陳炳權(quán)

羥考酮與舒芬太尼在右半肝切除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果比較

陳炳權(quán)

目的 比較羥考酮與舒芬太尼在右半肝切除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果。方法 80例擬擇期全身麻醉下開腹行右半肝切除術(shù)的肝癌患者, 采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為羥考酮組(Q組)和舒芬太尼組(S組), 各40例。兩組麻醉誘導(dǎo)方式相同且均在手術(shù)結(jié)束前30 min給予托烷司瓊5 mg。Q組在手術(shù)結(jié)束前15 min給予羥考酮；S組在手術(shù)結(jié)束前15 min給予舒芬太尼。兩組同時開啟靜脈止痛泵。比較兩組療效。結(jié)果 兩組患者在各時間點(diǎn)VAS評分、PCIA按壓次數(shù)、使用芬太尼補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)以及整體的鎮(zhèn)痛滿意度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；Q組患者在術(shù)后12 h時鎮(zhèn)靜深度高于S組(P＜0.05)；Q組患者惡心發(fā)生率12.5%(5例)低于S組的31.6%(12例)(P＜0.05), 然而兩組的嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 在開腹行右半肝切除患者中, 羥考酮與舒芬太尼具有相似的鎮(zhèn)痛效果, 雖然嘔吐發(fā)生率無明顯差異, 但羥考酮惡心發(fā)生率更低。然而, 其術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中的鎮(zhèn)靜作用必須引起重視。

羥考酮；舒芬太尼；右半肝切除；鎮(zhèn)痛；效果比較

在圍術(shù)期的急性疼痛控制中, 阿片類藥物如舒芬太尼、芬太尼、嗎啡、曲馬多、地佐辛等仍是目前最主要和最有效的藥物。羥考酮是半合成蒂巴因衍生物, 是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥, 為純阿片受體激動劑, 用于治療中度至重度急性疼痛, 包括手術(shù)后引起的中度至重度疼痛［1］。鑒于其生物利用度高, 給藥途徑廣, 主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和平滑肌的特點(diǎn), 現(xiàn)已在許多國家取代嗎啡而成為一線鎮(zhèn)痛藥物［2］。本試驗擬比較羥考酮與舒芬太尼在開腹行右半肝切除術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果及安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性隨機(jī)對照試驗, 并通過浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn), 所有受試者均簽署知情同意書。選擇2014年10月～2015年3月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院因肝癌擬擇期全身麻醉下開腹行右半肝切除術(shù)的患者80例, 男46例, 女34例, 年齡18～65歲,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～26 kg/m2, ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)常使用阿片類止痛藥或非甾體類消炎藥(NSAIDs)類藥、精神異常、術(shù)前肝功能CHILD分級為C者、有嚴(yán)重心肺功能疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為羥考酮組(Q組)和舒芬太尼組(S組), 各40例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲, 并不予術(shù)前用藥。入手術(shù)室后常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、脈搏血氧飽和度、體溫、腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測, 開放靜脈通路, 并行橈動脈穿刺和中心靜脈穿刺置管, 監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓和中心靜脈壓。麻醉誘導(dǎo)：兩組患者均給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、阿托品0.5 mg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg、芬太尼4 μg/kg靜脈注射.3 min后氣管插管。確定插管成功后,機(jī)械通氣, 新鮮氣流量3.0 L/min, 氧濃度60%, 調(diào)節(jié)潮氣量6～8 ml/min, 呼吸頻率12次/min, 將呼吸末二氧化碳分壓調(diào)至35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。所有患者術(shù)中維持均給予丙泊酚4～8 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min),

間斷推注順阿曲庫銨。關(guān)腹前30 min停用肌松藥, 手術(shù)結(jié)束前15 min停用丙泊酚, 瑞芬太尼維持至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中將BIS維持在40～60。兩組均在手術(shù)結(jié)束前30 min給予托烷司瓊5 mg。Q組在手術(shù)結(jié)束前15 min給予羥考酮0.1 mg/kg；S組在手術(shù)結(jié)束前15 min給予舒芬太尼0.1 μg/kg。兩組同時開啟靜脈止痛泵(靜脈泵容量100 ml；Q組含羥考酮1 mg/kg；S組含舒芬太尼2 μg/kg。背景輸注速率2 ml/h,單次按壓0.5 ml/次。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 分別于拔管后10 min(T0)、1 h(T1)、4 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)對切口疼痛采取視覺模擬評分及鎮(zhèn)靜深度評分。疼痛評分：0為無痛.10 為最劇烈疼痛。如果經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)技術(shù)不能滿足鎮(zhèn)痛要求, 給予芬太尼50 μg/次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評分：①煩躁不安；②清醒, 安靜合作；③嗜睡, 對指令反應(yīng)敏捷；④睡眠狀態(tài), 可迅速喚醒；⑤入睡, 對呼叫反應(yīng)遲鈍；⑥深睡,對呼叫無反應(yīng)。觀察記錄術(shù)后不良反應(yīng)如惡心嘔吐、頭昏嗜睡、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛評分(VAS)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。在術(shù)后10 min、1 h、4 h、24 h、48 h兩組鎮(zhèn)靜深度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 但在術(shù)后12 h時, Q組鎮(zhèn)靜深度顯著高于S組(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者的有效按壓次數(shù)、無效按壓次數(shù)、使用芬太尼補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 兩組患者嘔吐發(fā)生率及術(shù)后48 h對整體鎮(zhèn)痛滿意度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 然而, 兩組惡心發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者各時間點(diǎn)VAS評分、鎮(zhèn)靜深度評分比較( x-±s,分)

表2 兩組患者按壓次數(shù)和補(bǔ)救次數(shù)比較( x-±s)

表3 兩組患者惡心嘔吐與鎮(zhèn)痛整體滿意度評分比較［n(%), x-±s］

3 討論

開腹行右半肝切除手術(shù)時間長, 手術(shù)部位創(chuàng)傷大, 侵入性操作較多, 術(shù)后疼痛十分明顯, 嚴(yán)重的疼痛?？衫^發(fā)各種并發(fā)癥, 延長患者住院時間, 增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可解除患者的痛苦提高就醫(yī)體驗, 還可預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)、縮短住院時間等［3］。

羥考酮為目前臨床上唯一可用的阿片雙受體激動劑(μ和κ受體), 憑借其起效快、鎮(zhèn)痛時間長、對內(nèi)臟痛治療效果好、不導(dǎo)致組胺釋放、免疫抑制輕等諸多優(yōu)點(diǎn)而深受臨床醫(yī)生歡迎, 在多國的術(shù)后鎮(zhèn)痛中廣泛應(yīng)用［4］。舒芬太尼主要作用于μ阿片受體。因其親脂性約為芬太尼的兩倍, 更易通過血腦屏障, 與血漿蛋白結(jié)合率較芬太尼高, 故較廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛［5］。在本研究中, 雖然未出現(xiàn)因鎮(zhèn)靜過度帶來的不良反應(yīng), 但亦應(yīng)引起重視。鎮(zhèn)靜過度?？梢鸷粑种?、返流呼吸等并發(fā)癥。羥考酮主要在肝臟代謝, 肝臟本身的原發(fā)病及手術(shù)均可導(dǎo)致肝臟的一定損害, 從而使羥考酮代謝發(fā)生改變。

綜上所述, 羥考酮與舒芬太尼在開腹行右半肝切除患者中具有相似的鎮(zhèn)痛效果, 且羥考酮的惡心發(fā)生率更低, 在此類手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中具有一定的應(yīng)用前景。但值得注意的是,其帶來的鎮(zhèn)靜作用, 尤其對于肝功能障礙或老年患者必須引起足夠重視。

［1］ 徐建國.鹽酸羥考酮的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志.2014.30(5):511-513.

［2］ 馬玉恒,劉中光,李永旺, 等.羥考酮與舒芬太尼用于肺葉切除術(shù)患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的比較.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版).2015(6):943-946.

［3］ 黃蕾,吳海鷹,劉俊玲, 等.羥考酮控釋片(奧施康定)緩解癌痛及改善肺癌患者生活質(zhì)量的觀察.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2007.13(2):88-91.

［4］ 金昔陸,池志強(qiáng). μ阿片受體激動劑舒芬太尼的藥理作用和應(yīng)用.中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué).1999.16(1):1-4.

［5］ 胡悅,劉芳.兩種不同鎮(zhèn)痛方法在半肝切除術(shù)后的臨床效果比較.護(hù)士進(jìn)修雜志.2014(23):2179-2181.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.32.142

2015-07-13］

310000 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉