韓曉軍，張文治，邱國良

（河北省衡水市第四人民醫(yī)院，河北 衡水 053000）

隨著人口結(jié)構(gòu)老齡化不斷加劇，我國膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的發(fā)病率逐年上升［1］。目前，人工全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）是針對終末期KOA最有效的治療方法，可有效緩解患者關節(jié)疼痛癥狀、改善關節(jié)功能、恢復下肢應力線，顯著提高患者的生活質(zhì)量。但由于膝關節(jié)周圍組織血供豐富，TKA也存在著出血量大的缺點。筆者采用抗纖溶蛋白酶藥物氨甲環(huán)酸對實行TKA的患者進行治療，以減少患者圍手術期出血量，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2014年6月我院行TKA的患者80例（男女各40例），均按照中華醫(yī)學會骨科學分會制訂的2007年版《骨關節(jié)炎診治指南》中診斷標準確診為單側(cè)原發(fā)性KOA的患者［2］，均符合第 4 版《實用骨科學》［3］所列 TKA手術指征，均自愿接受TKA手術；排除既往有輸血和膝關節(jié)手術史，合并嚴重高血壓、糖尿病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙、惡性腫瘤等可能對治療造成影響，合并精神異常，合并氨甲環(huán)酸應用禁忌證的患者；剔除中途退出、未嚴格按照醫(yī)囑進行治療、失訪的患者。本研究已報我院倫理學委員會討論通過并批準備案，所有入選患者對本研究可能帶來的風險及收益均已知悉，并簽署知情同意書。將患者隨機分為觀察組和對照組，各40例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均在完善相關檢查及術前準備后進行手術，手術均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師主刀?；颊卟捎眠B續(xù)硬膜外麻醉，以氣囊止血帶止血，壓力為患者收縮壓+100mmHg，加壓持續(xù)時間為60min，期間松弛10min。經(jīng)患膝前正中線做15 cm縱形切口，經(jīng)髕骨內(nèi)側(cè)入路切開并暴露關節(jié)腔，切除內(nèi)外側(cè)半月板、增生的滑膜及骨組織等，并進行軟組織松解和評估軟組織平衡性。經(jīng)股骨側(cè)髓內(nèi)定位后行股骨遠端截骨，經(jīng)脛骨側(cè)髓內(nèi)髓外結(jié)合定位后行脛骨平臺截骨，采用美國施樂輝公司生產(chǎn)的GENESISⅡ人工膝關節(jié)假體進行置換，測定脛骨墊片厚度后安裝試模，伸直膝關節(jié)并行內(nèi)外側(cè)應力試驗。見膝關節(jié)受力后穩(wěn)定、假體松緊適合、下肢應力線恢復、膝關節(jié)屈伸活動穩(wěn)定后采用脈沖沖洗器沖洗，涂抹骨水泥并植入假體，采用電刀灼燒髕骨邊緣以阻斷末梢神經(jīng)痛覺傳導。再次檢查膝關節(jié)活動情況和穩(wěn)定性，見假體固定牢固后，放置引流管并逐層縫合關閉切口，采用彈力繃帶加壓包扎固定。

觀察組患者加用氨甲環(huán)酸注射液（廣州白云山天心股份有限公司，國藥準字H20056986，規(guī)格為每支5mL∶1.0 g）進行治療，取10mL于患者麻醉后靜脈滴注，10mL于關閉切口前噴灑入關節(jié)腔內(nèi)，術后夾閉引流管4 h。兩組患者術后12 h起應用低分子肝素鈣，按照中華醫(yī)學會《預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議》進行抗凝治療，推薦藥物預防時間最短10 d，可延長至11～35 d。密切觀察患者血常規(guī)、凝血功能指標和引流液情況，如血紅蛋白＜85 g/L開始輸注紅細胞懸液；每2 d更換敷料并觀察切口愈合情況，對于愈合良好的患者，于2 d后開始功能鍛煉，2周后拆除縫線。觀察比較兩組患者失血量、并發(fā)癥和藥品不良反應情況、膝關節(jié)功能恢復情況，評價氨甲環(huán)酸對TKA患者圍手術期出血量的影響。

1.3 療效評價標準

患者失血量包括術中理論出血量、術中出血量、術后引流量和輸血情況，其中總血量（男性）＝ ［0.366 9×身高（m）2+0.032 19×體重（kg）+0.604 1］×2× （HCT術前-HCT術后）/（HCT術前+HCT術后）+術中輸血量；總血量（女性）＝ ［0.356 1×身高（m）2+0.033 08×體重（kg）+0.183 3］×2×（HCT術前-HCT術后）/（HCT術前+HCT術后）+術中輸血量［4］。并發(fā)癥和藥品不良反應情況觀察內(nèi)容包括TKA常見并發(fā)癥和氨甲環(huán)酸常見不良反應。膝關節(jié)功能恢復情況觀察內(nèi)容為患者術后3個月膝關節(jié)KSS（keen society score）評分［5］，以 85～100 分為優(yōu)，70～84 分為良，60～69 分為可，0～59分為差。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2和表3。兩組患者均順利完成研究，未出現(xiàn)剔除病例。兩組各有1例（2.50%）患者發(fā)生術后并發(fā)癥，差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.00，P ＝1.00），且觀察組中未發(fā)現(xiàn)腦血栓、出血、胃腸道反應、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等嚴重不良反應。

表2 兩組患者出血情況比較（±s，mL）

表2 兩組患者出血情況比較（±s，mL）

組別觀察組（n＝40）對照組（n＝40）t值P值術后引流量383.93±161.28 476.58±154.96 2.61 0.03理論出血量738.57±137.59 937.83±167.38 5.81 0.00術中出血量117.49±36.82 104.66±40.85 1.48 0.17

表3 兩組患者術后3個月時KSS評分比較［例（%）］

3 討論

TKA是目前治療KOA、類風濕關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等嚴重膝關節(jié)病變最有效的方法，但由于手術時間較長，且需要進行大面積截骨、開通骨髓腔和軟組織松解剝離等操作，患者術中出血量往往較大。Bong等［6］報道，患者總失血量可達1 000～1 790mL。因此，多數(shù)患者需輸注懸浮紅細胞以補充血容量。輸血治療不僅增加了患者的經(jīng)濟負擔，而且存在著一定感染、過敏和溶血風險，在血液資源供應緊張時還可能影響患者的手術日程。因此，盡可能減少接受TKA患者的術中出血量，降低患者術中輸血量具有十分重要的臨床意義。

氨甲環(huán)酸是一種新型止血劑，其化學結(jié)構(gòu)為反式-4-氨甲基-環(huán)己烷甲酸，可與纖溶酶和纖溶酶原表面纖維蛋白親和部位中的賴氨酸結(jié)合部位高選擇性結(jié)合，阻止纖溶酶與纖維蛋白結(jié)合，從而阻斷纖溶酶作用［7-8］。氨甲環(huán)酸可通過靜脈給藥，也可在手術野局部噴灑，還可經(jīng)引流管逆行給藥［9］，但對于各種給藥方式的優(yōu)劣目前尚無定論。因此，筆者同時進行全身用藥和局部用藥，以盡可能達到最佳療效。與其他止血藥物相比，氨甲環(huán)酸的優(yōu)勢在于其誘導纖維蛋白原合成，不增加下肢深靜脈血栓、腦血栓的發(fā)生率［10］；同時，其不良反應發(fā)生率明顯低于其他止血藥物，用藥安全性更好。

本試驗結(jié)果顯示，觀察組患者術后引流量、總出血量和輸血量明顯低于對照組，同時未對患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、關節(jié)功能恢復情況造成影響，也未觀察到明顯藥品不良反應。但本試驗樣本量較少，且未能對患者術后膝關節(jié)疼痛、腫脹等情況進行評價，有待進一步研究。

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