于患者對(duì)抗疼痛，比如通過講故事吸引患者注意力，可以使患者盡可能感覺不到疼痛或疼痛程度輕微些，減少鎮(zhèn)痛藥物的用量和自身痛苦程度。本試驗(yàn)結(jié)果表明，在聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)上給予心理干預(yù)，可以減輕患者的癌痛程度，減少PCIA泵按壓次數(shù)和不良反應(yīng)的發(fā)生率，與對(duì)照組比較具有顯著性差異。此方法已受到患者和家屬以及臨床醫(yī)生的認(rèn)可和歡迎，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為患者創(chuàng)造減輕疼痛的可能和方法，全面提高患者的生活質(zhì)量。

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