羅彬，馮浩，楊曉茂，蒲敏，王清

(1.雅安市人民醫(yī)院骨科，四川 雅安 625000；2.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，四川 瀘州 646000)

臨床論著

頸椎管狹窄伴無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷頸椎不穩(wěn)定因素分析

羅彬1，馮浩1，楊曉茂1，蒲敏1，王清2

(1.雅安市人民醫(yī)院骨科，四川 雅安 625000；2.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，四川 瀘州 646000)

目的 觀察頸椎管狹窄伴無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷(cervical spinal cord injury without fracture and dislocation，CSCIWFD)的MRI表現(xiàn)及術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，探討頸椎管狹窄伴CSCIWFD頸椎不穩(wěn)定因素及MRI在判斷頸椎不穩(wěn)定中的作用。方法 納入2002年5月至2013年8月瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科58 例頸椎管狹窄伴CSCIWFD患者，其中男性37 例，女性21 例，年齡34～71 歲，平均(51.7±8.2) 歲。入院時(shí)JOA脊髓功能評(píng)分4～13分，平均(7.2±2.3)分。受傷至入院時(shí)間平均(24±12) h，小于3 d者47 例。58 例患者均為頸脊髓功能不完全性損傷，頸脊髓損傷類型：脊髓中央損傷綜合征26 例，前脊髓損傷綜合征14 例，脊髓半切綜合征(Brown-Sequard綜合征)6 例，無(wú)法明確劃分為四種不完全性損傷的某一類型12 例。根據(jù)相關(guān)臨床資料一期采用經(jīng)頸后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形+頸前路椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，記錄術(shù)中發(fā)現(xiàn)頸椎周圍軟組織、骨韌帶結(jié)構(gòu)損傷及頸椎不穩(wěn)定情況，將MRI檢查發(fā)現(xiàn)與術(shù)中所見(jiàn)進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 頸脊髓損傷部位多位于椎間隙平面，且頸脊髓損傷和相對(duì)應(yīng)的椎間隙節(jié)段性頸椎不穩(wěn)定發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.36，P>0.05)，即脊髓損傷相對(duì)應(yīng)的椎間隙平面多伴有頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定，頸椎管狹窄伴CSCIWFD頸椎節(jié)段性不穩(wěn)與頸椎前后縱韌帶和椎間盤(pán)損傷、頸脊髓損傷、椎間盤(pán)退變等因素有關(guān)。結(jié)論 MRI對(duì)頸椎組織結(jié)構(gòu)損傷判斷有假陰性結(jié)果，但仍能為我們判斷頸椎不穩(wěn)定提供豐富的臨床信息，全身麻醉下顱骨牽引觀察有無(wú)椎間隙增寬對(duì)判斷頸椎不穩(wěn)定有一定的補(bǔ)充幫助作用。

頸脊髓損傷；頸椎不穩(wěn)；MRI表現(xiàn)

無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷(cervical spinal cord injury without fracture and dislocation，CSCIWFD)為當(dāng)頸椎遭受創(chuàng)傷時(shí)引起急性頸脊髓損傷，但X線片并沒(méi)發(fā)現(xiàn)頸椎體骨折脫位表現(xiàn)，這種類型的頸脊髓損傷在臨床上較為常見(jiàn)，但其損傷的具體機(jī)制目前還不十分清楚。對(duì)CSCIWFD患者，頸椎體無(wú)明顯骨折脫位，早期進(jìn)行頸椎穩(wěn)定性的判斷較為困難。近年來(lái)隨著MRI成像技術(shù)的發(fā)展，在頸椎創(chuàng)傷中對(duì)軟組織損傷的顯像觀察有著極其重要的作用。本文對(duì)58 例頸椎管狹窄伴CSCIWFD患者在MRI上觀察頸脊髓、頸椎前后縱韌帶和椎間盤(pán)(anterior and posterior longitudinal ligaments and discs，APLLD)、椎前間隙軟組織(edemas and hematomas signals in anterior space of cervical spines，EBC)、頸椎后方軟組織(edemas braises contusions and tears signals in the soft tissue，EBCT)、硬膜囊前間隙(edemas and hematomas，EH)損傷信號(hào)改變以及觀察患者在清醒和麻醉狀態(tài)下顱骨牽引椎間隙增寬情況，將MRI檢查發(fā)現(xiàn)及顱骨牽引所見(jiàn)與術(shù)中所見(jiàn)進(jìn)行對(duì)比分析，探討CSCIWFD頸椎不穩(wěn)定因素及MRI在判斷頸椎不穩(wěn)定中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年5月至2013年8月瀘州醫(yī)學(xué)院脊柱外科收治頸椎創(chuàng)傷并根據(jù)相關(guān)資料診斷為頸椎管狹窄伴CSCIWFD并滿足以下條件者58 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：a)X線片頸椎無(wú)骨折脫位表現(xiàn)，無(wú)頸椎發(fā)育異常；b)無(wú)頸椎手術(shù)史；c)無(wú)明顯的急性呼吸道感染；d)排除頸椎結(jié)核、腫瘤及感染疾病；e)行頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形同期頸前路椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。本組患者男性37 例，女性21 例，年齡34～71 歲，平均(51.7±8.2) 歲，60 歲以上25 例。入院時(shí)JOA脊髓功能評(píng)分4～13分，平均(7.2±2.3)分。所有患者均有明確的外傷史，受傷至入院時(shí)間平均(24±12) h，小于3 d者47 例。受傷因素：重物砸傷2 例，頸部按壓至頸椎過(guò)伸傷7 例，高處墜落傷18 例，車禍傷21 例，平地跌倒傷10 例。該組患者頸脊髓損傷均為不完全性，頸脊髓損傷類型：脊髓中央損傷綜合征26 例，前脊髓損傷綜合征14 例，脊髓半切綜合征(Brown-Sequard綜合征)6 例，無(wú)法明確劃分為四種不完全性損傷的某一類型12 例。伴發(fā)其他損傷或疾病：頭皮損傷16 例，右上肢骨折3 例，慢性支氣管炎5 例(無(wú)慢性支氣管炎急性發(fā)作伴肺部感染)，原發(fā)性高血壓6 例，糖尿病2 例。

1.2 影像學(xué)觀察內(nèi)容及評(píng)價(jià)

1.2.1 頸椎正側(cè)位X線片或C型臂透視 拍攝頸椎正側(cè)位X線片，記錄頸椎骨序列、頸椎退變及有無(wú)骨折脫位表現(xiàn)，測(cè)量頸椎管中矢徑與椎體中矢徑比值；在C型臂透視下記錄患者在清醒和麻醉狀態(tài)下行顱骨牽引時(shí)有無(wú)椎間隙增寬，牽引重量4～5 kg，麻醉狀態(tài)下觀察時(shí)間10 min。

1.2.2 CT掃描 行頸椎CT平掃及三維重建，記錄頸椎有無(wú)骨折或脫位表現(xiàn)。

1.2.3 MRI掃描 在T1WI、T2WI和Stir圖像上觀察頸脊髓、APLLD、EBC、EBCT、EH有無(wú)損傷、水腫或血腫信號(hào)改變。頸脊髓損傷信號(hào)成長(zhǎng)條形時(shí)以損傷信號(hào)中段所對(duì)應(yīng)的椎間隙計(jì)算，若是孤立的兩個(gè)部位信號(hào)異常則按兩個(gè)部位計(jì)算，前后縱韌帶損傷、椎間盤(pán)損傷和椎間盤(pán)突出信號(hào)聯(lián)合判斷，不單獨(dú)計(jì)算前縱韌帶、后縱韌帶、椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂和突出，若出現(xiàn)其中之一，即算一個(gè)節(jié)段的損傷，EBC損傷信號(hào)、EBCT損傷信號(hào)、EH損傷信號(hào)分別計(jì)算，不分左右[1]。

1.3 術(shù)中觀察內(nèi)容 本組58 例患者根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)及相關(guān)臨床資料一期行經(jīng)頸后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形+頸前路椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，記錄術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)APLLD、EBCT、EBC損傷情況以及椎間穩(wěn)定情況。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)診斷結(jié)果 本組患者X線片示連續(xù)3個(gè)節(jié)段椎管與椎體中矢徑比值小于0.75，節(jié)段性后縱韌帶骨化6 例，明顯的椎體后緣骨贅形成55 例；顱骨牽引時(shí)在清醒狀態(tài)下無(wú)椎間隙明顯增寬而在麻醉狀態(tài)下有椎間隙增寬患者5 例5個(gè)節(jié)段。CT掃描發(fā)現(xiàn)椎體附件線性骨折3 例：C3棘突骨折1 例，C4棘突骨折1 例，C5椎板線性骨折1 例；后縱韌帶骨化6 例。MRI顯示脊髓無(wú)明顯損傷信號(hào)5 例，頸脊髓損傷信號(hào)53 例61個(gè)部位，其中1個(gè)部位45 例，2個(gè)部位8 例；APLLD損傷38 例45個(gè)部位，1個(gè)部位31 例，2個(gè)部位7 例；椎間盤(pán)突出壓迫脊髓6 例；椎間盤(pán)突出和椎體后緣增生的骨贅壓迫脊髓8 例；增生骨贅壓迫脊髓13 例；硬膜囊多節(jié)段前后均受壓而成“串珠樣”改變10 例；EBCT損傷信號(hào)16 例；EBC損傷信號(hào)21 例；EH損傷信號(hào)15 例，58 例患者均有不同程度頸椎椎間盤(pán)退變，其中1～2級(jí)退變35 例。

2.2 術(shù)中發(fā)現(xiàn) 頸后路術(shù)中發(fā)現(xiàn)EBCT損傷(挫傷、血腫、撕裂等)24 例；椎體附件線性骨折3 例：C3棘突骨折1 例，C4棘突骨折1 例，C5椎板線性骨折1 例。經(jīng)頸前路術(shù)中發(fā)現(xiàn)EBC損傷29 例；APLLD損傷47 例57個(gè)部位，其中單部位38 例，雙部位8 例，3個(gè)部位1 例；椎間不穩(wěn)定56 例68個(gè)節(jié)段，其中椎間有不穩(wěn)定而無(wú)APLLD損傷10 例10個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段。顱骨牽引時(shí)在清醒狀態(tài)下無(wú)椎間隙明顯增寬而在麻醉狀態(tài)下有椎間隙增寬患者5 例5個(gè)節(jié)段，經(jīng)頸前路術(shù)中發(fā)現(xiàn)麻醉狀態(tài)下?tīng)恳甸g隙增寬節(jié)段椎間不穩(wěn)定，其中2 例伴有APLLD損傷，3 例無(wú)明顯APLLD損傷。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果 X線片、CT掃描發(fā)現(xiàn)及術(shù)中證實(shí)頸椎附件骨折3 例(3/58=5.1%)，MRI顯示：廣泛多節(jié)段椎間盤(pán)退變，頸前路術(shù)中探查有椎間不穩(wěn)定而無(wú)APLLD損傷的10 例患者中有8 例椎間盤(pán)1～2級(jí)退變，頸脊髓信號(hào)異常者53 例(53/58=91.3%)61部位，其中1個(gè)部位45 例(45/53=84.9%)，2個(gè)部位8 例(8/53=15.1%)，未見(jiàn)脊髓信號(hào)異常5 例(5/58=8.6%)；出現(xiàn)APLLD損傷38 例(38/58=65.5%)45個(gè)部位，1個(gè)部位33 例(33/38=86.8%)，2個(gè)部位7 例(7/38=18.4%)；EBC損傷信號(hào)21 例(21/58=36.2%)；EH損傷信號(hào)15 例(15/58=25.9%)；EBCT損傷信號(hào)16 例(16/58=27.6%)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)：APLLD損傷47 例(47/58=81.0%)57處，其中單部位38 例(38/47=80.9%)，雙部位8 例(8/47=17.0%)，三部位1 例(1/47=2.1%)；椎間不穩(wěn)定56 例(56/58=96.6%)68個(gè)節(jié)段，其中椎間有不穩(wěn)定而無(wú)APLLD損傷10 例(10/58=17.4%)；EBC損傷29 例(29/58=50.0%)；EBCT損傷24 例(24/58=41.4%)。損傷節(jié)段分布情況見(jiàn)表1。

對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)MRI顯示和術(shù)中發(fā)現(xiàn)APLLD損傷進(jìn)行配對(duì)設(shè)計(jì)卡方檢驗(yàn)(χ2=6.231，P<0.05)，MRI在診斷APLLD損傷時(shí)存在假陰性結(jié)果，術(shù)中發(fā)現(xiàn)更為準(zhǔn)確(見(jiàn)表2)。本組病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)EBC損傷、APLLD損傷、頸椎不穩(wěn)定以及MRI發(fā)現(xiàn)頸脊髓損傷信號(hào)情況見(jiàn)表1，術(shù)中發(fā)現(xiàn)EBC損傷和APLLD損傷行隨機(jī)設(shè)計(jì)的兩樣本率比較的卡方檢驗(yàn)(χ2=11.16，P<0.05)，APLLD損傷和相對(duì)應(yīng)的椎間隙平面頸椎不穩(wěn)定行隨機(jī)設(shè)計(jì)的兩樣本率比較的卡方檢驗(yàn)(χ2=7.12，P<0.05)，頸脊髓損傷部位和相對(duì)應(yīng)的椎間隙平面APLLD損傷行隨機(jī)設(shè)計(jì)的兩樣本率比較的卡方檢驗(yàn)(χ2=1.70，P>0.05)，頸脊髓損傷部位和相對(duì)應(yīng)的椎間隙平面頸椎不穩(wěn)定的行隨機(jī)設(shè)計(jì)的兩樣本率比較的卡方檢驗(yàn)(χ2=1.36，P>0.05)。

表1 頸椎MRI上和術(shù)中所顯示的損傷部位分布 例

表2 MRI顯示和術(shù)中發(fā)現(xiàn)APLLD損傷情況 例

典型病例：a)67 歲女性患者，外傷致頸部疼痛、四肢活動(dòng)障礙8 h入院，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。a)52 歲男性患者，外傷致四肢功能障礙2 d入院，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖5～8。

圖1術(shù)前X線片示頸椎管狹窄 圖2術(shù)前MRI示頸脊髓損傷信號(hào)位于C3～4椎間隙平面 圖3術(shù)中發(fā)現(xiàn)C3～4不穩(wěn)定，C3～4APLLD斷裂 圖4行后路單開(kāi)門(mén)同期前路C3～4單節(jié)段ACDF術(shù)后X線片

3 討 論

3.1 無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷的臨床特點(diǎn)及機(jī)制 CSCIWFD是指在X線片上未見(jiàn)頸椎骨折脫位但患者有頸脊髓損傷表現(xiàn)，此類損傷在臨床上較為常見(jiàn)，其損傷機(jī)制認(rèn)為在頸椎過(guò)伸時(shí)黃韌帶向椎管內(nèi)形成皺褶壓迫脊髓引起脊髓損傷，因此，此類頸脊髓損傷也被叫做“頸椎過(guò)伸傷”或“揮鞭傷”。也有人認(rèn)為發(fā)育性頸椎管狹窄或椎體后緣增生形成的骨贅為頸脊髓損傷的重要因素[2]，黨耕町等[3]認(rèn)為無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷是一種具有特點(diǎn)的損傷類型，頸椎管狹窄是頸脊髓損傷的基礎(chǔ)，而外力是脊髓損傷的直接原因。對(duì)于CSCIWFD的發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)統(tǒng)一的意見(jiàn)，隨著CT及MRI等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于CSCIWFD的病變基礎(chǔ)、損傷機(jī)制等有了更為深刻的認(rèn)識(shí)。Newey等[4]認(rèn)為脊髓損傷由頸椎間盤(pán)突出壓迫脊髓所導(dǎo)致，突出的椎間盤(pán)可因頸椎退變而在頸脊髓損傷前已出現(xiàn)，也可因損傷暴力誘發(fā)出現(xiàn)或加重原有的椎間盤(pán)突出。當(dāng)頸部遭受創(chuàng)傷時(shí)，頸部采取屈曲位姿勢(shì)，頸椎椎間盤(pán)承受應(yīng)力首先位于椎間盤(pán)的前部，且主要為壓應(yīng)力，椎間盤(pán)后部則為較大的牽張應(yīng)力。隨著額面部碰撞前方物體或其他受傷機(jī)制，頸椎由屈曲位轉(zhuǎn)變?yōu)檫^(guò)伸位，椎間盤(pán)所承受的應(yīng)力由前向后傳遞而壓縮椎間盤(pán)，應(yīng)力使得椎間盤(pán)內(nèi)部壓力升高，椎間盤(pán)髓核組織向后移并擠壓后纖維環(huán)，使得椎間盤(pán)組織向頸椎管內(nèi)突出或發(fā)生后纖維環(huán)破裂、髓核組織突出壓迫脊髓，從而產(chǎn)生脊髓損傷。年輕者韌帶堅(jiān)強(qiáng)且柔韌性較好，多由較大暴力引起。Flanders等[5]認(rèn)為在頸椎遭受外力快速屈曲時(shí)椎體向前移位造成椎管容積橫切面積減少，若患者已存在后縱韌帶骨化、頸椎間盤(pán)突出、發(fā)育性或退變性頸椎管狹窄導(dǎo)致頸椎管容積減少，這種椎管容積的減少將對(duì)脊髓產(chǎn)生剪切力而導(dǎo)致脊髓損傷，屈曲運(yùn)動(dòng)到一定程度后頸椎后方韌帶結(jié)構(gòu)緊張及后方肌肉收縮使損傷水平的上頸椎節(jié)段向后方跳躍并復(fù)位，因此傷后X線片可以顯示為正常征象。在人體整個(gè)脊柱中頸椎的活動(dòng)度最大，CSCIWFD多為不完全性損傷，但這種損傷可以引起脊髓炎癥介質(zhì)釋放、脊髓水腫和出血，造成脊髓有效血液循環(huán)減少，影響脊髓血供，從而引起脊髓變性壞死。Vaccaro等[6]也認(rèn)為頸脊髓損傷或受壓的主要損傷因素為頸椎管狹窄，當(dāng)椎管狹窄時(shí)，椎管為脊髓提供的運(yùn)動(dòng)儲(chǔ)備空間減少，創(chuàng)傷外力導(dǎo)致頸椎過(guò)伸時(shí)，椎體間相對(duì)運(yùn)動(dòng)增加、椎間盤(pán)突出、黃韌帶皺褶等導(dǎo)致椎管容積進(jìn)一步急性減少，引起脊髓受壓損傷。納入本研究的58 例患者均有明確外傷史，存在退變性或發(fā)育性頸椎管狹窄，頸脊髓均為不完全損傷，MRI表現(xiàn)為頸后方軟組織、椎前軟組織、硬膜囊前間隙、APLLD、頸脊髓損傷信號(hào)，脊髓損傷信號(hào)多位于椎間隙平面(χ2=1.70，P>0.05)，且常伴有同節(jié)段的APLLD損傷及頸椎不穩(wěn)定，因此我們認(rèn)為頸椎管狹窄、椎體后緣骨贅形成、黃韌帶肥厚、退變性頸椎不穩(wěn)定等為頸椎管狹窄伴CSCIWFD的主要致傷因素。當(dāng)頸椎遭受急性創(chuàng)傷時(shí)，頸椎管容積進(jìn)一步急性減少，導(dǎo)致脊髓受壓損傷，并特征性的形成頸脊髓急性、動(dòng)態(tài)、有限的損傷過(guò)程。納入本研究的患者頸脊髓損傷多位于椎間隙層面，這主要是因?yàn)轭i椎的不穩(wěn)定主要為椎體間的動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定，椎間盤(pán)組織彈性差導(dǎo)致這種椎間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性差，當(dāng)頸部遭受創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)力使得動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性較差的椎間隙發(fā)生頸后方軟組織、椎前軟組織、硬膜囊前間隙、APLLD、頸脊髓損傷。頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定是頸椎椎間盤(pán)退行性改變的早期表現(xiàn)之一[7]，本組病例頸脊髓損傷、APLLD損傷及頸椎不穩(wěn)定節(jié)段多發(fā)生于下頸椎的的上位節(jié)段，其主要原因是退變?cè)缍氐南骂i椎變得較為穩(wěn)定，使得頸椎在受到創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)力集中于退變晚而輕的下頸椎的高位節(jié)段。本組有10 例(10/58=17.3%)患者有頸脊髓損傷、頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定，術(shù)前MRI顯示不穩(wěn)定節(jié)段有8 例椎間盤(pán)1～2級(jí)退變，無(wú)APLLD損傷，術(shù)中探查也無(wú)APLLD損傷，術(shù)前MRI顯示頸脊髓損傷信號(hào)位于術(shù)中探查頸椎不穩(wěn)定節(jié)段椎間隙平面。我們認(rèn)為頸椎間盤(pán)退變致頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定時(shí)，這種不穩(wěn)定在頸椎遭受外力時(shí)頸椎的異常活動(dòng)對(duì)狹小的頸椎管內(nèi)的脊髓可產(chǎn)生損傷作用，頸椎退變性不穩(wěn)定為頸椎管狹窄伴CSCIWFD的重要病理改變之一。

3.2 頸椎不穩(wěn)定的定義及分類 在頸椎創(chuàng)傷中，頸椎不穩(wěn)定性損傷常伴有頸脊髓損傷，一旦延誤診治則可能使頸脊髓發(fā)生繼發(fā)性損傷甚至危及生命，如同時(shí)遺留頸椎不穩(wěn)定還將對(duì)后期頸椎功能的康復(fù)以及對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。因此，對(duì)頸脊髓損傷患者早期做出頸椎穩(wěn)定性的準(zhǔn)確判斷尤為重要。近年來(lái)，對(duì)脊柱穩(wěn)定性的定義主要有以下幾種觀點(diǎn)：在生理載荷下脊柱限制其結(jié)構(gòu)不激惹脊髓或/和神經(jīng)根，并防止頸椎結(jié)構(gòu)變化而出現(xiàn)變形和疼痛的能力[8]。Denis[9]認(rèn)為脊柱穩(wěn)定性是指脊柱對(duì)抗應(yīng)力時(shí)無(wú)進(jìn)行性變形或神經(jīng)損傷的能力，脊柱變形增加或神經(jīng)功能損害加重即為脊柱不穩(wěn)定，只有當(dāng)兩個(gè)相鄰的解剖區(qū)域即前中柱或中后柱同時(shí)發(fā)生損傷時(shí)便可造成脊柱不穩(wěn)定。Panjabi[10]提出脊柱的穩(wěn)定性由主動(dòng)性、被動(dòng)性和神經(jīng)性這三個(gè)元素共同維持了外力作用下頸椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性。當(dāng)主動(dòng)性和神經(jīng)性元素在頸椎喪失自我控制能力時(shí)即出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)定，這種主動(dòng)性和神經(jīng)性元素功能失調(diào)導(dǎo)致的不穩(wěn)強(qiáng)調(diào)頸部主動(dòng)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)功能。Holdsworth等[11]認(rèn)為脊椎附件及椎管在內(nèi)的后方韌帶復(fù)合體對(duì)于脊柱不穩(wěn)的產(chǎn)生具有決定性作用，此理論忽視了前柱損傷也可能引起的潛在不穩(wěn)定。從以上對(duì)脊柱穩(wěn)定性定義不難看出，脊柱的穩(wěn)定性主要體現(xiàn)在載荷下脊柱結(jié)構(gòu)限制其過(guò)度形變而不致神經(jīng)損傷、不出現(xiàn)疼痛的能力，因此當(dāng)頸脊髓受到了激惹或損傷便可視為有頸椎不穩(wěn)定表現(xiàn)，只是這種不穩(wěn)定能否在現(xiàn)有的影像學(xué)檢查上得到顯示。目前臨床上對(duì)頸椎穩(wěn)定性的判斷主要基于White和Panjabi[12]對(duì)人類尸體的頸椎韌帶序貫性切除后生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)論，頸椎椎體間前后移位超過(guò)3.5 mm或椎間運(yùn)動(dòng)成角超過(guò)11°表明頸椎有不穩(wěn)定，通過(guò)這些實(shí)驗(yàn)和臨床上的觀察并制訂了用以評(píng)估頸椎穩(wěn)定性的量化表，但頸椎只有在嚴(yán)重不穩(wěn)定時(shí)才出現(xiàn)上述表現(xiàn)。創(chuàng)傷所造成的脊柱不穩(wěn)定性損傷常常會(huì)導(dǎo)致較為嚴(yán)重的后果，頸椎創(chuàng)傷后準(zhǔn)確判斷脊柱的穩(wěn)定程度是脊柱損傷診斷和治療的關(guān)鍵。脊柱不穩(wěn)定性損傷大多需要手術(shù)治療以恢復(fù)和重建脊柱的穩(wěn)定性，由此方可避免畸形的產(chǎn)生或加重神經(jīng)組織的進(jìn)一步損傷。CSCIWFD無(wú)上述典型不穩(wěn)征象，對(duì)其不穩(wěn)定的判斷更為困難。脊椎的穩(wěn)定性主要體現(xiàn)在對(duì)脊髓功能的保護(hù)以及載荷下頸椎不發(fā)生病理性形變或產(chǎn)生疼痛，本組患者統(tǒng)計(jì)學(xué)資料顯示頸椎管狹窄伴CSCIWFD患者頸脊髓損傷部位和相對(duì)應(yīng)的椎間隙平面頸椎不穩(wěn)定的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，頸脊髓損傷節(jié)段相對(duì)應(yīng)的椎間隙平面多伴有頸椎不穩(wěn)定表現(xiàn)(χ2=1.36，P>0.05)。

3.3 無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷頸椎不穩(wěn)定因素分析 Pang等[13]認(rèn)為CSCIWFD頸椎韌帶結(jié)構(gòu)一定存在損傷，頸椎也存在不穩(wěn)定的因素，但這種不穩(wěn)定有可能還無(wú)法在現(xiàn)有影像學(xué)上表現(xiàn)出來(lái)。李家順等[14]認(rèn)為頸椎外傷后頸椎前后縱韌帶損傷可造成頸椎不穩(wěn)，這種不穩(wěn)定加速受損傷頸椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段的退變，若采用保守治療，隨著退變的進(jìn)展，退變椎間盤(pán)更容易經(jīng)過(guò)損傷或破裂的后縱韌帶向后突入椎管壓迫脊髓。近年來(lái)，隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)MRI顯像對(duì)頸椎韌帶結(jié)構(gòu)及其軟組織損傷判斷來(lái)進(jìn)行頸椎穩(wěn)定性評(píng)估有著獨(dú)特的作用。從本組資料看，盡管術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)APLLD損傷、EBC損傷等各觀察指標(biāo)均比MRI信號(hào)改變更多更準(zhǔn)確，頸脊髓損傷信號(hào)的部位也多伴有相對(duì)應(yīng)的椎間隙MRI沒(méi)能顯示的APLLD損傷或椎間盤(pán)退變引起的椎間不穩(wěn)定，但MRI仍能為頸椎軟組織及韌帶結(jié)構(gòu)的損傷提供豐富的信息，從而對(duì)頸椎穩(wěn)定性的判斷提供較為實(shí)用的臨床幫助。部分患者由于頸椎退變發(fā)生異常應(yīng)力集中和壓縮合并過(guò)伸暴力的作用可出現(xiàn)多節(jié)段APLLD損傷，合并存在的EBCT、EBC、EH損傷信號(hào)也多以脊髓損傷部位為中心。Dai等[15]認(rèn)為頸椎椎間盤(pán)退變?yōu)?～2級(jí)該節(jié)段最容易發(fā)生不穩(wěn)定，頸椎間盤(pán)退變的早期為頸椎的節(jié)段性不穩(wěn)的重要因素，不穩(wěn)定節(jié)段對(duì)脊髓的損害大于因退變骨贅形成而相對(duì)穩(wěn)定的節(jié)段。本組資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果也顯示頸椎管狹窄伴CSCIWFD患者APLLD損傷的發(fā)生率小于相對(duì)應(yīng)的椎間隙平面頸椎不穩(wěn)定的發(fā)生率，頸椎不穩(wěn)定除APLLD損傷可導(dǎo)致外，還有其他的因素導(dǎo)致頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定(χ2=1.36，P>0.05)。本組共有10 例患者(10/58=17.3%)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)明顯存在頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定，但MRI顯示以及術(shù)中探查均無(wú)APLLD損傷及棘間棘上韌帶損傷，患者在不穩(wěn)定節(jié)段存在頸脊髓損傷的臨床表現(xiàn)，術(shù)前MRI卻顯示頸椎椎間盤(pán)1～2級(jí)退變。當(dāng)頸椎遭受創(chuàng)傷時(shí)椎體間的相對(duì)移位使得上位椎體后下緣與下位椎板前上緣的距離縮短產(chǎn)生“剪切應(yīng)力”導(dǎo)致脊髓受壓，形成這一動(dòng)態(tài)性椎管狹窄主要有兩個(gè)因素：椎管的原有矢狀徑與椎體的位移距離；位移距離越大，使得椎管的動(dòng)態(tài)矢狀徑越小，那么對(duì)脊髓的損害就越大；若椎管的原有矢狀徑明顯變小，即使在很小的位移情況下也可導(dǎo)致椎管的動(dòng)態(tài)矢狀徑明顯減小從而引起頸脊髓損傷，頸椎管狹窄是脊髓受壓的靜態(tài)因素，而椎體不穩(wěn)作為動(dòng)態(tài)因素加重了這種有限的損害。由此，如果創(chuàng)傷導(dǎo)致初始的神經(jīng)損傷，支持結(jié)構(gòu)發(fā)生的改變可能足以發(fā)生后續(xù)的神經(jīng)損傷，這種損傷在臨床上常是不穩(wěn)定的。MRI對(duì)頸椎組織結(jié)構(gòu)損傷判斷有假陰性結(jié)果，但仍能為我們判斷頸椎不穩(wěn)定提供豐富實(shí)用的臨床信息。本組有5 例患者在全身麻醉下顱骨牽引時(shí)有椎間隙增寬，而在清醒狀態(tài)時(shí)顱骨牽引無(wú)椎間隙增寬，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)麻醉狀態(tài)下椎間隙增寬的節(jié)段不穩(wěn)定，這可能與患者清醒時(shí)頸部肌肉及韌帶結(jié)構(gòu)痙攣從而維持頸椎相對(duì)穩(wěn)定有關(guān)，當(dāng)全身麻醉時(shí)這種保護(hù)機(jī)制消失。因此，我們認(rèn)為全身麻醉下觀察有無(wú)椎間隙增寬對(duì)判斷頸椎的穩(wěn)定性有一定的補(bǔ)充幫助作用。

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Analysis of Instability Factors for the Cervical Stenosis with Cervical Spinal Cord Injury without Fracture and Dislocation

Luo Bin，F(xiàn)eng Hao，Yang Xiaomao，etal

(Department of Orthopedics，Yaan People′s Hospital，Yaan 625000，China)

Objectiv To observe the MRI findings and intra-operative discovery of cervical spinal stenosis accompanied with cervical spinal cord injury without fracture and dislocation(CSCIWFD)，and to discuss its instability factors and the function of MRI in assessing cervical instability.Methods Between May 2002 and August 2013，58 patients with cervical spinal stenosis accompanied with CSCIWFD were treated with posterior C3to C7expansive open-door laminoplasty combined with one stage anterior decompression，fusion and fixation.There were 21 females and 37 males with an average age of(51.7±8.2)years (range，34～71 years).All cases were patients with incomplete spinal cord injury.Among them，26 were central cord syndrome，14 were anterior spinal cord syndrome，6 were Brown-Sequard syndrome，and 12 were mixed type.The mean preoperative JOA score was(7.2±2.3)(range，4 to 13).The mean time interval between injury and admission to hospital was(24±12(hours，and 47 cases were less than 3 days.The injury of soft tissues and bone-ligaments structure and cervical instability were recorded.Preoperative MRI findings and intra-operative finding were compared.Results Most cervical spinal cord injury site was located in intervertebral space.There was no significant difference between cervical spinal cord injury and local cervical instability incidence rate of corresponding intervertebral space(P>0.05).Most of corresponding intervertebral space of cervical spinal cord injury were accompanied with local cervical instability.Local cervical instability of cervical spinal stenosis accompanied with CSCIWFD was related to the injury of anterior and posterior longitudinal ligaments and discs(APLLD)and cervical spinal cord and the degeneration of intervertebral disc.Conclusion Although MRI had false negative results in assessing cervical tissues injury，it can provide rich clinical information in assessing cervical instability.Using skull traction under general anesthesia to observe intervertebral space broadening was a supplementary method to judge cervical instability.

cervical spine cord injury；cervical instability；MRI findings

1008-5572(2015)09-0769-06

R681.5+5

B

2015-05-18

羅彬(1977- )，男，主治醫(yī)師，雅安市人民醫(yī)院骨科，625000。