王振華，武莉萍，楊留勤

·臨床醫(yī)學(xué)·

調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合低劑量紫杉醇治療Ⅱ～Ⅲ期食管癌

王振華，武莉萍，楊留勤

目的 觀察調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合低劑量紫杉醇治療Ⅱ～Ⅲ期食管癌的療效及毒副作用。方法 病理確診的66例Ⅱ～Ⅲ期食管鱗狀細(xì)胞癌病人，采用隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組32例和實(shí)驗(yàn)組34例。對(duì)照組行單純調(diào)強(qiáng)放療，實(shí)驗(yàn)組調(diào)強(qiáng)放療同時(shí)每周第1天開(kāi)始應(yīng)用紫杉醇注射液，40 mg/m2，共應(yīng)用6次。結(jié)果 兩組近期療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=-2.58，P=0.031)。常見(jiàn)毒副作用主要有放射性食管炎、胃腸道反應(yīng)及骨髓抑制等，對(duì)癥處理后緩解，毒副反應(yīng)統(tǒng)計(jì)分析無(wú)意義(P>0.05)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者中位生存時(shí)間分別為542 d和688 d， 1、2、3 a生存率分別為68.75%和82.35%、28.12%和47.0%、12.5%和26.47%，生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)。結(jié)論 調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合低劑量紫杉醇治療Ⅱ～Ⅲ期食管癌較單純放療臨床療效提高，毒副作用輕微，1、2、3 a生存率明顯提高。

放射療法；紫杉醇；食管癌

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，多數(shù)患者一經(jīng)確診即屬于中晚期，根治性手術(shù)的病人僅占全部病人的1/4。目前不能手術(shù)的局部晚期食管癌的首選治療方案就是同步放化療[1]，方案主要選擇氟尿嘧啶(5-Fu)、順鉑(DDP)、紫杉醇(PTX)等2藥或3藥聯(lián)合[2-3]，但同步放化療較單純放療3～4級(jí)毒性明顯增加，絕對(duì)危險(xiǎn)度為0.17(95%的可信區(qū)間0.02～0.32)[1]，患者耐受性差，放療療程延長(zhǎng)，影響了治療效果。我院采用單藥低劑量紫杉醇同步調(diào)強(qiáng)放療治療食管癌，取得了較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院(新鄉(xiāng)市腫瘤醫(yī)院)2008年9月至2010年7月收治的66例食管癌病人，均經(jīng)病理證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌，應(yīng)用內(nèi)鏡超聲明確T分期，應(yīng)用CT、超聲及全身骨掃描等檢查明確淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處情況，Ⅱ期17例，Ⅲ期49例， KPS>60分，血常規(guī)、肝腎功能正常，無(wú)手術(shù)指征或拒絕手術(shù)。所有入組病人臨床資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病例一般資料對(duì)比 例

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 患者行CT模擬定位后接收定位圖像，參考上消化道造影及電子食管胃鏡結(jié)果，勾畫(huà)靶區(qū)，定義GTV、GTVnd、外放CTV及PTV，應(yīng)用CMS調(diào)強(qiáng)計(jì)劃系統(tǒng)軟件制作調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃，95%PTV：60～64 GY/30～32 F，雙肺V20≤25%、Vmean<13 GY，脊髓最大受量≤40 GY，心臟V50<40 GY，每周復(fù)查血常規(guī)，每1～2周復(fù)查肝腎功能。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 放療劑量及分割同對(duì)照組，同時(shí)第1、8、15、22、29、36 d給予紫杉醇40 mg/ m2靜滴3 h，之前12、6 h分別口服地塞米松片10 mg，之前0.5 h肌注苯海拉明50 mg，靜滴西咪替丁0.3 g，紫杉醇應(yīng)用期間監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化。

1.3 療效評(píng)價(jià)

1.3.1 近期療效 放療后行食管造影、增強(qiáng)CT及彩超檢查，結(jié)合WHO實(shí)體瘤評(píng)價(jià)指南，參考河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院萬(wàn)鈞提出的食管癌放療后近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)和無(wú)緩解(NR)。

1.3.2 毒副反應(yīng) 主要觀察兩組患者急性放射性食管炎、胃腸道反應(yīng)及骨髓抑制等。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.3 生存評(píng)價(jià) 觀察兩組病人中位生存時(shí)間及1、2、3 a生存率，繪制生存函數(shù)圖。

1.4 隨訪(fǎng) 治療結(jié)束后每3個(gè)月復(fù)查1次，12個(gè)月后每6個(gè)月復(fù)查1次，均行增強(qiáng)CT、上消化道鋇餐造影(部分行食管胃鏡)及彩超等檢查，隨訪(fǎng)截止到2014年7月。其中共3例失訪(fǎng)，對(duì)照組1例，試驗(yàn)組2例，失訪(fǎng)時(shí)間按死亡時(shí)間記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；采用Kplan-meier方法計(jì)算生存率，比較采用Log-rank檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 治療后兩組病人緩解率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=-2.58，P=0.031)。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與試驗(yàn)組療效對(duì)比 例(%)

注：CR=完全緩解，PR=部分緩解，NR=無(wú)緩解。

2.2 毒副反應(yīng) 對(duì)照組未發(fā)現(xiàn)Ⅲ級(jí)以上毒副反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)2例Ⅲ級(jí)血液毒性，1例Ⅲ級(jí)消化道反應(yīng)，兩組無(wú)治療相關(guān)性死亡，均完成治療，統(tǒng)計(jì)分析P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組與試驗(yàn)組毒副反應(yīng)對(duì)比 例

2.3 遠(yuǎn)期療效 對(duì)照組與試驗(yàn)組患者中位生存時(shí)間分別為542 d和688 d；兩組1、2、3 a生存率分別為68.75%和82.35%、28.12%和47.0%、12.5%和26.47%。生存率統(tǒng)計(jì)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.449，P=0.02)，詳見(jiàn)圖1。

圖1 兩組患者生存曲線(xiàn)對(duì)比

3 討論

局部晚期、心肺功能不能耐受手術(shù)及拒絕手術(shù)的食管癌病人，同步放化療是首選治療手段[4]。紫杉醇是一種周期特異性廣譜化療藥，通過(guò)與微管亞單位β可逆或不可逆的結(jié)合，產(chǎn)生異常多倍體細(xì)胞，致細(xì)胞凋亡，并有抗血管生成作用。國(guó)內(nèi)外報(bào)道其對(duì)增強(qiáng)敏感性的機(jī)制可能為：將腫瘤細(xì)胞阻滯在G2/M期，誘導(dǎo)凋亡，促進(jìn)乏氧細(xì)胞再氧合，抑制腫瘤細(xì)胞再增殖等。國(guó)外數(shù)個(gè)臨床研究報(bào)道了紫杉醇聯(lián)合放療在食管癌術(shù)前、術(shù)后治療中顯示出較好的臨床可行性和耐受性，有效率及控制率明顯提高[5-6]。國(guó)內(nèi)亦報(bào)道放射治療同步每周紫杉醇在中晚期食管癌治療中，療效確切，且常見(jiàn)的放射性食管炎及骨髓抑制等不良反應(yīng)耐受性好[7]。

但同步放化療提高臨床療效的同時(shí)，毒性反應(yīng)明顯增大，原因可能為：傳統(tǒng)的常規(guī)放療照射范圍大，對(duì)周?chē)＝M織保護(hù)不夠?qū)е率芰看?，?lián)合化療藥物作用強(qiáng)。國(guó)外報(bào)道高達(dá)80%患者出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ級(jí)血液學(xué)及非血液學(xué)毒性表現(xiàn)[8-9]，必須暫停放療給予升高白細(xì)胞甚至預(yù)防應(yīng)用抗生素[10]，致使放療療程延長(zhǎng)，影響了放療對(duì)局部的控制。而選用單藥低劑量紫杉醇，既能增強(qiáng)機(jī)體對(duì)放化療的耐受能力，又能發(fā)揮其增加放療敏感性的作用。同時(shí)，其全身用藥特點(diǎn)能預(yù)防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，延長(zhǎng)無(wú)病生存期及總生存期。采用調(diào)強(qiáng)適形放射治療(IMRT)是目前最先進(jìn)的精確放療技術(shù)之一，其應(yīng)用逆向計(jì)算，采用多角度入射，子野甚至可達(dá)100多個(gè)，能最大限度地將放射線(xiàn)劑量集中到病變區(qū)域，最大限度地殺滅腫瘤細(xì)胞。同時(shí)明顯減少周?chē)＝M織和器官受量，毒副反應(yīng)明顯減少，增加了機(jī)體的耐受性。對(duì)于食管癌調(diào)強(qiáng)放療能明顯減低脊髓、肺、心臟及肝臟等重要器官的受量，為同步放化療提供更好耐受條件。

本研究將目前調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)聯(lián)合單藥低劑量紫杉醇用于Ⅱ～Ⅲ期食管癌的治療，結(jié)果顯示試驗(yàn)組臨床療效明顯高于對(duì)照組，中位生存期延長(zhǎng)1、2、3 a，且單藥低劑量紫杉醇方案的毒副作用小，協(xié)同性及耐受性較好。本研究病例數(shù)少，隨訪(fǎng)時(shí)間短，需要進(jìn)一步開(kāi)展多中心、多樣本的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)，并進(jìn)一步探討紫杉醇的具體給藥方式和給藥劑量，提高中晚期食管癌不宜手術(shù)患者的治療效果。

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Intensity Modulated Radiation Therapy Combinedwith Low Dose Paclitaxel for Stage Ⅱ～Ⅲ Esophageal Carcinoma

WANG Zhen-hua ,WU Li-ping,YANG Liu-qin

(Department of Radiotherapy, Xinxiang Central Hospital, Xinxiang 453000,China)

ObjectiveTo observe the efficacy and safety of intensity modulated radiation therapy (IMRT) combined with low dose paclitaxel(PTX)for stage Ⅱ～Ⅲ esophageal carcinoma patients.MethodsSixty-six patients with pathologic diagnosis of stage Ⅱ～Ⅲ squamous carcinoma were randomized into experimental group(thirty-four patients) and control group (thirty-two patients). Control group accepted IMRT only, and experimental group began with radiotherapy plus concomitant PTX 40 mg per square meter of body surface area the first day of perweek, six days in all.ResultsThe difference of clinical effect between two groups was statistically significant (U=-2.58，P=0.031).The adverse effect mainly included myelosuppression, gastrointestinal and radioactive esophagitis, which were alleviated after the application of drugs of leucopenia, antiemetic and odynolysis. The difference between two groups was nonstatistical significant. The median survival time of two groups were 542 days and 688 days. The one-year and two-year and three-year survival rate were 68.75% and 82.35%, 28.12% and 47.0%, 12.5% and 26.47% respectively and the difference of survival rate was statistically significant(P=0.02).ConclusionIMRT combined with concomitant PTX for stage Ⅱ～Ⅲ esophageal carcinoma patients has a higher clinical efficacy with mild toxicities than only IMRT, and the survival rate increase noticeably.

radiotherapy；paclitaxel；esophageal carcinoma

2014-12-04

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院放療科，河南新鄉(xiāng) 453000

王振華(1981-)，男，河南新鄉(xiāng)人，主治醫(yī)師，從事惡性腫瘤的放療及同步放化療的臨床與基礎(chǔ)研究。

R735.1

A

1672-688X(2015)01-0021-03