胡黎園 俞秀雅 張 鵬 張 蓉 周淵峰 曹 云 程國強

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·論著·

新生兒腦死亡診斷標準探討
——新生兒腦死亡診斷評估1例并文獻復(fù)習(xí)

胡黎園1,3俞秀雅1,3張 鵬1張 蓉1周淵峰2曹 云1程國強1

目的 以兒童腦死亡標準為參考，通過診斷新生兒腦死亡病例分析，總結(jié)新生兒腦死亡的特點。方法 報道1例新生兒腦死亡的病例并復(fù)習(xí)匯總新生兒腦死亡文獻。結(jié)果 患兒，男，胎齡39+4周，陰道分娩出生，出生體重3 370 g。生后無呼吸和心跳，生后Apgar評分1、5、10和15 min分別為1、2、2和2分。20 min后心跳恢復(fù)，嘆氣樣呼吸。生后2 h轉(zhuǎn)運至復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，仍呈昏迷狀態(tài)，依賴機械通氣，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射和原始反射消失。血氣分析提示嚴重代謝性酸中毒，間隔12 h 的2次擴容后血壓穩(wěn)定。可自主排尿，尿量正常。每天行神經(jīng)功能評估始終處于昏迷中，無自主呼吸，肌張力和肌力嚴重低下，各種原始反射不能引出，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射、咳嗽反射和角膜反射均消失。予振幅整合腦電圖(aEEG)連續(xù)監(jiān)測4 d電壓均<2 μV，入院后5 d 腦干聽覺誘發(fā)電位(BAER)、體感誘發(fā)電位、視覺誘發(fā)電位均不能引出。入院后6和12 d視頻腦電圖均提示<2 μV靜息電壓。入院后13和14 d行腦血流監(jiān)測，提示大腦前、中、后動脈輕中度痙攣。入院后13 d頭顱CT提示雙側(cè)大腦彌漫性低密度影，腦室擴大。自主呼吸激發(fā)試驗進行了7 min，因嚴重心率減慢而終止。結(jié)合腦電圖診斷腦死亡。以“brain death”AND “newborn” OR “neonatal” OR “neonate”在PubMed數(shù)據(jù)庫共檢索到28例新生兒腦死亡病例，結(jié)合本文的1例，29例新生兒腦死亡病例，早產(chǎn)兒8例(化膿性腦膜炎2例，嚴重腦室內(nèi)出血5例，胎母輸血1例)；腦死亡確診日齡為入院后2～7 d，腦死亡的觀察期2～9 d；足月兒21例(重度窒息11例，嬰兒猝死綜合征4例，嚴重感染3例，嚴重顱內(nèi)出血2例，戒斷綜合征1例)；腦死亡確診日齡為入院后1～6 d，腦死亡的觀察期1～73 d。新生兒腦死亡臨床診斷均達到以下標準：昏迷，對各種刺激無反應(yīng)；腦干功能喪失，主要評估方法為瞳孔擴大，對光反射、角膜反射和眼腦反射消失；自主呼吸消失。24/29例行EEG評估，17例為靜息電壓(早產(chǎn)兒3例，足月兒14例)；7例首次監(jiān)測為低電壓; 28/29例進行了腦血流監(jiān)測，腦血流消失25例，BAER檢查3/29例，1例未引出；1/29例行aEEG監(jiān)測提示低電壓。結(jié)論 新生兒腦死亡診斷應(yīng)更慎重，新生兒臨床神經(jīng)系統(tǒng)功能評估有其明顯的發(fā)育特征，需要更長的觀察期。aEEG在新生兒腦死亡評估中可能具有一定價值。

新生兒； 腦死亡； 窒息； 振幅整合腦電圖

腦死亡是指包括腦干功能在內(nèi)的不可逆的功能喪失。目前腦死亡的診斷標準仍存在爭議，從科學(xué)和倫理學(xué)角度來說腦死亡等同于個體的死亡，但由于目前臨床和監(jiān)測技術(shù)上的問題，很難將腦死亡判斷為個體死亡[1]。美國和中國均發(fā)布了兒童和嬰幼兒腦死亡的評價標準，相比美國的腦死亡指南，中國在兒童腦死亡的診斷上標準更加嚴格[2,3]。雖然中、美腦死亡指南均包括胎齡>37周的新生兒，但均指出由于新生兒神經(jīng)系統(tǒng)功能評估的不確定性和復(fù)雜性、以及缺乏新生兒腦死亡評價的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，新生兒腦死亡的診斷應(yīng)特別謹慎。但隨著NICU技術(shù)的進步，循環(huán)和呼吸支持技術(shù)的提高，即使腦死亡的患兒仍可能通過藥物或機械通氣維持正常的循環(huán)和呼吸功能，而從避免醫(yī)療資源的過度浪費、器官移植需要等方面考慮，新生兒腦死亡的診斷可能會變得更為重要。本文結(jié)合復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)新生兒科依據(jù)兒童腦死亡的評價標準判定1例新生兒腦死亡并進行文獻復(fù)習(xí)，對新生兒腦死亡評價標準進行探討，為新生兒腦死亡的診斷提供依據(jù)。

1 病例資料

患兒，男，陰道分娩出生，胎齡39+4周，出生體重3 370 g。母親產(chǎn)前當(dāng)天發(fā)熱1次(40℃)，正常產(chǎn)檢，孕期母親健康。羊水3度污染，患兒生后肌張力低下、無呼吸和心跳。給予氣管插管、心肺復(fù)蘇等處理，Apgar評分生后1、5、10和15 min分別為1、2、2和2分。復(fù)蘇20 min心率恢復(fù)，但仍表現(xiàn)為嘆氣樣呼吸。生后2 h轉(zhuǎn)運至我院。

入院查體：昏迷中，對刺激無任何反應(yīng)，無自主呼吸，機械通氣中。前囟飽滿而軟。雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，心音有力，律齊，無雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。腹軟，肝脾不大。四肢肌張力和肌力低下，原始反射(擁抱、吸吮、覓食、握持)均消失。

入院后血氣分析：pH 7.06，PCO229.0 mmHg，PO2138 mmHg, BE -22.1 mmol·L-1，乳酸15 mmol·L-1，提示嚴重代謝性酸中毒。予擴容、糾酸和改善心功能，24 h后酸中毒糾正，但乳酸持續(xù)增高至48 h。入院后持續(xù)無自主呼吸繼續(xù)機械通氣，氧合和通氣功能可維持正常?；純喝朐汉蟠嬖诘脱獕?，予有創(chuàng)血壓監(jiān)測，2次擴容間隔12 h(生理鹽水10 mg·kg-1)、多巴胺和多巴酚丁胺10 μg·kg-1·min-1、米力農(nóng)0.5 μg·kg-1·min-1，24 h后血壓穩(wěn)定，逐漸調(diào)整藥物劑量，至入院7 d后停用。因凝血功能異常予新鮮冰凍血漿后糾正，無自發(fā)出血情況。因低蛋白血癥予白蛋白輸注?？勺灾髋拍?，SCr和BUN入院后48 h逐漸增高，但尿量始終正常。每天行神經(jīng)功能評估始終處于昏迷中，無自主呼吸，肌張力和肌力嚴重低下，各種原始反射不能引出，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射、咳嗽反射和角膜反射均消失。入院后予aEEG連續(xù)監(jiān)測4 d和入院后21 d 持續(xù)24 h的aEEG監(jiān)測均呈現(xiàn)<5 μV的平臺電壓，存在高頻干擾，停高頻通氣后，電壓均<2 μV(圖1)。入院后5 d腦干聽覺誘發(fā)電位(BAER)、體感誘發(fā)電位(SEP)、視覺誘發(fā)電位(VEP)均不能引出。入院后6 和12 d視頻EEG均提示<2 μV靜息電壓(圖2)。入院后13和14 d行腦血流監(jiān)測(TCD)，大腦前、中、后動脈輕中度痙攣，存在腦血流(圖3)。入院后13 d頭顱CT提示雙側(cè)大腦彌漫性低密度影，雙側(cè)側(cè)腦室擴大(圖4)。自主呼吸激發(fā)試驗進行了7 min，因嚴重心率減慢而終止。結(jié)合腦電圖診斷腦死亡。入院21 d家屬放棄搶救，拔管后死亡。

2 文獻復(fù)習(xí)

以“brain death” AND “newborn” OR “neonatal” OR “neonate” 作為關(guān)鍵詞在PubMed數(shù)據(jù)庫進行檢索，共檢索到28例新生兒腦死亡病例，相關(guān)文獻6篇[4～9]。結(jié)合本文1例匯總?cè)缦隆?/p>

2 生后6 d視頻腦電圖監(jiān)測

Fig 2 aEEG monitoring 6 d after birth

Notes Represents <2 μV cortical electrical silence

3 生后13 d TCD監(jiān)測腦血流

Fig 3 TCD monitoring for brain death blood stream 13 d after birth

Notes ACA-L: left anterior cerebral artery; ACA-R: right anterior cerebral artery; MCA-L: left middle cerebral artery; MCA-R: right middle cerebral artery; PCA-L: left posterior cerebral artery; PCA-R: right posterior cerebral artery; CCA-L: left common carotid artery; CCA-R: right common carotid artery; ECA-L: left external carotid artery; ECA-R: right external carotid artery. The vessel of bilateral ACA, MCA, PCA were mild spam，cerebral blood flow was present and spectrum normalICA-L: left internal carotid artery; ICA-R: right internal carotid artery

4 生后第13天頭顱CT所見

Fig 4 Skull CT findings 13 d after birth

Notes Showing cerebral diffuse low density shadow, being almost same as cerebrospinal fluid, bilateral cerebral ventricles were enlarged

2.1 一般資料 1983至2015年共報道了29例新生兒腦死亡病例。早產(chǎn)兒8例，最小胎齡28周；其中化膿性腦膜炎2例，嚴重腦室內(nèi)出血5例，胎母輸血1例；腦死亡確診日齡為入院后2～7 d，腦死亡的觀察期2～9 d；足月兒21例，重度窒息11例，嬰兒猝死綜合征4例，嚴重感染3例，嚴重顱內(nèi)出血2例，戒斷綜合征1例; 腦死亡確診日齡為入院后1～6 d，腦死亡的觀察期1～73 d，以6～13 d最多。

2.2 新生兒腦死亡臨床診斷 不同時期腦死亡臨床診斷存在微小差別。均達到以下標準：昏迷，對各種刺激無反應(yīng)；腦干功能喪失，主要評估方法為瞳孔擴大，對光反射、角膜反射和眼腦反射消失；自主呼吸消失。

2.3 輔助檢查評估 24例進行了EEG評估，4例僅做了1次，余進行了2～4次; 首次檢測為靜息電壓17/24例(71%)，早產(chǎn)兒3例，足月兒14例；7例首次監(jiān)測為低電壓，6例第2次監(jiān)測為靜息電壓，1例進行了4次監(jiān)測始終為低電壓，每次監(jiān)測的間隔時間≥24 h; 28例行TCD監(jiān)測，9例進行了1次檢查，19例進行了≥2次檢查,首次TCD監(jiān)測腦血流消失21/28例(75%)， 4/7例第2次監(jiān)測仍存在腦血流；BAER檢查3例，1例未引出，2例可引出。

3 討論

1983年Volpe等[4]首先報道了新生兒腦死亡病例。復(fù)習(xí)Volpe等[4]報道病例，符合中國兒童腦死亡的診斷標準[2]：①病因明確，新生兒窒息導(dǎo)致的重度缺氧缺血性腦病，具備了腦死亡診斷的先決條件；②一直處于昏迷狀態(tài)，無任何刺激反應(yīng)，腦干功能喪失(瞳孔對光反射、角膜反射、頭眼反射、咳嗽反射、前庭反射均消失)，臨床評估無自主呼吸(未進行自主呼吸激發(fā)試驗)，且至少2名主治醫(yī)師進行了全面的神經(jīng)系統(tǒng)的臨床評估；③輔助檢查：EEG和誘發(fā)電位符合腦死亡診斷標準，但TCD監(jiān)測腦血流存在。上述檢查和監(jiān)測重復(fù)評估均間隔≥24 h。

腦死亡診斷建立需要有導(dǎo)致腦損傷的明確病因[2,3]。文獻報道的新生兒腦死亡主要病因為嚴重顱內(nèi)出血、窒息導(dǎo)致的多器官損傷、嬰兒猝死綜合征和嚴重感染等。

盡管建立了兒童腦死亡的診斷標準，但臨床上腦死亡的判定仍然較為困難。①在腦死亡的診斷中神經(jīng)系統(tǒng)的臨床檢查評估是重要和必須的[1]，新生兒神經(jīng)系統(tǒng)臨床評估存在一定的困難，主要體現(xiàn)在新生兒處于不斷發(fā)育的過程中，特別是早產(chǎn)兒可能正處在發(fā)育過程中或剛剛發(fā)育完善。兒童或成人評價昏迷的拉斯哥昏迷量表不適合新生兒評估，新生兒雖然可以通過痛覺、觸覺、聽覺等刺激評估是否存在昏迷[10]，但易受胎齡、生后日齡和疾病狀態(tài)影響。②新生兒腦干功能的評估也存在一定的困難，特別是早產(chǎn)兒。胎齡<30周的早產(chǎn)兒瞳孔對光反射較弱或不能引出；胎齡<32周的早產(chǎn)兒眼球運動評估如眼腦反射或眼前庭反射多不能引出。發(fā)育中的腦易受損傷，臨床評估項目本身可能對患病的新生兒造成損傷，特別是呼吸激發(fā)試驗。③有符合腦死亡臨床評估標準的新生兒存活的報道，且后來神經(jīng)發(fā)育接近正常[11]。因此臨床評估中任何一項指標不滿足都可排除腦死亡，但滿足臨床評估指標并不一定是腦死亡，特別是早產(chǎn)兒；目前所有腦死亡指南中都不包括早產(chǎn)兒；對于存在眼和耳損傷的新生兒也不能進行上述評估；評估的前提條件之一是：糾正了存在的代謝內(nèi)分泌紊亂(低血糖、低血鈣、低鈉血癥等)、血流動力學(xué)紊亂、低體溫和脫水等；臨床觀察無自主呼吸的情況下，需要進行自主呼吸激發(fā)試驗確定無自主呼吸，本文報道的1例新生兒腦死亡病例不能完成自主呼吸激發(fā)試驗，氧飽和度和心率下降較為明顯，呼吸激發(fā)試驗不能完成者需要進行輔助檢查。

評價腦死亡的輔助檢查主要包括EEG、腦血流。中國將SEP作為腦死亡的評價方法之一。這些輔助檢查方法在腦死亡的評價中具有重要價值，但不是必須具備的。在臨床檢查不可靠、自主呼吸激發(fā)試驗不能完成、應(yīng)用影響神經(jīng)系統(tǒng)功能的藥物、需縮短觀察期等情況下應(yīng)行輔助檢查，協(xié)助判定腦死亡。新生兒腦死亡的評估可能更需要這些輔助檢查，因為新生兒神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查受影響因素較多，可靠性差，同時新生兒腦可恢復(fù)性也較兒童和成人高。

EEG在新生兒腦死亡診斷中具有重要價值，但仍存在爭議。由于EEG只能反映大腦皮質(zhì)電活動，不能評價腦干電活動，EEG表現(xiàn)為靜息電壓并不能提示腦干功能喪失，相反，腦干功能喪失但可能EEG存在電活動。文獻報道腦死亡新生兒靜息電壓的發(fā)生率50%～100%，甚至正常新生兒也有靜息電壓的報道[12,10]。文獻綜述結(jié)果提示，首次EEG檢查71%為靜息電壓，但第2次檢查后96%的腦死亡患兒EEG為靜息電壓。EEG靜息電壓存在≥30 min，且間隔24 h重復(fù)監(jiān)測仍為靜息電壓才能考慮腦死亡，或首次檢測存在腦電活動，但第2次檢測亦為靜息電壓也可考慮腦死亡[12,13]。因此，間隔24 h的2次神經(jīng)系統(tǒng)功能評估和2次EEG檢查均提示靜息電壓,診斷腦死亡可能更可靠。新生兒EEG易受藥物(特別是鎮(zhèn)靜藥物)、低血壓、低體溫和酸中毒等影響，因此在行EEG檢查前應(yīng)糾正這些異常。已有EEG為靜息電壓考慮腦死亡，但持續(xù)一段時間腦功能恢復(fù)，存活后遺留嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的報道[14,15],因此應(yīng)盡可能進行長時間腦電監(jiān)測。本文報道的1例新生兒腦死亡病例行aEEG監(jiān)測，入院后一直呈平臺電壓(電壓<5 μV),與視頻EEG結(jié)果一致，首次證實aEEG也在腦死亡診斷評估中具有重要價值，值得進一步研究。

腦血流停止是評價腦死亡的重要輔助檢查，最好通過腦血管造影或核素檢查[16]，但不適用危重患兒，因此多以TCD替代[17]。腦死亡的患兒TCD顯示顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)血流呈振蕩波、尖小收縮波或血流信號消失，在兒童、成人腦死亡評價中具有重要價值，盡管有部分腦死亡的患兒TCD檢查存在腦血流。文獻報道有58%～72%腦死亡新生兒腦血流消失[10], 本文復(fù)習(xí)文獻分析腦死亡新生兒腦血流消失占75%，重復(fù)檢測仍有14%(4例)的患兒存在腦血流，可能與新生兒顱骨和囟門沒有閉合，可以緩沖顱內(nèi)壓增高有關(guān)。如果重復(fù)檢測均提示腦血流消失，腦死亡診斷的可靠性將會明顯增加。

腦血流消失伴EEG靜息電壓可明確診斷新生兒腦死亡，但如果腦血流存在，而腦電活動消失，需要積極尋找腦電活動消失的可能原因，特別是影響腦電活動的因素(鎮(zhèn)靜劑、低血壓、低體溫、酸中毒等)。最近的研究表明EEG為靜息電壓診斷新生兒腦死亡的敏感度僅為40%，腦血流消失診斷腦死亡的敏感度為63%[18],提示在對新生兒做出腦死亡診斷時應(yīng)當(dāng)仔細評估EEG和腦血流檢測結(jié)果。

由于EEG只能反映大腦皮質(zhì)電活動，不能評價腦干功能，因此最好能夠進行BAER和SEP檢測。BAER和SEP在腦死亡評估中具有一定的價值，特別是SEP，文獻報道SEP在成人腦死亡的評價中敏感度為82%，與TCD(92%)和EEG(94%)敏感度相似，但BAER的敏感度較低[19]，可能與其傳導(dǎo)通路并不經(jīng)過對腦死亡有決定意義的腦干延髓的下部有關(guān)，因此其假陽性較多；又因通路主要在腦干外側(cè)的聽系，也有部分假陰性，所以BAER在腦死亡的診斷時仍有些問題尚待解決。誘發(fā)電位對新生兒腦死亡評估價值的研究較少，本文復(fù)習(xí)文獻分析的新生兒腦死亡病例中僅3例進行了BAER檢測，1例未引出，本文報道的1例 BAER和SEP均沒有引出，提示BAER和SEP在新生兒腦死亡評價中可能具有臨床價值。中國兒童腦死亡的評價標準中將BAER和SEP作為腦死亡評價的必需指標，比國外的標準更嚴格。

新生兒腦死亡的診斷需要2名醫(yī)生，間隔≥24 h進行重復(fù)評估，均符合腦死亡的臨床診斷標準方可診斷為腦死亡。對于存在靜息電位和腦血流消失的患兒可以縮短第2次評估的間隔。如果存在腦電活動或腦血流，需要間隔24 h再次進行臨床評估。因此目前新生兒腦死亡的診斷與兒童和成人一樣，神經(jīng)系統(tǒng)的臨床評估是核心，輔以必要的輔助檢查特別是TCD、EEG和誘發(fā)電位檢查。

復(fù)習(xí)文獻發(fā)現(xiàn)，新生兒腦死亡病例報道存在逐漸減少的趨勢，與圍生期保健、新生兒重癥監(jiān)護開展及危重癥搶救技術(shù)的提高有關(guān)。導(dǎo)致新生兒嚴重腦損傷的疾病主要為嚴重窒息、顱內(nèi)出血、嚴重感染和先天性腦畸形。完善的產(chǎn)前保健和產(chǎn)科技術(shù)的提高，使得嚴重先天性畸形出生率顯著降低，嚴重窒息和產(chǎn)傷的發(fā)生率顯著降低。隨著NICU建立，各種監(jiān)護技術(shù)和呼吸循環(huán)支持技術(shù)應(yīng)用，以及危重患兒搶救技術(shù)的提高，可以早期識別腦損傷高危兒并給予及時干預(yù)，危重新生兒的存活率顯著增加。新生兒神經(jīng)重癥監(jiān)護單元的建立在腦損傷新生兒的救治中會發(fā)揮更積極的作用。新生兒腦死亡的報道減少與腦死亡診斷的逐漸規(guī)范化也有一定的關(guān)系。

新生兒腦死亡目前沒有可以依照的指南進行操作。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、器官移植需求、以及醫(yī)療人文關(guān)懷的需要，應(yīng)該探討新生兒腦死亡相關(guān)問題；另外，本研究提示aEEG在新生兒腦死亡評估中可能具有重要價值，值得進一步研究。

[1]Mathur M, Ashwal S.Pediatric brain death determination. Semin Neurol, 2015,35(2): 116-124

[2]Ta NW，Ashwal S，Mathur M，et a1．Guidelines for the determination ofbrain death in infants and children：an update of the 1987 task force recommendations-executive Summary．Ann Neurol,2012,71(4)：573-585

[3]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦損傷質(zhì)控評價中心.腦死亡判定標準與技術(shù)規(guī)范(兒童質(zhì)控版). Chin J Pediatr(中華兒科雜志),2014, 52( 10)756-775

[4]McMenamin JB, Volpe JJ.Doppler ultrasonography in the determination of neonatal brain death. Ann Neurol, 1983,14(3):302-327

[5]Bode H, Sauer M, Pringsheim W. Diagnosis of brain death by transcranial Doppler sonography. Arch Dis Child, 1988,63(12): 1474-1478

[6]Ashwal S, Schneider S. Brain death in the newborn. Pediatrics, 1989,84(3):429-437

[7]Sanker P, Roth B, Frowein RA,et al. Cerebral reperfusion in brain death of a newborn. Case report. Neurosurg Rev, 1992,15(4):315-317

[8]Albertini A, Schonfeld S, Hiatt M,et al. Digital subtraction angiography--a new approach to brain death determination in the newborn.Pediatr Radiol, 1993,23(3):195-197

[9]Mata-Zubillaga D, Oulego-Erroz I. Persistent cerebral blood flow by transcranial Doppler ultrasonography in an asphyxiated newbornmeeting brain death diagnosis: case report and review of the literature. J Perinatol, 2012,32(6):473-475

[10]Ashwal S, Serna-Fonseca T. Brain death in infants and children. Crit Care Nurse, 2006, 26(2): 117-128

[11]Volpe JJ. Brain death determination in the newborn. Pediatrics, 1987,80(2):293-297

[12]Banasiak KJ, Lister G. Brain death in children. Curr Opin in Pediatrics, 2003,15(3): 288-293

[13]Parker LB, Frewen TC, Levin SD, et al. Declaring pediatric brain death: current practice in a Canadian pediatric critical care unit. Can Med Assoc J, 1995,153(7): 909-916

[14]Pasternak JF, Volpe JJ. Full recovery from prolonged brainstem failure following intraventricular hemorrhage. J Pediatr, 1979, 95(6): 1046-1049

[15]Green JB, Lanber A. Return of EEG activity after electrocerebral silence: two case reports. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1972,35(1): 103-107

[16]Heran MK, Heran NS, Shemie SD. A review of ancillary tests in evaluating brain death. Can J Neurol Sci, 2008,35(4):409-419

[17]Monteiro LM, Bollen CW, van Huffelen AC,et al.Transcranial Doppler ultrasonography to confirm brain death: a meta-analysis.Intensive Care Med, 2006,32(12):1937-1944

[18]Nakagawa Τ, Ashwal S, Mathur M, et al. Clinical Report-Guidelines for the Determination of Brain Death in Infants and Children: An Update of the 1987 Task Force Recommendations. Pediatrics, 2011,128(3): 720-740

[19]Welschehold S, Boor S, Reuland K,et al.Technical aids in the diagnosis of brain death: a comparison of SEP, AEP, EEG, TCD and CT angiography. Dtsch Arztebl Int, 2012,109(39):624-630

(本文編輯：張崇凡)

Study on the diagnostic criterion of brain death in neonates: diagnosis of brain death in one newborn and literature review

HULi-yuan1,3,YUXiu-ya1,3,ZHANGPeng1,ZHANGRong1,ZHOUYuan-feng2,CAOYun1,CHENGGuo-qiang1
(1DepartmentofNeonatology, 2DepartmentofNeurology,Children′sHospitalofFudanUniversity,Shanghai201102,China; 3hasequalcontribution)

CHENG Guo-qiang，E-mail:gqchengcm@163.com

ObjectiveAccording to the criterion of brain death (BD)for children, through the diagnosis of neonatal BD cases analysis to summarize the characteristics of the neonatal BD. MethodsOne case of neonatal BD was reported and the literatures about neonatal BD were reviewed. ResultsA 39+4weeks gestational age male was delivered spontaneously and birth weight was 3 370 g. He was apnea, hypotonic, unresponsive and without pulse or heart sound on auscultation after birth. Advanced cardiopulmonary resuscitation was performed. Apgar score at 1, 5, 10 and 15 min was 1, 2, 2, and 2, respectively . He regained spontaneous circulation and sigh breath after 20 min. The first neurological exam showed coma, large bilateral pupils and unresponsive to light, no primitive reflex, marked hypotonic and dependent on mechanical ventilation 2 h after birth when transferred to our NICU. The same findings repeated during hospital stay. The blood gas showed severe metabolic acidosis which was corrected by bicarbonate infusion 24 h later. The blood pressure was stable by fluid resuscitation and inotropic support. aEEG was continuously monitored and showed a silent background activity pattern for 4 d. BAER, SEP and VEP could not be drawn out at d5. The video EEG showed electrocortical silence at d6 and d12. TCD at d13 and d14 showed bilateral low peak systolic velocities. 13 d after admission the CT scan showed bilateral cerebral diffuse low density, ventricle enlargement. Spontaneous breathing test was terminated 7 min late due to severe slow heart rate. The diagnosis of BD was done according neurological exam and the EEG result. Searching on PubMed as the "brain death" and "Newborn" OR "neonatal" OR "neonate" ,29 neonatal BD cases were retrieved. The causes of BD for 8 premature babies were the meningitis (2 cases), severe intraventricular hemorrhage (5 cases) and maternal-fetal blood transfusion (1 case); BD was confirmed 2-7 d after admission and observation period was 2-9 d; The causes of BD for 21 term babies were severe asphyxia (11 cases), sudden infant death syndrome(4 cases), severe infection (3 cases), acute intracranial hemorrhage (2 cases), withdrawal syndrome(1 case). BD was confirmed 1-6 d after admission and observation period was 1-73 d. All neonatal BD was diagnosed according to neurological exam as the following criteria: coma, no response to stimuli, losing brainstem function including pupil dilation and unresponsive to light, corneal reflection and disappeared eye brain reflection, without spontaneous breathing. EEG was done for 24 cases and 17 cases (premature infants 3 cases, full term 14 cases) showed cortical electrical silence. Seven cases showed low voltage on the first monitoring and 6 cases progressed to cortical electrical silence. TCD was done for 28 cases, 25 of which showed disappearance of CBF. BAER was checked in 3 cases, 1 case was not elicited.ConclusionNeurological function evaluation should consider the characteristics of neonatal brain development. According to the criterion of BD for children, diagnosis of neonatal BD should be more cautious and needs a longer observation period. aEEG may play an important role in evaluation of neonatal BD.

Newborn; Brain death; Asphyxia; Amplitude-integrated EEG

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 1 新生兒科,2 神經(jīng)科 上海，201102; 3 共同第一作者

程國強，E-mail:gqchengcm@163.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2015.02.007

2014-03-22

2015-04-03)