肖潔銀 陳誠 諶秀娟

[摘要]目的：觀察波長755 nm皮秒激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑的療效，并分析影響療效的相關(guān)因素。方法：選取2018年11月-2019年11月筆者醫(yī)院收治的黃褐斑患者65例，分為對照組33例和觀察組32例。對照組采用氨甲環(huán)酸治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用755 nm皮秒激光，療程均為4個月。治療后評價兩組療效，治療前、治療2個月后和治療4個月后，兩組均接受黃褐斑面積及嚴(yán)重程度（Melasma area severity index， MASI）評分，記錄不良反應(yīng)，采用單因素分析和多因素Logistic回歸模型分析影響患者療效的相關(guān)因素。結(jié)果：觀察組有效率87.50%，高于對照組有效率63.64%（P<0.05）;治療2個月后，兩組MASI評分均低于同組治療前，且觀察組低于對照組（P<0.05）;治療4個月后，兩組MASI評分均低于治療前和治療2個月后，且觀察組低于對照組（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。單因素分析顯示，病程、Wood燈下分型、臨床分期、Fitzpatrick皮膚類型、防曬霜使用情況、POMS評分和治療方案均與療效有關(guān)（P<0.05）;多因素Logistic回歸分析顯示，Wood燈下分型、臨床分期、防曬霜使用情況和治療方案是療效的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。結(jié)論：755 nm皮秒激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑，能夠提高療效，降低MASI評分，安全性高。Wood燈下分型、臨床分期、防曬霜使用情況和治療方案是療效的獨(dú)立影響因素。

[關(guān)鍵詞]黃褐斑;皮秒激光;氨甲環(huán)酸;療效;影響因素

[中圖分類號]R758.4+2? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）06-0001-04

Efficacy of 755 nm Pico-second Laser Combined with Tranexamic Acid on Patients with Melasma and Its Analysis of Influencing Factors

XIAO Jieyin，CHEN Cheng，CHEN Xiujuan

（Department of Dermatology，the First Hospital of Wuhan，Wuhan 430000，Hubei，China）

Abstract： Objective To investigate the efficacy of 755nm pico-second laser combined with tranexamic acid on patients with melasma， and to analyze the influencing factors of efficacy. Methods Total of 65 patients with chloasma admitted to our hospital from November 2018 to November 2019 were randomly divided into the observation group （n=32） and the control group （n=33）. The control group was treated with tranexamic acid. The observation group was treated with 755nm pico-second laser on the basis of the control group. The course of treatment was 4 months. After treatment， the efficacy of the two groups was evaluated. Before treatment， 2 months after the treatment and 4 months after the treatment， both groups received the melasma area severity index （MASI）， and adverse reactions were recorded. Univariate analysis and multiple Logistic regression models were used to analyze the influencing factors of curative effect. Results The total effective rate of the observation group was 87.50%， which was higher than 63.64% of the control group （P<0.05）. 2 months after the treatment， MASI score in two groups was lower than that before treatment， and the observation group was lower than the control group （P<0.05）. 4 months after the treatment， MASI score in two groups was lower than that before treatment and 2 months after the treatment， and the observation group was lower than the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Univariate analysis showed that the course of disease， pathological type of Wood lamp， clinical stage， Ⅲ types of Fitzpatrick， use of sunscreen， score of POMS and the therapy treatment was related to efficacy （P<0.05）. Multiple Logistic regression analysis showed that pathological type of Wood lamp， clinical stage， use of sunscreen and therapy treatment were independent influencing factors of efficacy （P<0.05）.? Conclusion The 755 nm pico-second laser combined with tranexamic acid on patients with melasma， can improve the efficacy and reduce the score of MASI with security. The pathological types of Wood lamp， clinical stage， use of sunscreen and therapy treatment are independent influencing factors of efficacy.

Key words： melasma; pico-second laser; tranexamic acid; efficacy; influencing factors

黃褐斑是常見的面部色素沉著斑，多見于亞裔女性，紫外線、內(nèi)分泌、遺傳等均是相關(guān)致病因素[1]。黃褐斑極少引發(fā)生理不適，它的負(fù)面影響主要是分布于面部的色素斑丑化了外在形象，給患者造成了心理負(fù)擔(dān)[2-3]。目前針對黃褐斑的治療方法多種多樣，但是均難以達(dá)到理想效果，且治療后易復(fù)發(fā)。氨甲環(huán)酸的主要藥理作用是止血，后來被發(fā)現(xiàn)其在祛斑美容方面具有一定療效，因此逐漸應(yīng)用于黃褐斑的臨床治療[4]。近年來激光治療成為美容領(lǐng)域熱點(diǎn)，其中755 nm皮秒激光作為一類新型激光，逐漸成為臨床研究熱點(diǎn)，其脈沖時間短，能量集中，選擇性強(qiáng)，具有良好的色素顆粒粉碎效果[5]。本次研究以筆者醫(yī)院收治的65例黃褐斑患者為研究對象，一部分患者采用氨甲環(huán)酸進(jìn)行治療，另一部分患者在此基礎(chǔ)上加用755 nm皮秒激光，觀察兩種治療方案的療效差異，并對影響療效的相關(guān)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年11月-2019年11月筆者醫(yī)院收治的65例黃褐斑患者為研究對象，男12例，女53例，年齡18～52歲，平均（38.21±8.54）歲，病程1～25年，平均（8.29±3.75）年。Wood燈下分型：表皮型21例，混合型44例。皮損類型：泛發(fā)型15例，蝶形型21例，面中部型29例?；颊唠S機(jī)分為觀察組32例和對照組33例，兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲;符合《黃褐斑的臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中黃褐斑的診斷標(biāo)準(zhǔn);近3個月內(nèi)未服用過光敏性藥物;近期未經(jīng)相關(guān)治療;無激光治療禁忌證。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顴部褐青色痣、白癜風(fēng)等其他皮膚病;哺乳或妊娠期婦女;合并活動性炎癥;合并惡性腫瘤或自身免疫性疾病;凝血功能異常;認(rèn)知障礙;肝腎功能不全;瘢痕體質(zhì);無法完成研究者。

1.4 研究方法

1.4.1 對照組：確認(rèn)凝血功能正常后，口服氨甲環(huán)酸片（日本第一三共株式會社），500克/次，2次/天，女性經(jīng)期停用，療程4個月。

1.4.2 觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上，采用美國Cynosure PicosureTM蜂巢皮秒激光儀，波長755 nm，頻率10 Hz，光斑直徑6～10 mm，能量密度0.40～0.71 J/cm2，治療以患者皮膚微紅微熱為治療終點(diǎn)。治療后面部冷敷30 min，4周一次，共治療4次。對所有患者隨訪4個月，進(jìn)行效果評價。

1.5 評價指標(biāo)

1.5.1 療效評價：治療2個月后，評價兩組療效。根據(jù)《黃褐斑的臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，將療效等級分為基本愈合、顯效、好轉(zhuǎn)和無效?；居蠟樯匕哳伾鞠В嗣娣e≥90%;顯效為色素斑顏色明顯減淡，60%≤消退面積<90%;好轉(zhuǎn)為色素斑顏色減淡，30%≤消退面積<60%;無效為色素斑顏色無明顯變化，消退面積<30%。有效率=（基本愈合+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 黃褐斑面積及嚴(yán)重程度（MASI）評分：治療前、治療2個月后、治療4個月后，由固定的兩位及以上皮膚科醫(yī)生對兩組患者進(jìn)行MASI評分。MASI評分將面部分為前額部、右顴部、左顴部、頦部，以色素斑的顏色深度、均一性和面積3個指標(biāo)對不同部位進(jìn)行評分，總分48分，分?jǐn)?shù)越高，代表黃褐斑癥狀越嚴(yán)重。

1.5.3 不良反應(yīng)：觀察治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)，包括皮膚潮紅、暫時性色素沉淀、消化不良、惡心嘔吐、疼痛瘙癢、紅腫水皰、感染等。

1.5.4 臨床資料：收集患者臨床資料，包括性別、發(fā)病年齡、治療年齡、病程、發(fā)病前有無誘因（曬傷、妊娠、口服避孕藥、月經(jīng)紊亂等）、Wood燈下分型、皮損類型、臨床分期（根據(jù)黃褐斑的臨床分期分為活動期和穩(wěn)定期[7]，活動期為近3個月內(nèi)色素斑顏色加深、面積擴(kuò)大、玻片壓診有褪色;穩(wěn)定期為近3個月內(nèi)色素斑顏色和面積穩(wěn)定、玻片壓診無褪色）、防曬霜使用情況、黃褐斑家族史、每日睡眠時間、Fitzpatrick皮膚類型和心境狀態(tài)量表（簡式POMS）評分等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。單因素分析和多因素Logistic回歸模型分析療效的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：觀察組有效率87.50%，高于對照組有效率63.64%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。觀察組典型病例見圖1～2。

2.2 治療前后兩組MASI評分比較：治療前，兩組MASI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療2個月后，兩組MASI評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療4個月后，兩組MASI評分均低于治療前和治療2個月后，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 治療期間兩組不良反應(yīng)比較：治療期間，對照組發(fā)生消化不良1例，惡心嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率6.06%（2/33）。觀察組發(fā)生消化不良1例，皮膚潮紅1例，疼痛瘙癢1例，不良反應(yīng)發(fā)生率9.38%（3/32）。所有不良反應(yīng)經(jīng)對癥治療均得到緩解，不影響后續(xù)治療。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 影響療效的單因素分析：單因素分析顯示，病程、Wood燈下分型、臨床分期、Fitzpatrick皮膚類型、防曬霜使用情況、POMS評分和治療方案均與療效有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 影響療效的多因素分析：多因素Logistic回歸分析顯示，Wood燈下分型、臨床分期、防曬霜使用情況和治療方案是療效的獨(dú)立影響因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3? 結(jié)果

黃褐斑屬于獲得性色素代謝異常皮膚病，是皮膚組織受藥物、激素或紫外輻射等因素刺激出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)色素沉積的現(xiàn)象，皮損主要表現(xiàn)為淡褐色至深褐色色素沉著斑，具體發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，炎癥反應(yīng)、黑素細(xì)胞活性、基因通路等均與其密切相關(guān)[8-9]。目前針對黃褐斑的治療方法有藥物治療、化學(xué)剝脫、激光治療等，手段多樣但均難以避免療效低、療程長、易復(fù)發(fā)等問題，因此臨床更推薦綜合治療方案[10-11]。

氨甲環(huán)酸通過抑制纖溶酶活性發(fā)揮凝血作用，并借此干擾黑素顆粒向角質(zhì)形成細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)，進(jìn)而減少黑素形成[12]。皮秒激光脈寬短，能量集中，相比其他類型激光，可以更有效地?fù)羲楹谒?，同時激發(fā)膠原蛋白合成，細(xì)膩膚質(zhì)[13]。韋強(qiáng)梅等人[14]對26例黃褐斑患者實(shí)施采用755 nm皮秒激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療3個月、治療結(jié)束、結(jié)束后3個月的有效率分別為69.2%、96.1%、88.4%。在本研究中，觀察組有效率高于對照組有效率，表明皮秒激光與氨甲環(huán)酸聯(lián)合，對黃褐斑的治療效果更好，治療后2個月具有87.50%的有效率，這與韋強(qiáng)梅等人的研究結(jié)果基本相似[14]。值得注意的是，治療過程應(yīng)關(guān)注患者的凝血功能，警惕氨甲環(huán)酸引發(fā)血栓。光電治療是利用光熱解原理破裂色素，并改善血管微循環(huán)以促進(jìn)色素代謝[15]。皮秒激光在擊中黑色素靶基的瞬間即被吸收，光熱轉(zhuǎn)換率低，因此光熱解能力更強(qiáng)，并且可以降低皮膚發(fā)生暫時性潮紅、疼痛等不良反應(yīng)[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后2個月和4個月，觀察組的MASI評分改善程度均優(yōu)于對照組，表明皮秒激光的加入有助于提高療效。不良反應(yīng)結(jié)果顯示，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異，說明皮秒激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸的應(yīng)用具有臨床安全性。

此外，本研究對黃褐斑治療療效的影響因素進(jìn)行分析，單因素分析結(jié)果顯示，病程、Wood燈下分型、臨床分期、Fitzpatrick皮膚類型、防曬霜使用情況、POMS評分和治療方案均與療效有關(guān)。經(jīng)過Logistic回歸分析后，病程和POMS評分被剔除，Wood燈下分型、臨床分期、防曬霜使用情況和治療方案進(jìn)入回歸模型，成為療效的獨(dú)立影響因素。Wood燈下能夠判斷黃褐斑皮層位置，表皮層細(xì)胞更新代謝速率快，因此黃褐斑為表皮型患者的療效比涉及真皮層的混合型黃褐斑患者更好[17]。黃褐斑屬于慢性疾病，根據(jù)玻片壓診結(jié)果、反射式共聚焦顯微鏡下炎性細(xì)胞數(shù)量和皮膚鏡下血管數(shù)量等臨床檢查，可初步分為活動期和穩(wěn)定期[18]。在本研究結(jié)果中，黃褐斑處于穩(wěn)定期的患者，治療效果好于黃褐斑處于活躍期的患者，可能與穩(wěn)定期色素細(xì)胞處于低功能活躍狀態(tài)有關(guān)。日曬與黃褐斑的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，可見光和紫外線均能夠誘發(fā)和加重黃褐斑，因此防曬對黃褐斑的預(yù)防和治療至關(guān)重要[19]。影響因素分析再次證明聯(lián)合治療方案的優(yōu)勢，皮秒激光具有光機(jī)械作用，光粒集中于靶細(xì)胞時，瞬間產(chǎn)生的高能量能夠使組織汽化，消除黑素，氨甲環(huán)酸則能夠通過與酪氨酸競爭而減少黑色素轉(zhuǎn)運(yùn)，從而抑制黑素合成，兩者聯(lián)合能夠有效治療黃褐斑[20-21]。

綜上，755 nm皮秒激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑，具有較高療效，且未增加不良反應(yīng)，臨床安全性高，值得向臨床推廣應(yīng)用。Wood燈下分型、臨床分期、防曬霜使用情況和治療方案是療效的獨(dú)立影響因素，在治療過程中應(yīng)加以關(guān)注。

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[收稿日期]2021-01-08

本文引用格式：肖潔銀，陳誠，諶秀娟.755 nm皮秒激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑的療效及影響因素分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（6）：1-5.