譚家昌 楊有猛 徐鴻育 羅宇 王輝

早期清創(chuàng)有限內(nèi)固定結(jié)合分期治療脛腓骨開放性骨折

譚家昌 楊有猛*徐鴻育 羅宇 王輝

(廣西貴港市骨科醫(yī)院脊柱骨科，貴港537100)

目的探討早期清創(chuàng)有限內(nèi)固定結(jié)合分期手術(shù)治療脛腓骨開放性骨折的療效。方法2011年1月～2013年12月，采用早期清創(chuàng)有限內(nèi)固定結(jié)合分期手術(shù)治療40例高能量脛腓骨開放性骨折。男28例，女12例，年齡16～72歲，平均35.6歲。開放性損傷按Gustilo分型，Ⅱ型16例，ⅢA型20例，ⅢB型4例。均行急診清創(chuàng)、骨折復(fù)位、有限內(nèi)固定，依據(jù)具體情況采用直接縫合或負壓封閉引流(vaceum sealing drainage，VSD)技術(shù)暫時封閉創(chuàng)面，二期修復(fù)軟組織創(chuàng)面，并采用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定(MIPPO)技術(shù)或外固定支架固定骨折。結(jié)果40例術(shù)后隨訪12～36個月，平均18個月。39例骨折愈合，愈合時間6～22個月，平均12.2月。1例骨不連，拆除外固定支架二期植骨鋼板螺釘內(nèi)固定，最終骨折愈合。20例二期行游離植皮，5例行局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移。末次隨訪時按照Johner-Wruhs評分標(biāo)準(zhǔn)評定膝、踝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)28例，良10例，差2例，優(yōu)良率95%(38/40)。結(jié)論早期清創(chuàng)有限內(nèi)固定結(jié)合分期手術(shù)治療高能量脛腓骨開放性骨折，能有效維持骨折端相對穩(wěn)定，方便軟組織損傷修復(fù)及骨折二期處理，是一種安全、有效的治療方法。

脛腓骨;開放性;內(nèi)固定;分期

脛腓骨開放性骨折約占全身骨折的9.7%～13.7%，這類骨折多由高能量創(chuàng)傷所致，軟組織損傷復(fù)雜，處理不當(dāng)易發(fā)生皮膚感染、壞死、骨髓炎及各種功能障礙，臨床治療相當(dāng)棘手［1，2］。2011年1月～2013年12月，我院對40例開放性脛腓骨骨折，在早期清創(chuàng)的同時首先進行有限內(nèi)固定，根據(jù)軟組織愈合情況擇期行外固定支架或鋼板最終固定，并隨訪＞12個月，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組40例，男28例，女12例。年齡16～72歲，平均35.6歲。致傷原因:交通傷28例，墜落傷6例，壓砸傷6例。傷后至手術(shù)時間1～12 h。均為開放性骨折，左側(cè)25例，右側(cè)15例。拍攝包含上下關(guān)節(jié)的正側(cè)位X線片，按Gustilo分型［3］，Ⅱ型16例，ⅢA型20例，ⅢB型4例。脛骨和腓骨近端骨折6例，中段骨折14例，遠端骨折20例。骨折AO分型［4］A型6例，B型15例，C型19例。合并肺挫傷、肋骨骨折、血氣胸9例，閉合性顱腦損傷16例，腹內(nèi)臟器損傷6例，其他部位骨折17例，創(chuàng)傷失血性休克18例。

病例納入標(biāo)準(zhǔn):符合脛腓骨開放性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)并且是高能量損傷;Gustilo分型為Ⅱ型、Ⅲ型;排除病理性骨折和合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病而影響下肢功能者。

1.2 治療方法

入院后遵循損傷控制理論搶救流程，首先處理危及生命的合并傷。經(jīng)積極心肺復(fù)蘇、抗休克處理，對骨盆及四肢部位骨折給予適當(dāng)外固定，控制出血，以利于進一步檢查。行全面?zhèn)樵u估和處理后，如生命體征平穩(wěn)，盡早行傷口清創(chuàng)及骨折處理。

采用硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，術(shù)前、術(shù)中均給予抗生素，用雙氧水、生理鹽水、新潔爾滅反復(fù)沖洗創(chuàng)面，1%碘伏溶液浸泡5～10 min，由淺到深清除失活組織及異物，徹底清除血凝塊和組織殘渣。注意保護與骨膜相連的骨碎片和游離的大骨塊。骨折大體復(fù)位后，行簡單有限固定(使用克氏針18例，螺釘12例，鋼絲加克氏針6例，可吸收薇喬4例)，使骨折斷端緊密接觸。20例合并腓骨中下段骨折，根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度行腓骨克氏針固定8例、鋼板內(nèi)固定12例，盡量恢復(fù)小腿的長度、力線和大體形態(tài)。8例軟組織損傷缺損及污染嚴重，預(yù)計需行多次負壓引流，使用外固定架輔助固定，其余32例暫行石膏外固定18例、跟骨骨牽引14例。對于12例創(chuàng)面條件好、損傷較輕的GustiloⅡ型骨折，清創(chuàng)后直接縫合。28例軟組織損傷較重的GustiloⅢ型骨折，盡量采用周邊的筋膜、肌肉覆蓋外露的骨面和肌腱，創(chuàng)面用負壓封閉引流(vaceum sealing drainage，VSD)覆蓋，5～7天后打開VSD，根據(jù)創(chuàng)面條件及肉芽組織生長情況，行再次清創(chuàng)VSD覆蓋10例。最后二期行直接縫合3例、游離植皮20例、轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)軟組織創(chuàng)面5例。對2例創(chuàng)面感染及4例預(yù)計需要反復(fù)多次清創(chuàng)，不能短期內(nèi)行鋼板固定者，行外固定支架作為最終治療，另34例均在創(chuàng)面閉合、傷口拆線后1周左右行經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)置入鎖定鋼板［2］。

1.3 術(shù)后處理及療效評定

術(shù)后抬高患肢，予以鎮(zhèn)痛及常規(guī)抗感染、抗凝、消腫等治療，術(shù)后第2天指導(dǎo)患者進行膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。軟組織腫脹消退、傷口愈合后，可扶雙拐患肢不負重行走，定期復(fù)查X線片，6～8周后根據(jù)骨痂生長情況考慮逐漸負重直至棄拐。末次隨訪時根據(jù)Johner-Wruhs評分標(biāo)準(zhǔn)［5］評定肢體功能:優(yōu)，無骨不連、骨髓炎，無血管、神經(jīng)損害，無內(nèi)外翻畸形，膝踝關(guān)節(jié)活動度正常，無疼痛，正常步態(tài);良，輕度血管、神經(jīng)損害，內(nèi)外翻畸形2°～5°，偶爾有疼痛，正常步態(tài);可，中度血管、神經(jīng)損害，內(nèi)外翻畸形6°～10°，前后畸形10°～20°，旋轉(zhuǎn)畸形10°～20°，短縮11～20 mm，中度疼痛，輕度跛行步態(tài);差，有骨不連，骨髓炎，重度血管、神經(jīng)損害，內(nèi)外翻畸形＞10°，前后畸形＞20°，旋轉(zhuǎn)畸形＞20°，短縮＞20 mm，重度疼痛，明顯跛行步態(tài)。

2 結(jié)果

40例術(shù)后隨訪12～36個月，平均18個月。39例骨折愈合，愈合時間6～22個月，平均12.2月。1例骨不連，術(shù)后12個月拆除外固定支架二期植骨鋼板螺釘內(nèi)固定，最終術(shù)后22個月骨折愈合。一期直接縫合創(chuàng)面12例，VSD覆蓋后二期行直接縫合3例，游離植皮20例，局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面5例。行外固定支架固定的6例中3例針道感染，經(jīng)換藥、抗感染治療痊愈。2例深部肌層感染，經(jīng)多次清創(chuàng)使用負壓創(chuàng)面沖洗引流及合理應(yīng)用抗生素后，術(shù)后6周創(chuàng)面感染控制。無骨髓炎發(fā)生。無固定針及鋼板松動、斷裂。末次隨訪時按照Johner-Wruhs評分標(biāo)準(zhǔn)［5］評定膝、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，優(yōu)28例，良10例，差2例，優(yōu)良率95%(38/40)。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 分期治療的必要性

脛腓骨開放性骨折常由高能量創(chuàng)傷引起，多伴有其他部位復(fù)合傷，有的患者還合并內(nèi)臟損傷，多不宜進行長時間的外科手術(shù)。由于其他器官合并創(chuàng)傷需要優(yōu)先處理，臨床上針對開放性骨折多不提倡早期全面處理。1993年Rotondo等［6］提出的損傷控制手術(shù)(damage control surgery，DCS)被越來越多的外科醫(yī)生所接受，其基本理念為:①避免再損傷和傷情惡化，采用簡單、快速、可行的方法，對骨折作臨時固定;②積極控制傷情的發(fā)展，恢復(fù)全身情況并對局部軟組織進行修復(fù);③全身情況好轉(zhuǎn)后選擇安全可靠、微創(chuàng)的內(nèi)固定方法進行確定性手術(shù)處理。楊越濤等［7］應(yīng)用損傷控制骨科技術(shù)救治31例嚴重多發(fā)傷合并骨折患者，針對開放性骨折初期僅作清創(chuàng)和簡單外固定，后期再行確定性內(nèi)固定手術(shù)，除1例死亡外，其余30例全部生存。DCS更符合外傷后患者的病理生理特點，早期針對性控制處理及后期的一體化治療是提高嚴重多發(fā)傷生存率的關(guān)鍵。對多發(fā)創(chuàng)傷患者是否采用DCS治療要依據(jù)患者個體化的臨床狀態(tài)而定。Pape等［8］將患者分為穩(wěn)定、臨界、不穩(wěn)定、瀕死，其中穩(wěn)定患者仍然可以行早期全面治療，而不穩(wěn)定和瀕死患者更適用DCS。他們認為針對復(fù)雜的高能量開放損傷，與急診行確定性內(nèi)固定手術(shù)相比，分期處理明顯降低了患者的感染率。本組40例中28例合并重要臟器損傷及血流動力學(xué)不穩(wěn)定，早期均給予積極復(fù)蘇，待生命體征平穩(wěn)后對軟組織損傷進行細致的評估及徹底的清創(chuàng)，依據(jù)具體情況采用直接縫合或VSD技術(shù)暫時封閉創(chuàng)面，除2例出現(xiàn)感染外，其余均能順利閉合傷口，有效避免軟組織損傷相關(guān)并發(fā)癥。

圖1 男，30歲，交通傷致左脛腓骨開放性骨折(GustiloⅡ型)(A)，合并腦挫裂傷;術(shù)前X線示脛腓骨中段骨折(B);病情穩(wěn)定后急診行小腿清創(chuàng)、一期縫合，有限內(nèi)固定結(jié)合單邊外固定支架臨時固定，術(shù)后1周X線示骨折固定滿意(C);術(shù)后5天傷口表面感染，愈合不良(D);術(shù)后3周創(chuàng)面基本愈合，拆除外固定支架，更換微創(chuàng)鎖定鋼板固定(E);再次手術(shù)后12個月X線片示骨折愈合(F)

3.2 早期有限內(nèi)固定的優(yōu)點

骨折固定是治療開放性骨折的重要環(huán)節(jié)，良好的骨折固定能消除骨折端對軟組織的再損傷，減少污染擴散，有利于重要組織修復(fù)及傷口閉合。骨折固定方式主要取決于骨折分型、局部軟組織污染程度及患者全身狀況。外固定支架操作簡便，對骨折端干擾少，能將手術(shù)附加的創(chuàng)傷降到最小，逐漸成為多發(fā)傷及軟組織嚴重損傷病人的首選。但如果作為最終治療，由于時間的推移，固定螺釘周圍的骨質(zhì)吸收，容易出現(xiàn)針道松動及感染。另外，對于GustiloⅡ型和ⅢA型骨折，如果軟組織損傷及污染不嚴重，計劃轉(zhuǎn)為鋼板內(nèi)固定，在進行分期治療初期骨折進行有限內(nèi)固定的同時，是否所有患者均需行外固定支架治療尚存有爭議。阮默等［9］對76例GustiloⅡ、Ⅲ型脛腓骨開放性骨折在早期清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，對傷口中波及關(guān)節(jié)面的骨折塊用空心螺釘及克氏針有限固定并結(jié)合外固定支架行終末固定治療，出現(xiàn)針道感染9例(共25針)，骨髓炎2例，按照Johner-Wruhs評分標(biāo)準(zhǔn)評定優(yōu)良率為96.1%。Thomason等［10］認為，克氏針有限內(nèi)固定能使骨折端接觸更為緊密，顯著增加骨折固定的強度，對骨折塊血運破壞小，有利于創(chuàng)面的修復(fù)，符合生物固定理念。由于一期基本恢復(fù)了脛骨的力線、長度及旋轉(zhuǎn)畸形，理論上非常適合在二期使用微創(chuàng)經(jīng)皮技術(shù)對骨折進行最終穩(wěn)定。

因此，在選擇具體的固定方式時，骨科醫(yī)師需根據(jù)自己的經(jīng)驗在有限固定和外固定支架臨時固定之間尋找平衡。成功的有限內(nèi)固定可免去外固定鋼針置入及取出的多次操作，避免造成對軟組織修復(fù)所需皮瓣供區(qū)的影響，也節(jié)省費用。我們的體會是，對于創(chuàng)面大、污染較重、早期軟組織壞死界限不清，Gustilo分類中Ⅱ型和Ⅲ型開放性骨折，在早期徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上暫行有限內(nèi)固定及VSD負壓封閉引流覆蓋創(chuàng)面。再次打開創(chuàng)面后重新進行細致全面的軟組織條件評估，如出現(xiàn)創(chuàng)面感染或預(yù)計需要反復(fù)多次清創(chuàng)，造成廣泛軟組織及骨缺損，不能短期內(nèi)行鋼板固定者，應(yīng)及時行外固定支架作為最終治療。

綜上所述，早期清創(chuàng)有限內(nèi)固定結(jié)合分期手術(shù)治療高能量脛腓骨開放性骨折，能有效維持骨折端的相對穩(wěn)定，為創(chuàng)面軟組織缺損的二期修復(fù)重建提供了良好的條件，是一種安全、有效的治療方法。

1蔣繼亮，王飛，周強.外固支定架在GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折分期治療中的應(yīng)用.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15(4): 367-368.

2賈斌，張勇，曹國慶.經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術(shù)治療脛骨骨折的學(xué)習(xí)曲線.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(9):844-846.

3 Gustilo RB，Gruninger RP，Davis T.Classification of type III (severe)open fractures relative to treatment and results. Orthopedics，1987，10(12):1781-1788.

4 Murphy WM，Leu D.Fracture classification.In:Ruedi TP，Murphy WM，eds.AO principles of fracture management.1st ed.New York: Thieme，2000.45-53.

5 Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation.Clin Orthop Relat Res，1983，(178):7-25.

6 Rotondo MF，Schwab CW，McGonigal MD，et al.‘Damage control’: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury.J Trauma，1993，35(3):375-383.

7楊越濤，葉永根，柳振華.損傷控制骨科技術(shù)在嚴重多發(fā)傷合并骨折治療中的應(yīng)用.中華創(chuàng)傷雜志，2011，27(5):399-402.

8 Pape HC，Tornetta P，Tarkin I，et al.Timing of fracture fixation in multitrauma patients:the role of early total care and damage control surgery.J Am Acad Orthop Surg，2009，17(9):541-549.

9阮默，徐永清，沙勇，等.外固定支架治療GustiloⅡ、Ⅲ型脛腓骨開放性骨折.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16(11):965-970.

10 Thomason K，Ramesh A，McGoldrick N，et al.Primary ankle arthrodesis for neglected open weber B ankle fracture dislocation.J Foot Ankle Surg，2014，53(4):446-448.

(修回日期:2015-08-03)

(責(zé)任編輯:王惠群)

Emergency Debridement and Simple Internal Fixation Combined with Two-staged Strategies for Open Tibiofibular Fractures

TanJiachang，YangYoumeng，XuHongyu，etal.
DepartmentofSpinalSurgery，GuangxiGuigangOrthopaedicsHospital，Guigang537100，China

:YangYoumeng，E-mail:gusanqu@126.com

ObjectiveTo explore the clinical effects of emergency debridement and simple internal fixation combined with two-staged strategies for treating patients with open tibiofibular fractures.MethodsFrom January 2011 to December 2013，40 patients with open fracture of tibia and fibula were treated in our department.They were 28 males and 12 females，aged from 16 to 72 years old(mean，35.6 years old).By the Gustilo classification，there were 16 cases of typeⅡ，20 cases of typeⅢA and 4 cases of typeⅢB.Allthe fractures were treated with emergency debridement and simple internalfixation.The wounds were sealed with vaceum sealing drainage(VSD)or direct suture during the first stage，and then were repaired atthe secondary stage.The fractures were treated with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO)or external fixation.ResultsAll the patients were followed up for 12 to 36 months(mean，18 months).Bone union was obtained in 39 fractures after an average time of12.2 months(range，6-22 months).One patient with nonunion was given external fixator removal and iliac bone graft with plate fixation until fracture union. Secondary free skin grafting was performed in 20 patients，and pedicled skin flap transposition was performed in 5 patients.According to the Johner-Wruhs criteria for functional recovery of the knee and ankle at the last follow-up，28 cases were graded as excellent，10 as good and 2 as poor，giving a good to excellent rate of 95%(38/40).ConclusionEmergency debridement and simple internal fixation combined with two-staged strategies is a safe and effective treatment for open fracture of tibia and fibula，because it can provide not only effective fixation but also convenient repair of soft tissue and staged reconstruction of bone.

Tibiofibular;Open;Internal fixation;Two-staged

R683.42

A

:1009-6604(2015)10-0926-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.018

2015-03-27)

*通訊作者，E-mail:gusanqu@126.com