顧昊，薛啟明，王瑞平，董明心，陳衛(wèi)東，王正，沈憶新

(1.江蘇省太倉市中醫(yī)醫(yī)院骨科，江蘇 太倉 215400；2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215104)

臨床經(jīng)驗

PKP聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療OVCF臨床療效

顧昊1，薛啟明1，王瑞平1，董明心1，陳衛(wèi)東1，王正1，沈憶新2

(1.江蘇省太倉市中醫(yī)醫(yī)院骨科，江蘇 太倉 215400；2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215104)

目的 觀察經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的臨床效果。方法 回顧性分析我院2013年1月至2013年12月，采用PKP聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折并獲得完整隨訪的26 例(30個椎體)患者資料，通過比較患者術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪時病椎前緣和中部高度、Cobb角的變化，并采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評價臨床療效，對治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行分析。結(jié)果 26 例患者的隨訪時間12～20個月，平均14.8個月。患者術(shù)后VSA評分及OPI指數(shù)與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而術(shù)后及末次隨訪時與之相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；颊咝g(shù)后3 d的椎體高度及病椎的Cobb角與術(shù)前相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪時的椎體高度和Cobb角與術(shù)后3 d相比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有病例無嚴(yán)重臨床并發(fā)癥發(fā)生，出現(xiàn)骨水泥滲漏共計3節(jié)病椎。結(jié)論 PKP治療的近期療效與正確確認(rèn)病椎有關(guān)，遠(yuǎn)期療效與抗骨質(zhì)疏松治療有關(guān)，手術(shù)并發(fā)癥與術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后護(hù)理有關(guān)。

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；骨水泥；球囊擴(kuò)張；骨質(zhì)疏松；椎體壓縮骨折

目前經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)被廣泛應(yīng)用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)。PKP手術(shù)可以部分恢復(fù)壓縮椎體的高度并穩(wěn)定椎體骨折，能快速消除疼痛等臨床癥狀，避免了以往長期臥床保守治療、開放手術(shù)內(nèi)固定治療所帶來的大部分并發(fā)癥。但PKP治療后出現(xiàn)的椎體高度丟失以及再骨折等一些臨床現(xiàn)象越來越受到大家的普遍關(guān)注[1-2]。本文重點研究PKP治療后聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2013年1月至2013年12月采用PKP聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)為：a)有完整的術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪的X線、CT、MRI影像學(xué)資料；b)術(shù)后至末次隨訪能堅持醫(yī)囑抗骨質(zhì)疏松治療。最終共有26 例患者納入研究，男1 例，女25 例；年齡57～85 歲，平均70.88 歲。共計涉及30個椎體，其中T111 例，T1210 例，L111 例，L24 例，L33 例，L41 例。

1.2 責(zé)任椎體的確認(rèn) 所有患者術(shù)前均作胸、腰椎正側(cè)位X線、CT、MRI影像學(xué)檢查。X線上的形變椎體并不一定是責(zé)任椎體，責(zé)任椎體MRI上表現(xiàn)為：T1W1呈低信號，T2W2呈高信號，周圍有低信號包繞，而STIR即壓脂像上表現(xiàn)為高信號則更具特異性，以上MRI表現(xiàn)是判斷椎體壓縮性骨折是否為新鮮性還是陳舊性的重要參數(shù)。同時注重體格檢查：把患者置于舒適體位，沿棘突逐一叩擊，體檢的患椎棘突叩擊痛與MRI檢查結(jié)果相吻合時確認(rèn)該椎體為責(zé)任椎體。

1.3 手術(shù)方法 患者取俯臥位，保持腹部懸空，依據(jù)術(shù)前對患者耐受情況的評估決定麻醉方式。本組病例13 例采用了全身麻醉，另外13 例采用了局部麻醉。在C型臂X線機(jī)透視下，確定責(zé)任椎體及其椎弓根投影位置并于體表作標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，以病椎椎弓根的外上緣(左側(cè)10點、右側(cè)2點位置)作為穿刺點，根據(jù)正側(cè)位透視情況調(diào)整進(jìn)針的角度和方向。側(cè)位透視下錘擊穿刺針入椎弓根，推進(jìn)至椎體前3/4處，此時正位可見穿刺針頭端位于椎體中央；建立工作通道后，連接球囊裝置，將球囊置入椎體內(nèi)。在C型臂X線機(jī)的透視下逐步擴(kuò)張球囊，當(dāng)椎體高度恢復(fù)滿意后拔出球囊。調(diào)制骨水泥至骨水泥固化呈“牙膏”狀時，在透視下緩慢注入椎體內(nèi)，視骨水泥彌散情況調(diào)節(jié)注入速度，如發(fā)現(xiàn)明顯滲漏則停止注射。注射結(jié)束后等待約5 min，旋轉(zhuǎn)注入管使骨水泥斷裂后再拔出?？p合創(chuàng)口、輔料包扎，約于骨水泥注射完畢半小時后再搬動患者。

1.4 抗骨質(zhì)疏松治療 患者入院后宣教時反復(fù)告知患者堅持抗骨質(zhì)疏松治療的重要性，于術(shù)后次日開始進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。具體藥物治療方案為：阿侖膦酸鈉片(福善美)70 mg每周一次；鈣爾奇D片600 mg，骨化三醇膠丸(羅蓋全)0.25 μg每日一次。出院后告知患者堅持服藥，并每3個月復(fù)查血電解質(zhì)和肝腎功能。

1.5 評估指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪時測量病椎椎體前緣和中部高度、Cobb角，并采用疼痛視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評價臨床療效，對治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行分析。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件t檢驗。

2 結(jié) 果

所有病例手術(shù)順利，無嚴(yán)重臨床并發(fā)癥發(fā)生，出現(xiàn)骨水泥滲漏共計3個椎體。26 例患者(30個椎體)的隨訪時間12～20個月，平均為14.8個月。所有患者至末次隨訪時都能持續(xù)堅持抗骨質(zhì)疏松治療。VAS評分由術(shù)前的(8.20±1.28)分，下降至術(shù)后(2.11±1.07)分(P<0.05)；ODI指數(shù)由術(shù)前的(74.16±12.19)降至術(shù)后的(24.57±6.09)(P<0.05)，末次隨訪時VAS評分及ODI評分均能有效維持(見表1)。椎體前緣高度由術(shù)前的(1.90±0.32) cm恢復(fù)到術(shù)后的(2.11±0.27) cm(P<0.05)；椎體中部高度由術(shù)前的(1.61±0.36) cm恢復(fù)到術(shù)后的(1.91±0.40) cm(P<0.05)；Cobb角由術(shù)前的(20.34±7.55)°改善為術(shù)后的(13.87±6.66)°(P<0.05)(見表2)。隨訪時椎體高度及Cobb角未見明顯丟失，未發(fā)現(xiàn)鄰近椎體及其他椎體再次發(fā)生骨折。

表1 患者手術(shù)前后VAS評分及ODI指數(shù)比較±s)

表2 患者手術(shù)前后椎體高度和Cobb角的變化±s)

典型病例為一69 歲女性患者，因不慎跌坐至腰部外傷疼痛，活動不利半天入院。查體：腰部有壓痛，L1棘突處壓痛、叩擊痛明顯，腰椎活動受限。術(shù)前X線示：L1椎體壓縮性骨折。CT示：L1椎體骨折，椎體后緣無骨折塊向椎管內(nèi)占位。L1椎體在MRI上表現(xiàn)：T1W1呈低信號，T2W2呈高信號，周圍有低信號包繞，STIR為高信號。局麻下行PKP手術(shù)，雙側(cè)穿刺，注入骨水泥約4.5 mL，術(shù)后次日下地行走，腰背痛明顯緩解，予以抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后第3天攝片檢查示L1椎體復(fù)位尚可，骨水泥充盈良好無滲漏，予以出院囑其堅持抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后第14個月隨訪時X線示：L1椎體高度、Cobb角與術(shù)后3 d比較無明顯變化，無再骨折(見圖1～7)。

3 討 論

OVCF是嚴(yán)重危害中老年人身體健康的疾病之一，可引起患者劇烈持續(xù)的腰背部疼痛，嚴(yán)重者會壓迫周圍神經(jīng)及脊髓。既往治療老年骨質(zhì)疏松性(osteoporosis，OP)胸腰椎壓縮骨折主要通過保守治療，對癥口服止痛藥物，但患者需要長期臥床，雖暫時緩解癥狀，卻有加重骨質(zhì)疏松繼而再發(fā)骨折風(fēng)險，且容易帶來肺炎、褥瘡、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的出現(xiàn)，1年后再次發(fā)生相鄰椎體骨折者是未發(fā)生OVCF者的5～25倍[3]。對于開放手術(shù)復(fù)位、內(nèi)固定治療，也因患者嚴(yán)重的OP及全身基礎(chǔ)條件差而受到限制，并且患者也難以接受復(fù)雜的手術(shù)治療。1984法國醫(yī)生Galibert等[4]采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)向樞椎的椎體內(nèi)注射骨水泥，以治療侵襲性的血管瘤，獲得成功，之后美國的弗吉尼亞大學(xué)便把PVP引進(jìn)來治療OVCF[5]。

在此技術(shù)基礎(chǔ)上經(jīng)過不斷的改進(jìn)，Wong等[6]研制成功了PKP技術(shù)，并在1998年由FDA正式批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。而PKP理論上是將球囊樣的裝置經(jīng)皮置入壓縮椎體，然后注入骨水泥使該裝置膨脹，進(jìn)而達(dá)到恢復(fù)椎體高度的目的，椎體高度得到了不同程度的恢復(fù)后，從而降低椎體高度丟失、脊柱后凸進(jìn)展以及慢性背痛的風(fēng)險以及減少椎體再骨折的可能性。目前，PKP已廣泛應(yīng)用于各種原因引起的椎體壓縮性骨折，尤其是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療[7]。

本組病例有3個椎體出現(xiàn)了骨水泥的滲漏，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀，其他病例全部順利完成手術(shù)，沒有嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥發(fā)生。完備的術(shù)前準(zhǔn)備、仔細(xì)的手術(shù)操作及認(rèn)真的術(shù)后護(hù)理對預(yù)防圍手術(shù)期的并發(fā)癥是有重大意義。OVCF者往往在X線上有多個椎體形變，但不是每個形變椎體都是引起患者癥狀的責(zé)任椎體；有時候發(fā)現(xiàn)引起臨床癥狀責(zé)任椎體是形變不明顯的椎體，術(shù)前必須仔細(xì)觀察影像學(xué)表現(xiàn)和認(rèn)真體格檢查，重點是MRI的表現(xiàn)和查體時病椎的棘突叩擊痛要相符合，找出責(zé)任椎體是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。本組均為老年患者，術(shù)前測定俯臥位耐受時間并根據(jù)患者的主觀愿望進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐P位耐受訓(xùn)練[8]，為麻醉方式的選擇提供依據(jù)，是保證手術(shù)安全順利進(jìn)行的必要保證。本組病例13 例采用了全身麻醉，另外13 例采用了局部麻醉。術(shù)前擺放患者透視體位時要根據(jù)傷椎旋轉(zhuǎn)、變形情況，通過調(diào)整手術(shù)床以及C型臂X線機(jī)透視角度，保證傷椎在正位片上兩側(cè)椎弓根對稱、棘突在其正中，在椎體正、側(cè)位片上椎體上下終板均應(yīng)呈“一線影”[7]，穿刺針進(jìn)針時采用外科錘錘擊進(jìn)入，錘擊推進(jìn)穿刺針容易控制進(jìn)針方向、用力大小和進(jìn)針深度，安全性好。球囊放置的位置應(yīng)盡量置于椎體前中部，在發(fā)揮有效的支撐的同時，減少對椎體后壁的破壞，最佳位置為椎體的前3/4處。PKP手術(shù)的主要目的是穩(wěn)定脊柱、緩解疼痛，不能過于強調(diào)椎體高度的恢復(fù)及后凸畸形的糾正。術(shù)中以骨水泥充填球囊擴(kuò)張形成的空腔并滲入周圍松質(zhì)骨與椎體錨固為目的，并不追求全椎體充填[9]。注入的壓力和劑量與骨水泥的滲漏率呈正相關(guān)[10]。已有大量研究表明，骨水泥注射的劑量與治療效果無明顯相關(guān)性[7]。不能因過多關(guān)注病椎的力學(xué)性能重建而注入大量的骨水泥。術(shù)中要盡量避免刺激骨折斷端，以免骨折塊向椎管內(nèi)移位造成嚴(yán)重后果。骨水泥注射應(yīng)在黏絲期末至面團(tuán)期之間(俗稱“牙膏”期)進(jìn)行，應(yīng)遵循“緩慢、勻速、間斷注射”的原則。過早注射時骨水泥太稀薄、流動性強，容易產(chǎn)生滲漏。一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏，應(yīng)立即停止注射，觀察骨水泥滲漏的方向、劑量、是否產(chǎn)生下肢神經(jīng)癥狀及胸悶、呼吸困難等不良反應(yīng)后，根據(jù)情況調(diào)整注射方向、使用黏稠度更高的骨水泥或終止手術(shù)。為減少肺栓塞的危險，一般主張一次注射不超過3個椎體[11]。術(shù)中如果骨水泥充填達(dá)到或者過了椎體中線，則單側(cè)注射就可以完成手術(shù)，否則采用雙側(cè)注射[12]。本組手術(shù)單側(cè)注射25椎體，雙側(cè)注射5椎體。注射結(jié)束后等待約5 min，旋轉(zhuǎn)注入管使骨水泥斷裂后再拔出。本組病例胸椎注入骨水泥的量為3.0～4.5 mL，腰椎為4.0～7.0 mL。

OVCF治療是一個長期、繁瑣的過程。骨質(zhì)疏松癥是人類衰老過程中不能逆轉(zhuǎn)的表現(xiàn)之一，PKP手術(shù)治療只是其中的一個重要環(huán)節(jié)，后期的抗骨質(zhì)疏松治療貫穿整個疾病的始終[13]。抗骨質(zhì)疏松治療的基礎(chǔ)措施：堅持健康的生活方式，攝入富含維生素D、鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食，避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物，進(jìn)行適度的肌力鍛煉和康復(fù)治療等。目前，骨質(zhì)疏松藥物治療方案是一種抗骨質(zhì)疏松藥+鈣劑+維生素D[12]。我們具體藥物治療方案為：阿侖膦酸鈉片(福善美)70 mg每周1次；鈣爾奇D片600 mg、骨化三醇膠丸(羅蓋全)0.25μg每日1次。阿侖膦酸鈉片為雙膦酸鹽類藥物，雙膦酸鹽類藥物是目前使用最廣泛的抗骨質(zhì)疏松藥物之一，有長達(dá)20多年的臨床使用經(jīng)驗，可以有效抑制骨吸收，提高骨密度，降低骨折的發(fā)生率。研究顯示，骨質(zhì)疏松患者使用骨吸收抑制藥(雷洛昔芬和阿侖膦酸鈉)治療3年后，OVCF發(fā)生率降低40%～50%[14]。Black等[15]發(fā)現(xiàn)，對于存在OVCF的女性骨質(zhì)疏松患者使用阿侖膦酸鈉治療24個月后，新發(fā)OVCF發(fā)率為8%，顯著低于安慰劑組的15%。骨化三醇膠丸，不僅能夠增加腸鈣吸收，促進(jìn)骨形成和骨礦化，而且有助于增強肌力，提高神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，防止跌倒傾向。鈣爾奇D片不僅補充鈣元素，還含有維生素D3。治療期間定期監(jiān)測血鈣或尿鈣，避免過量攝入后發(fā)生腎結(jié)石或心血管疾病。

綜上所述，PKP治療的近期療效與正確確認(rèn)病椎有關(guān)，手術(shù)并發(fā)癥與術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后護(hù)理有關(guān)，遠(yuǎn)期療效與抗骨質(zhì)疏松治療有關(guān)。本研究的樣本含量較小，為一項單組病例的回顧性研究，隨訪時間也相對較短，因此，要想進(jìn)一步明確PKP聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折治療中的意義，尚需進(jìn)一步大樣本長期隨訪研究的證實。

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王浩(1983- )，男，醫(yī)師，北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科，100700。

R683.2

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2015-03-16