蘇杰++徐松青++蔡連忠++趙景越

摘要：研究高效、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化病歷方法，研究高效的電子病歷科研檢索方法，提供方便快捷的方式為臨床醫(yī)療、醫(yī)學(xué)科研工作及病歷管理三者一體化管理。方法：采用結(jié)構(gòu)化編輯器實現(xiàn)病歷結(jié)構(gòu)化，規(guī)范臨床書寫，采用基于Snomed醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)詞匯庫實現(xiàn)臨床病歷術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化，采用院前、院中、院后多級病歷質(zhì)控，提高病歷質(zhì)量，以基于關(guān)鍵字的全文檢索技術(shù)為基礎(chǔ)，建立電子病歷全文檢索系統(tǒng)， 結(jié)果：系統(tǒng)測試表明，病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、書寫效率取得很大提高，采用臨床病歷與科研一體化設(shè)計，科研病歷數(shù)據(jù)隨時收集，提供全文索引技術(shù)，大大提高科研效率。

關(guān)鍵詞：電子病歷 全文搜索引擎 臨床科研一體化

中圖分類號：TP311 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1007-9416（2014）12-0072-01

1 引言

根據(jù)衛(wèi)生部提出的建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，貫徹落實醫(yī)院管理年具體要求，在衛(wèi)生部發(fā)布的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》及《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案》等文件基礎(chǔ)上，開展了以電子病歷為核心的數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)工作。隨著臨床工作的不斷開展和國家對電子病歷的逐步規(guī)范，簡單的病歷文書電子化模式由于缺乏病歷結(jié)構(gòu)化處理，無法開展病歷信息數(shù)據(jù)挖掘與科研利用，且底層數(shù)據(jù)也不符合電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，無法滿足流通與共享需求。

因此，提出了“基于衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)的臨床科研一體化電子病歷”的建設(shè)思路，以信息化技術(shù)為依托，建設(shè)以結(jié)構(gòu)化電子病歷為核心、面向臨床科研的廣義電子病歷系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)院病歷書寫，細化覆蓋病歷臨床診療全流程病歷管理與質(zhì)量控制，方便臨床病歷數(shù)據(jù)挖掘分析；該系統(tǒng)不再局限于病區(qū)醫(yī)護人員書寫的醫(yī)療文書，還包括病人在院期間的各種醫(yī)技檢查記錄、手術(shù)記錄及治療記錄。通過對醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的升級改造，使其符合《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案》技術(shù)架構(gòu)，從而真正實現(xiàn)新版本電子病歷在全院范圍的應(yīng)用。

2 總體目標(biāo)

項目的總體研究與實現(xiàn)目標(biāo)包括：

（1）通過提供以疾病劃分的豐富病歷模板，提供基于Snomed醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)詞匯庫輸入法，規(guī)范臨床病歷書寫，實現(xiàn)醫(yī)院病歷電子化，提高病歷書寫速度，降低醫(yī)生工作強度。

（2）提供病歷多級質(zhì)控機制，實現(xiàn)病歷事前、事中、事后全程質(zhì)控，提供醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)管。

（3）采用標(biāo)準(zhǔn)化接口，實現(xiàn)電子病歷與院內(nèi)HIS、LIS、PACS系統(tǒng)無縫對接，方便醫(yī)師在書寫病歷隨時調(diào)閱、引用，確?；颊卟v數(shù)據(jù)完整性、可延續(xù)性、以及可溯性。

（4）采用結(jié)構(gòu)化編輯器，實現(xiàn)電子病歷結(jié)構(gòu)化，將科研內(nèi)容嵌入在電子病歷內(nèi)，實現(xiàn)醫(yī)師日常書寫過程自動積累臨床科研數(shù)據(jù)，同時建立病歷全文索引，方便后期科研數(shù)據(jù)抽取以及基于全文搜索引擎技術(shù)的科研數(shù)據(jù)分析，最終實現(xiàn)臨床病歷與科研分析一體化管理。

3 項目結(jié)構(gòu)圖（如圖1）

4 項目主要功能

4.1 醫(yī)生病歷

基于患者EMPI主索引信息，采用結(jié)構(gòu)化病歷，嵌入科研問卷內(nèi)容，便于臨床科研數(shù)據(jù)快速收集，實現(xiàn)電子病歷與科研一體化；提供完整及規(guī)范的電子病歷系統(tǒng)，覆蓋醫(yī)院各種醫(yī)學(xué)文檔的內(nèi)容；采用基于Snomed標(biāo)準(zhǔn)詞匯庫，實現(xiàn)電子病歷臨床術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化，方便醫(yī)護人員高效、快捷、規(guī)范病歷書寫；通過多重業(yè)務(wù)質(zhì)量控制手段，如三級審核、科內(nèi)質(zhì)控等，做到病歷全面質(zhì)量保障；系統(tǒng)提供按全院、科室、個人多重模板管理，提供各種疾病完整的住院結(jié)構(gòu)化電子病歷文書種類模板，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員方便快速準(zhǔn)確地處理在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像等資料。

4.2 護理病歷

基于患者主索引，實現(xiàn)護理文書填報與質(zhì)控；涉及體征記錄、交接班情況、知識庫、護理記錄、各種評估、護理文書等，支持護士能實時調(diào)閱來自HIS的患者信息及手術(shù)信息，能調(diào)閱來自LIS、PACS系統(tǒng)的各種檢查檢驗報告以及影像，并能調(diào)閱醫(yī)師書寫的所有病歷。

4.3 隨訪管理

當(dāng)病人結(jié)束醫(yī)院內(nèi)診斷治療后，為了證實診斷和觀察療效，需要對出院病人進一步了解，稱之為研究性隨診。研究性隨診又可分為診斷性隨診、療效觀察性隨診。隨訪時要制定與科研有關(guān)的調(diào)查問卷，方便日常操作時填報、收集患者隨訪信息，為后期科研統(tǒng)計分析打好數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

4.4 醫(yī)務(wù)質(zhì)量管理

針對院內(nèi)在院患者運行中病歷，進行質(zhì)量控制；支持多級病歷質(zhì)控，實現(xiàn)事前提示引導(dǎo)，事中主動預(yù)警、抽查等層層控制手段；盡量將病歷問題發(fā)現(xiàn)在歸檔到病案室之前并給予徹底解決，提高病歷質(zhì)量和甲級率。

4.5 病案質(zhì)量管理

針對院內(nèi)出院患者終末病歷進行質(zhì)量控制，支持終末在線評分、自動預(yù)警評分、缺陷報告反饋等。

4.6 科研分析

根據(jù)臨床病歷中嵌入的科研問卷，實現(xiàn)臨床科研分析，支持快速檢索所需的各種病歷文件，使以往費事費力的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計變得非常簡單快捷，為科研、教學(xué)及統(tǒng)計分析提供第一手的資料；經(jīng)過二次加工過濾后形成科研數(shù)據(jù)庫，經(jīng)過數(shù)據(jù)二次統(tǒng)計分析后可以導(dǎo)出到專業(yè)數(shù)據(jù)模型軟件進行分析；支持病歷及病案文件的全文科研檢索，科研查詢方便、快速；支持復(fù)雜自定義條件的全文科研檢索。

5 結(jié)語

基于衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)的臨床科研一體化電子病歷具有以下多方面優(yōu)勢：

（1）系統(tǒng)基于衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)，遵從衛(wèi)生部電子病歷數(shù)據(jù)架構(gòu)以及電子病歷功能規(guī)范，確保系統(tǒng)規(guī)范性。

（2）系統(tǒng)采用結(jié)構(gòu)化編輯器，支持按疾病分類建立多級模板，實現(xiàn)病歷書寫規(guī)范、快捷，提高病歷書寫質(zhì)量以及效率。

（3）臨床病歷中內(nèi)嵌科研問卷，醫(yī)護人員在病歷書寫過程中自動收集科研數(shù)據(jù)，大大提高科研數(shù)據(jù)收集速度以及質(zhì)量，為后期科研打下堅實數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

（4）實現(xiàn)電子病歷與HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)無縫對接，方便醫(yī)師書寫病歷時及時調(diào)閱、引用各種報告以及患者相關(guān)信息。

（5）支持事前、事中、事后多級質(zhì)控，支持各種提醒、催辦、缺陷反饋等輔助功能，改善病歷問題及時糾正效率，提高病歷質(zhì)量。

總之，通過本平臺的研究與實現(xiàn)，提高了病歷書寫效率和質(zhì)量，讓醫(yī)師能從繁重勞動中解放出來，將更多時間投入到對病人病情的關(guān)注；同時病歷書寫過程自動收集積累科研數(shù)據(jù)，為課題科研分析打下良好數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，從而達到多重效果。

參考文獻

[1]電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）.衛(wèi)生部醫(yī)政司，2010.04.

[2]電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）.衛(wèi)生部辦公廳，2009.12.