李小兵　郭強(qiáng)　方君　裴濟(jì)民

【摘要】 目的 觀察全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸灌注關(guān)節(jié)腔減少術(shù)后出血的臨床療效。方法 30 例（60膝）因雙膝骨關(guān)節(jié)炎行膝關(guān)節(jié)置換的患者， 左右膝分別納入對照組和實(shí)驗組。實(shí)驗組在關(guān)閉關(guān)節(jié)腔后通過引流管灌注氨甲環(huán)酸， 對照組僅注入生理鹽水。對比兩組術(shù)后24 h的出血量， 評價臨床療效。結(jié)果 對照組的總失血量顯著高于實(shí)驗組（P<0.05）；對照組隱性失血量高于實(shí)驗組， 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；對照組的顯性失血量顯著高于實(shí)驗組（P<0.05）。兩組均無感染病例及下肢深靜脈血栓發(fā)生。結(jié)論 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸灌注關(guān)節(jié)腔， 可顯著減少術(shù)后失血， 且不增加相關(guān)血栓性并發(fā)癥的發(fā)生， 值得應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；出血量；氨甲環(huán)酸

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.149

全膝關(guān)節(jié)置換是關(guān)節(jié)外科開展最為普遍， 技術(shù)最為成熟的手術(shù)之一。但手術(shù)過程中需廣泛松解軟組織并大量截骨， 組織創(chuàng)傷面大、滲血多， 如何減少出血成為關(guān)節(jié)外科醫(yī)生研究的熱點(diǎn)， 本實(shí)驗應(yīng)用氨甲環(huán)酸灌注關(guān)節(jié)腔以減少出血， 并對比同一患者在間隔3個月的2次手術(shù)后24 h的出血量， 評定臨床療效， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 隨機(jī)選取2010～2013年因雙膝骨關(guān)節(jié)炎在本科分期行全膝關(guān)節(jié)置換的30例（60膝）患者， 左右膝分別納入對照組和實(shí)驗組， 男7例， 女23例， 年齡62～73歲， 平均年齡65.8歲， 手術(shù)采用椎管內(nèi)麻醉， 同一組醫(yī)生完成手術(shù)， 使用相同假體， 髕骨未行置換。納入標(biāo)準(zhǔn)：①成年雙膝骨關(guān)節(jié)炎患者， 男女不限；②X 線片顯示， Kellgren-Lawrence分級[1]達(dá)到Ⅲ～Ⅳ級；③血凝檢查在正常范圍；④未服用影響凝血系統(tǒng)的藥物或停藥>1周。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①凝血機(jī)制異常；②合并嚴(yán)重心腦血管或其他系統(tǒng)基礎(chǔ)疾??；③既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、兩側(cè)膝關(guān)節(jié)畸形差異明顯。

1. 2 試驗方法 兩組均由同一組醫(yī)生手術(shù)， 全程使用止血帶。切開暴露， 切除滑膜及軟組織松解時嚴(yán)格止血， 釘孔及假體未覆蓋的截骨面用骨蠟封閉。實(shí)驗組在關(guān)閉關(guān)節(jié)腔后通過引流管灌注氨甲環(huán)酸1 g/100 ml， 對照組僅注入生理鹽水100 ml。術(shù)后兩組均間斷開放引流管， 24 h后拔除。記錄項目包括失血總量、術(shù)中失血量及術(shù)后24 h引流血量， 同時在術(shù)前及術(shù)后6個月按美國膝關(guān)節(jié)外科學(xué)會（HSS）評分標(biāo)準(zhǔn)評分。術(shù)后處理措施：術(shù)后下肢彈力繃帶加壓包扎， 局部間斷冷敷， 麻醉清醒后開始指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉， 3～5 d后下地練習(xí)行走， 術(shù)后定期檢查血常規(guī)、凝血及生化指標(biāo)等。

1. 3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 治療前后采用HSS評分系統(tǒng)評定兩組患者膝關(guān)節(jié)功能情況， 觀察監(jiān)測兩組患者失血總量、顯性失血量、隱形失血量的差異[2]。失血總量=術(shù)前血容量×（術(shù)前紅細(xì)胞壓積-術(shù)后紅細(xì)胞壓積）。血容量（男性）=0.3669×身高（m）3+0.03219×體重+0.6041；血容量（女性）=0.3561×身高（m）3+0.03308×體重+0.1833。顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流血量；隱性失血量=失血總量-顯性失血量。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)后24 h失血量的比較 對照組的總失血量顯著高于實(shí)驗組（P<0.05）；對照組隱性失血量高于實(shí)驗組， 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；對照組的顯性失血量顯著高于實(shí)驗組（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后組間HSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對照組術(shù)前HSS評分為（46.0±8.4）分， 術(shù)后為（48.0±7.9）分；實(shí)驗組術(shù)前HSS評分為（90.0±3.5）分， 術(shù)后為（89.0±2.8）分。兩組均無感染及下肢深靜脈血栓發(fā)生。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)以及關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是目前減輕骨關(guān)節(jié)炎， 改善關(guān)節(jié)功能較為可靠的兩個治療辦法[3]， 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)廣泛的截骨與軟組織剝離， 以及開通骨髓腔導(dǎo)致的髓腔內(nèi)出血， 且術(shù)后需要應(yīng)用抗凝藥物和早期行康復(fù)功能鍛煉[4]， 使術(shù)后出血較多， 減少出血對于維持生命體征平穩(wěn)， 使患者安全度過圍手術(shù)期具有重大意義。

為了減少術(shù)后出血， Gasparini等[5]于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)束前應(yīng)用1∶200000 濃度腎上腺素行關(guān)節(jié)腔注射， 發(fā)現(xiàn)術(shù)后失血量、血紅蛋白下降值、紅細(xì)胞壓積下降值及異體輸血例數(shù)方面均較對照組顯著減少。又因關(guān)節(jié)內(nèi)的氨甲環(huán)酸分子能夠增加纖維蛋白凝血塊的穩(wěn)定性， 這將有效減少受損傷組織表面的血液丟失[6]。

綜上所述， 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療骨關(guān)節(jié)炎行之有效的方法， 而術(shù)后出血對手術(shù)安全性產(chǎn)生極大的影響， 在術(shù)中采用氨甲環(huán)酸灌注關(guān)節(jié)腔， 并未增加靜脈應(yīng)用的不良并發(fā)癥， 同時有效減少圍手術(shù)期出血， 操作簡單， 在控制人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血中有一定的臨床應(yīng)用價值。

參考文獻(xiàn)

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[2] Nakahara M， Sakahashi H. Effect of application of atourniquet on bleeding factors in dogs. J Bone Joint Surg Am， 1967， 49（7）：1345-1351.

[3] 高福強(qiáng)， 李子劍， 張克， 等.初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的影響因素研究.中華外科雜志， 2011， 49（5）： 419-423.

[4] Li B， Wen Y， Wu H， et al. The effect of tourniquet use on hidden blood loss in total knee arthroplasty.Int Orthop， 2009， 33（5）：1263-1268.

[5] Gasparini G， Papaleo PP. Local infusion of norephinephrine reduces blood losses and need of transfusion in total knee arthroplasty. Int Orthop， 2006， 30（4）：253-256.

[6] Roy SP， Tanki UF， Dutta A， et al. Efficacy of intra-articular tranexamic acid in blood loss reduction following primary unilateral totaI knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2012， 20（12）：2494-2501.

[收稿日期：2015-10-09]