張 超,譚長(zhǎng)連,黃 霆,彭德紅

(1.廣西腦科醫(yī)院 放射科, 廣西 柳州 545002；2.中南大學(xué)湘雅附二醫(yī)院 放射科,湖南 長(zhǎng)沙 410011)

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雙源CT血管造影對(duì)下肢動(dòng)脈硬化癥的診斷價(jià)值探討

張 超1,譚長(zhǎng)連2,黃 霆2,彭德紅2

(1.廣西腦科醫(yī)院 放射科, 廣西 柳州 545002；2.中南大學(xué)湘雅附二醫(yī)院 放射科,湖南 長(zhǎng)沙 410011)

目的：探討雙源螺旋CT血管成像(Dual Source CT Angiography,DSCTA)在下肢動(dòng)脈硬化癥的診斷價(jià)值。方法：對(duì)36例臨床疑似下肢動(dòng)脈硬化疾病患者行雙源CT血管造影和DSA造影。采用最大密度投影(Maximum Intensity Projection,MIP)、容積再現(xiàn)(Volume Rendering, VR)技術(shù)，直接去骨技術(shù)(Direct Bone Removal CT Angiography,DE-BR-CTA)等后處理技術(shù)進(jìn)行血管重建，結(jié)合橫斷位圖像進(jìn)行綜合分析。結(jié)果：36例患者血管重建圖像能夠清晰、完全地顯示病變下肢動(dòng)脈。下肢動(dòng)脈硬化癥共35例，1例為正常，與DSA 比較，DSCTA診斷準(zhǔn)確率為93.6%，敏感性為96.2%，特異性為93.5%。結(jié)論：DSCTA安全、微創(chuàng),是診斷下肢動(dòng)脈硬化疾病的可靠方法，能夠指導(dǎo)臨床制定有效的治療方案。

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥；X線計(jì)算機(jī)；雙源CT血管造影；DSA造影

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(Arteriosclerosis Obliterans Disease,ASOD)是一種常見病、多發(fā)病，該病主要導(dǎo)致下肢大血管的多發(fā)狹窄、閉塞、瘤樣化以及血栓形成。隨著人民生活水平的提高，人口老齡化的加劇以及人們膳食結(jié)構(gòu)的改變，該病在我國發(fā)生率有逐年升高的趨勢(shì)[1]。該病早期癥狀隱匿，僅表現(xiàn)為下肢酸脹，活動(dòng)后易疲勞，極易誤診、漏診，病變晚期可導(dǎo)致下肢缺血性壞死、截肢。而早期診斷、早期干預(yù)治療可以明顯改善預(yù)后。以往ASOD多依賴于X線數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography,DSA),這也是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA是一種有創(chuàng)性檢查，要住院檢查，且花費(fèi)較大，其臨床運(yùn)用受到一定限制。雙源螺旋CT血管造影(Dual Source of CT Angiography，DSCTA)作為一種快速安全的檢查手段，已逐漸替代DSA作為診斷ASOD的首選方法[2]。本文回顧性分析經(jīng)過雙源螺旋CT血管照影檢查并行DSA造影證實(shí)的ASOD患者影像資料36例，旨在探討雙源CT血管成像對(duì)ASOD診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

對(duì)2012年1月-2014年1月在中南大學(xué)湘雅附二院門診及住院病例中臨床懷疑有下肢動(dòng)脈硬化的36例患者分別行雙源CT血管造影及DSA檢查。其中，男25例，女11例，年齡52～85歲，平均65.8歲。臨床主要癥狀為患肢皮溫降低、發(fā)冷、酸痛、下肢麻木、間歇性跛行及足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等。

1.2 DSCTA檢查

采用德國西門子公司的Siemens Somatom Definition 雙源CT機(jī)。掃描范圍：從腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)段左、右髂總動(dòng)脈分叉處至踝關(guān)節(jié)水平，先平掃后增強(qiáng)掃描。采用肘正中靜脈留置套管針，體位為仰臥位，足先進(jìn)。掃描參數(shù)：電壓120kV，電流200mA；準(zhǔn)直線寬度16×1mm，螺距1，重建層厚1mm，間隔0.7mm。采用非離子造影劑(碘普羅胺)總量100～120mL,采用懸吊式雙筒高壓注射器從肘靜脈注入，速率3.5～4.0mL/s。采用Bolus-tracking掃描，將濃度測(cè)試區(qū)(ROI)置于腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，閾值達(dá)到220HU延遲2～4s后自動(dòng)觸發(fā)掃描。將掃描原始圖像傳送至Leonardo工作站進(jìn)行圖像后處理，血管重組圖像主要有最大密度投影(Maximum Intensity Projection, MIP)、容積再現(xiàn)(Volume Rendering, VR)技術(shù)，直接去骨技術(shù)(Direct Bone Removal CT Angiography,DE-BR-CTA)，并結(jié)合原始圖像進(jìn)行診斷。

1.3 DSA檢查

采用Philips 數(shù)字血管造影機(jī)，患者取仰臥位，Seldinger法將4～5F帶黃金刻度的 Pigtail導(dǎo)管經(jīng)患肢股動(dòng)脈進(jìn)入，所用造影劑與CT掃描一致，導(dǎo)管分別伸至股動(dòng)脈近端至遠(yuǎn)端進(jìn)行分段造影，對(duì)于血管狹窄嚴(yán)重者，將導(dǎo)絲超選到狹窄端近端加做一次造影。

1.4 圖像分析

所有病例圖像均由放射科2位高年資醫(yī)師獨(dú)立診斷，重點(diǎn)觀察腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)段，左、右髂總動(dòng)脈，股深動(dòng)脈，股淺動(dòng)脈，腘動(dòng)脈，脛前動(dòng)脈，脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈，共計(jì)576個(gè)血管節(jié)段，利用MIP圖像測(cè)量狹窄及閉塞下肢動(dòng)脈的長(zhǎng)度、范圍、程度，按四級(jí)分法將血管狹窄程度分為1級(jí)正常(無狹窄或狹窄程度<10%)，2級(jí)為輕，中度狹窄(狹窄程度為10%～49%)，3級(jí)為重度狹窄(狹窄程度為50%～99%)，4級(jí)為閉塞(血管完全閉塞)，綜合意見后得出最終診斷結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 DSCTA及DSA檢查

36例患者行DSCTA及DSA兩種檢查均成功。DSCTA血管重建圖像包括MIP圖像及VR圖像均能完整、清晰地顯示下肢動(dòng)脈及其主要分支，包括腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)段，左，右髂總動(dòng)脈，股深動(dòng)脈，股淺動(dòng)脈，腘動(dòng)脈，脛前動(dòng)脈，脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈。結(jié)合橫斷位原始圖像，MSCTA共診斷下肢動(dòng)脈硬化癥35例，1例正常，動(dòng)脈硬化可有多種表現(xiàn)，主要為：血管腔呈節(jié)段性狹窄、管壁有不規(guī)則鈣化斑塊、血管壁僵硬。當(dāng)血管閉塞時(shí)，可造成下肢動(dòng)脈節(jié)段性中斷，閉塞血管周緣存在不同程度側(cè)枝循環(huán)血管形成(圖A、圖B、圖C)，35例病例中，2級(jí)血管32支，3級(jí)血管75支，4級(jí)血管45支。

2.2 DSCTA結(jié)果與DSA造影結(jié)果比較

36例患者DSA造影共576個(gè)可比節(jié)段，與CT結(jié)果比較，DSCTA診斷準(zhǔn)確率為93.6%，敏感性為96.2%，特異性為93.5%。其中5例患者急診行下肢動(dòng)脈支架置入術(shù)，術(shù)前DSCTA對(duì)于栓塞下肢動(dòng)脈各參數(shù)測(cè)量而選定支架的直徑與長(zhǎng)度，術(shù)中證實(shí)完全符合需要，基于CT結(jié)果的支架選擇的準(zhǔn)確率為100%。

3 討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞是全身性動(dòng)脈粥樣硬化在肢體局部的表現(xiàn)，是全身性動(dòng)脈內(nèi)膜及其中層呈退行性、增生性改變，使血管變硬、縮小、失去彈性，從而繼發(fā)血栓形成，致使遠(yuǎn)端血流量進(jìn)行性減少或中斷。以45歲以上男性多見，男女比為8：1，四肢動(dòng)脈均可發(fā)病，但以下肢多見，常侵犯股淺動(dòng)脈，其次是腹主動(dòng)脈下1/3處，包括腹主動(dòng)脈分叉處和髂總動(dòng)脈及動(dòng)脈近端[3]。遠(yuǎn)側(cè)端血管受累以脛前動(dòng)脈受累較脛后動(dòng)脈為多。近10多年來，隨著我國人民生活水平的不斷提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，該病的發(fā)病率逐年升高，發(fā)病年齡也提前，已成為常見的四肢血管疾病之一，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)師足夠重視。

圖A ASOD患者，自動(dòng)去骨化后重建MIP圖像，清晰顯示左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞，左側(cè)股淺動(dòng)脈近段，中閉塞，周緣見大量側(cè)支循環(huán)動(dòng)脈形成。

圖B ASOD患者，自動(dòng)去骨化后重建MIP圖像，顯示雙側(cè)股淺動(dòng)脈，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈均有不同程度閉塞。

圖C 與圖B同一患者，介入行右側(cè)股淺動(dòng)脈取栓及支架置入術(shù)后，顯示右側(cè)淺股動(dòng)脈置入支架通暢。

對(duì)下肢動(dòng)脈硬化癥的診斷，以往的影像學(xué)診斷方法主要有彩色多普勒超聲及DSA造影。彩色多普勒超聲檢查便捷、無創(chuàng)，但檢查結(jié)果對(duì)操作者依賴性強(qiáng)，不能直觀反應(yīng)血管狀況，不能顯示動(dòng)脈管壁的鈣化，對(duì)下肢動(dòng)脈閉塞后在閉塞血管周緣形成的側(cè)支循環(huán)動(dòng)脈觀察有限，這些因素都限制了彩色多普勒超聲的進(jìn)一步臨床推廣應(yīng)用[4]。下肢動(dòng)脈DSA被認(rèn)為是診斷血管病變的的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該項(xiàng)檢查也存在一定的缺陷：為有創(chuàng)性檢查，如操作不當(dāng)，可導(dǎo)致穿刺部位血腫，假性動(dòng)脈瘤形成，且還存在檢查耗時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)操作者及患者均要接受輻射、費(fèi)用高等，目前僅作為溶栓或安放支架等介入治療前的檢查[5]。

目前，隨著MSCT的廣泛普及，多層螺旋CT血管造影(MSCTA)作為一種安全無創(chuàng)、方便快捷的檢查手段，其檢查成本低，臨床已經(jīng)廣泛普及，而雙源CT使用2套互相垂直的X線球管，具有2套64排探測(cè)器，與一般的多排螺旋CT相比，其時(shí)間分辨率大幅度提高，能在不到1s時(shí)間內(nèi)完成雙下肢掃描。由于掃描時(shí)間縮短，在掃描中患者接受的輻射劑量?jī)H為常規(guī)CT的50%[6]。此外，雙源CT擁有多種強(qiáng)大的血管后處理軟件，能清晰地顯示下肢動(dòng)脈，尤其是 DE-BR-CTA，此項(xiàng)軟件可以較好分辨鈣化斑塊和血管中的造影劑的結(jié)構(gòu)衰減差異，能夠一鍵去骨，只需簡(jiǎn)單操作就能夠去除下肢骨骼結(jié)構(gòu)，完全暴露下肢動(dòng)脈，所得圖像效果與操作者經(jīng)驗(yàn)水平和熟練程度無關(guān)。此外，利用雙源CT血管造影的MIP，VR的多種成像方式能夠從不同角度觀察病變血管的形態(tài)，對(duì)血管的鈣化程度以及血管閉塞后所形成的側(cè)支循環(huán)動(dòng)脈亦能夠精確展示，能夠?yàn)榕R床提供更加豐富的細(xì)節(jié)，有助于臨床對(duì)于下肢血管病變的評(píng)估及進(jìn)一步的診療。近年的相關(guān)文獻(xiàn)均證實(shí)雙源CT血管造影在評(píng)估下肢血管硬化癥與DSA結(jié)果無明顯差異，如劉垚等[7]利用西門子雙源CT進(jìn)行下肢CT血管造影后認(rèn)為，雙源CT下肢血管造影與DSA造影比較，兩者在顯示下肢動(dòng)脈狹窄程度方面具有非常良好的一致性，CT血管造影診斷下肢動(dòng)脈硬化的準(zhǔn)確率、敏感性及靈敏度分別達(dá)到99.5%、98.3%、96.3%；李道偉等[8]認(rèn)為雙源CT下肢血管造影可以更好地判斷血管與骨質(zhì)的關(guān)系，對(duì)下肢血管狹窄的判定要優(yōu)于傳統(tǒng)的CTA，而雙源獨(dú)有的DE-BR-CTA后處理軟件，能夠更加快捷、方便地獲得獨(dú)立的下肢血管圖像，減少影像科醫(yī)師的圖像后處理時(shí)間。而本組病例研究準(zhǔn)確率為93.6%，敏感性為96.2%， 與既往報(bào)道基本相符。在各種二、三維圖像后處理方式中，除了DE-BR-CTA外，多位學(xué)者均強(qiáng)調(diào)觀察MIP圖像的重要性。MIP圖像不受到閾值選擇的約束，血管對(duì)比較好，可提供病變顯示的最佳圖像，它能夠立體、清晰地顯示經(jīng)過對(duì)比劑強(qiáng)化的血管形態(tài)、走形、異常改變以及血管壁的鈣化及分布范圍。王川紅等[9]認(rèn)為MIP能夠顯示更多的小血管分支，也可以發(fā)現(xiàn)通過側(cè)枝循環(huán)顯影的遠(yuǎn)端供血?jiǎng)用}，在判斷遠(yuǎn)端閉塞的下肢動(dòng)脈的能力要優(yōu)于DSA造影。本組研究病例中，利用MIP成像共發(fā)現(xiàn)病變血管152段，其中屬于下肢動(dòng)脈三級(jí)血管分支達(dá)38段，占總數(shù)的25%，MIP成像對(duì)于細(xì)小血管有良好的顯示，更有助于ASOD的早期診斷，應(yīng)在實(shí)際工作中加強(qiáng)這一技術(shù)的運(yùn)用。

ASOD導(dǎo)致的急性下肢動(dòng)脈栓塞由于未能建立起有效的動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，下肢供血嚴(yán)重不足，需要行介入手術(shù)溶栓并安放支架，以維持下肢的有效供血，雙源CT血管造影能夠準(zhǔn)確提供介入手術(shù)導(dǎo)入血管的形態(tài)，協(xié)助介入醫(yī)生在術(shù)前對(duì)患側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)估，CT評(píng)估內(nèi)容包括股動(dòng)脈直徑大小、生理性彎曲角度、由于硬化所致病理性彎曲和血管的鈣化斑以及管腔通暢情況，對(duì)以上血管情況了解，可以避免術(shù)中重復(fù)操作及不必要的醫(yī)源性損傷，保證手術(shù)能夠成功[10]。此外，由于介入支架置入術(shù)為非直視下手術(shù)，采用DSA監(jiān)控下的支架錨定方式，因此術(shù)前需要精確評(píng)價(jià)病變下肢狹窄動(dòng)脈的整體形態(tài)，狹窄程度，所選用的支架長(zhǎng)度、大小，精確測(cè)定狹窄或栓塞血管的長(zhǎng)度。 雙源CT掃描圖像分辨率高，數(shù)值可以精確到毫米，從而確保數(shù)據(jù)測(cè)量的高度準(zhǔn)確性。本組共5例患者行介入手術(shù)，術(shù)前通過CT測(cè)定的狹窄血管長(zhǎng)度、血管橫徑以及各種角度，結(jié)果顯示完全能滿足手術(shù)數(shù)據(jù)采集的要求，與術(shù)中DSA測(cè)量結(jié)果一致。因此，筆者認(rèn)為，如患者因ASOD需行下肢動(dòng)脈溶栓介入術(shù)及支架置入術(shù)，術(shù)前均需行下肢血管CT造影，評(píng)估及測(cè)量受累下肢血管，以確保手術(shù)能順利實(shí)施。

DSCTA目前存在的不足之處主要在于高估病變血管，本組病例中共有25個(gè)血管節(jié)段被高估，占總數(shù)的4.3%。分析其原因主要是由于ASOD病變血管壁有大量鈣化斑塊，與造影劑充填的血管較難區(qū)分，尤其是MIP圖像的冠狀位及矢狀位。因此，筆者認(rèn)為對(duì)于鈣化斑塊較嚴(yán)重的病變血管，有必要結(jié)合DSCTA的橫截面原始圖像，采取多種成像方式區(qū)分鈣化斑塊，從而盡量避免高估病變血管，確保診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，DSCTA在評(píng)估ASOD方面與DSA結(jié)果無明顯差異，在顯示細(xì)小動(dòng)脈分支方面要優(yōu)于DSA，對(duì)狹窄及閉塞血管的診斷具有較高的準(zhǔn)確性，且成熟度高、安全系數(shù)大，應(yīng)作為ASOD患者診斷及介入術(shù)前檢查、術(shù)后療效評(píng)估的首選檢查方法。

[1] 鄧小飛，舒政.多層螺旋CT下肢動(dòng)脈成像及臨床應(yīng)用新進(jìn)展[J].國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2009,32(4)：331-334.

[2] 彭晉，張龍江，周長(zhǎng)圣，等.雙源CT對(duì)下肢動(dòng)脈阻塞性疾病的診斷及其臨床價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2009,22(7)：738-741.

[3] 吳階平，裘法祖，黃家駟.外科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社.1996:923.

[4] 仲海，邵廣瑞，徐卓東，等.CT血管成像在下肢動(dòng)脈疾病中的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2007,23(2)：183.

[5] 余健民，魏江平，王川平.雙源CT臨床運(yùn)用進(jìn)展[J].江西醫(yī)藥，2009,44(11)：1142-1143.

[6] 李鑫，李俊峰，王莉娟.雙源CT血管測(cè)成像在下肢血管損傷后并發(fā)癥的應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2012,10(3)：279-281.

[7] 劉垚，王凱，方向明，等.雙源CT血管造影在糖尿病下肢動(dòng)脈病變?cè)\斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011,27(1)：88-90.

[8] 李道偉，郭文力，盧再鳴，等.雙源CT雙能量減影診斷下肢血管病變[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009,25(10)：1806-1809.

[9] 王川紅，魏江平，林小琪，等.雙源CT血管成像對(duì)下肢動(dòng)脈疾病的診斷價(jià)值[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010,50(7)：69-71.

[10] 黃求理，宋侃侃，鄭偉方，等.介入療法在急性肢體動(dòng)脈閉塞治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國介入影像與治療學(xué)，2007,4(1)：51-54.

(責(zé)任編輯：宋勇剛)

Value of Dual Source CT Angiography in the Diagnosis of Arteriosclerosis Obliterans Disease

Zhang Chao1,Tan Chang lian2, Huang Ting2, Peng Dehong2

(1.Department of Radiology ,Guangxi Zhuang Autonomous Region Brain Hospital， Guangxi 545006，China； 2.Department of Radiology ,The Second Xiangya Hospital of Central South University ,Hunan 410011, China)

Objective:To evaluate the value of dual source of CT angiography(DSCTA) in the diagnosis of arteriosclerosis obliterans disease(ASOD). Methods:36 cases with clinically suspected ASOD underwent the DSCTA and digital subtraction angiography (DSA).All images of CT reformed by MIP,VR and DE-BR-CTA，analyzed with original axial imgages. Results:The lower extremity artery can be well display on the reconstructed images. Of the all patients, 1 cases were normal feature.35 cases were ASOD, compared with DSA, the sensitivity rate ,characteristic rate and accurate rate were reached to 96.2%,93.5% and93.6%. Conclusion:DSCTA is a safety and noninvasive way in the diagnosis and clinical application of ASOD

Arteriosclerosis Obliterans Disease；X-ray Computed；DSCTA;DSA

2014-08-15

張超(1979-)， 男， 廣西腦科醫(yī)院主治醫(yī)師 ，研究方向?yàn)樾难芟到y(tǒng)影像學(xué)診斷。

R747.8

A

1673-2197(2015)01-0074-03

10.11954/ytctyy.201501036