朱峰 葛騰飛 王路 陳浩 湯磊 徐寧

·經(jīng)驗交流·

單一部位切口胸腔鏡肺葉切除術的初步體會

朱峰 葛騰飛 王路 陳浩 湯磊 徐寧*

(安徽省胸科醫(yī)院胸外科，合肥230022)

目的探討單一部位切口胸腔鏡肺葉切除術的可行性及安全性。方法2014年8～12月，全麻雙腔氣管插管下行單一部位切口胸腔鏡肺葉切除術4例(肺癌2例，支氣管擴張1例，慢性肺膿腫1例)，于腋前線與腋中線間第5或第6肋間做切口長4～5 cm，置入10 mm 30°胸腔鏡和器械，行右上肺切除1例，右中肺切除1例，左上肺切除1例，左下肺切除1例。結果無中轉開胸或增加輔助切口。手術時間分別為210、175、145、205 min，平均183 min;出血量分別為100、200、50、300 ml，平均162 ml;術后住院時間分別為10、8、12、12 d，平均10.5 d。4例分別隨訪6、8、6、3個月，無復發(fā)和轉移。結論單一部位切口胸腔鏡肺葉切除術安全、可行。

單一部位切口;胸腔鏡手術;肺葉切除術

胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)經(jīng)典方式為三孔法，隨著腔鏡技術的發(fā)展，為達到更加微創(chuàng)化和快速康復的目的，國外學者傾向采用更少的切口，因傳統(tǒng)胸腔鏡手術后切口疼痛的主要因素源于觀察孔和輔助操作孔［1］，單孔腔鏡手術顯示出明顯的優(yōu)勢［2～4］。2003年Migliore［5］首次報道單孔胸腔鏡手術(single-port VATS)并應用于非復雜胸膜相關疾病的診療。2004年Rocco等［6］首次報道單孔VATS肺楔形切除術。2011年Gonzalez等［7］首次報道單孔VATS肺葉切除術，后期又陸續(xù)開展了更為復雜和難度更高的單孔VATS［8～14］。2013年3月首屆亞洲單孔VATS論壇的召開，掀起了亞洲單孔VATS肺葉切除的熱潮［1］，少數(shù)醫(yī)學中心已有報道［15～19］。2014年8～12月我們完成4例單一部位切口VATS肺葉切除術，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組4例，男3例，女1例。年齡51～79歲，平均65.8歲。4例一般資料見表1。

病例選擇標準:胸腔無嚴重粘連的肺部良性疾病;肺周圍型直徑＜5 cm的良性腫瘤，無鈣化淋巴結侵及支氣管或血管;周圍型肺癌，直徑＜5 cm，無“門釘”淋巴結(增強CT顯示在肺門血管或支氣管周圍增大的淋巴結，伴或不伴有鈣化，與血管或支氣管粘連致密、界限不清;手術過程中淋巴結質地極硬，難以打開周圍血管鞘，無法實施血管游離)。

表1 4例一般資料

1.2 方法

使用傳統(tǒng)胸腔鏡器械進行手術，包括切口保護套、10 mm 30°鏡、雙關節(jié)腔鏡環(huán)鉗、帶拐角金屬吸引器、電凝鉤、超聲刀、內鏡切割縫合器、Hem-o-lok等。切口位于腋中線至腋前線之間，第5或6肋間，未做單獨的胸腔鏡觀察孔，僅在一個4～5 cm切口下(觀察鏡及所有操作器械均從此孔進入，圖1)不依靠任何撐開器完成手術，其中2例肺癌進行淋巴結清掃。游離暴露的過程中，通常置入4種器械(10 mm 30°鏡、雙關節(jié)腔鏡環(huán)鉗、帶拐角金屬吸引器、能量器械);處理支氣管或血管時，通常使用3種器械(10 mm 30°鏡、雙關節(jié)腔鏡環(huán)鉗、切割縫合器或Hem-o-lok);處理發(fā)育不全肺裂時，通常使用4種器械(10 mm 30°鏡、2把雙關節(jié)腔鏡環(huán)鉗、切割縫合器)。扶鏡者可以位于主刀醫(yī)生的對側或同側，觀察鏡位置并不固定，常位于操作孔的兩端，亦可位于中間，以皮膚切端作為支點，術中根據(jù)術者的需要可更換位置。發(fā)育不完全的肺裂、血管、支氣管通常用切割縫合器處理。對于較細的血管，采用Hem-o-lok夾閉聯(lián)合超聲刀處理。操作流程如下。右上肺葉:前干動脈—肺上靜脈—上葉支氣管—后升支動脈—肺裂;右中肺葉:肺中靜脈—中葉支氣管—中葉動脈—水平裂和部分后斜裂;左下肺葉:肺下韌帶—肺下靜脈—下葉支氣管—下肺動脈背段與基底支和肺裂;左上肺葉:打開舌段和下葉之間肺裂—舌段動脈—肺上靜脈—尖前干動脈—肺裂后段—上葉支氣管—上肺動脈各分支。腫瘤患者遵循無瘤原則先處理靜脈。肺門無論血管或支氣管的游離，盡量骨骼化處理。術閉放置胸引管，下葉肺切除放置1根胸腔引流管(操作孔處);上葉肺切除于腋中線第7或第8肋間加放1根F8微導管(圖2)。

2 結果

4例手術順利，無死亡及圍手術期并發(fā)癥。術中、術后情況見表2。

表2 4例術中、術后情況

圖1 術中操作

圖2 術后切口和引流管

3 討論

單一部位切口為直線視野，胸腔鏡90°通過矢狀平面，使手術器械直接指向靶組織，病灶在同一坐標的影射平面中，代表無窮的點。對角的無限延伸是單一部位切口VATS的優(yōu)勢，在影射平面，這種矢狀的方法能在二維空間顯示器中保證術中視野的深度［20］。

單一部位切口VATS更加強調:①選擇合適的切口位置對于解剖肺門結構和縱隔淋巴結清掃至關重要。切口設計的根本原則要求與切除靶區(qū)保持恰當距離和角度，將手術操作支點移至胸腔內，從而便于展開雙關節(jié)操作器械和切割縫合器，避免器械手柄在切口處的擁擠和互相干擾。本組4例手術覆蓋雙側不同肺葉，其中左下肺葉手術切口選擇是腋中線至腋前線間第6肋間，其余3例均為第5肋間。②根據(jù)手術步驟搖床有助于充分顯露。處理肺門血管，向后搖;游離縱隔淋巴結，向前搖;隆凸下淋巴結，頭低腳高;氣管旁淋巴結，頭高腳低。本組均使用10 mm 30°鏡，若能夠使用5 mm 30°鏡，配合頭端可旋轉的切割縫合器及多關節(jié)活動手柄器械，手術的操作空間將大為改善。

本組肺切除操作流程采用“單向式”［18］理念，以吸引器配合電凝鉤進行無血化游離，減少器械的使用，從而避免因器械過多或反復進出導致的相互干擾;淋巴結的清掃采用超聲刀或電凝鉤，超聲刀頭除切割作用之外，亦可用于鈍性分離，配合帶拐角吸引器頭，無須多余器械參與;血管或支氣管的游離，盡量骨骼化處理并游離足夠的距離，既能擴大靶區(qū)操作的角度，又可避免淋巴結的殘留。通過牽拉，使切割縫合器進入胸腔內的角度盡量能夠與各血管以及葉支氣管走向相垂直，利于操作。

單一部位切口VATS所有操作器械均由一個操作孔進出，強調區(qū)域性操作，整體觀顯露較差，對于靠近背側或膈肌附近的病灶，操作較為困難，對粘連嚴重的患者和術中出血可能導致無法處理。另外，對左、右隆突下淋巴結的清掃均較困難且風險大。因此，術者應根據(jù)自己的經(jīng)驗及患者情況“個體化”對待。

單一部位切口VATS是胸腔鏡手術微創(chuàng)化的進一步提升，雖是傳統(tǒng)VATS的延伸，但就操作理念又回歸到開放手術上，其處理靶區(qū)的過程跟開胸手術基本一致。綜上所述，單一部位全胸腔鏡下行肺葉切除完全可行。本組由于病例數(shù)較少，遠期效果和并發(fā)癥有待進一步觀察。相信隨著經(jīng)驗的積累和器械的研發(fā)，單一部位切口VATS肺葉切除將會在越來越多的中心開展，并被越來越多的腔鏡肺外科醫(yī)師所接受和掌握，使患者達到更加微創(chuàng)化和快速康復的目的。

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5 Migliore M.Efficacy and safety of single-trocar technique for minimally invasive surgery of the chest in the treatment of noncomplex pleural disease.J Thorac Cardiovasc Surg，2003，126 (5):1618-1623.

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7 Gonzalez D，Paradela M，Garcia J，et al.Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，12 (3):514-515.

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20 Bertolaccini L，Rizzardi G，Terzi A.Single-port video-assisted thoracic surgery resection:the Copernican revolution of a geometrical approach in thoracic surgery?Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，12(3):516.

(修回日期:2015-06-22)

(責任編輯:李賀瓊)

Preliminary Experience of Single-site Incision Video-assisted Thoracoscopic Lobectomy

ZhuFeng，GeTengfei，WangLu，et al.
DepartmentofThoracicSurgery，AnhuiProvincialChestHospital，Hefei230022，China

:XuNing，E-mail:xuning200901@aliyun.com

ObjectiveTo explore the feasibility and safety of single-site incision video-assisted thoracoscopic surgery (VATS)in pulmonary lobectomy.MethodsA total of4 cases of pulmonary lobectomy underwent single-site incision VATS under double lumen endotracheal intubation generalanesthesia in our hospital from August to December 2014.The incision 4-5 cm in length was cut between the anterior axillary line and the midaxillary line in the fifth or sixth intercostal space，and a 10 mm 30°thoracoscope and instruments were inserted through the incision.There are two patients with lung cancer，one with bronchiectasis and one with lung abscess.The surgeries included lobectomies of right upper lobe(n=1)，right middle lobe(n=1)，left upper lobe(n=1)，and left lower lobe(n=1).ResultsThere was no conversion to thoracotomy or requirement for additional assistance incision.The operative time was 210，175，145 and 205 min，respectively，with a mean of183 min.The blood loss was 100，200，50 and 300 ml，respectively，with a mean of162 ml.The postoperative hospital stay was 10，8，12 and 12 d，respectively，with a mean of 10.5 d. The 4 patients were followed for 6，8，6，and 3 months，respectively，without recurrence or metastasis.ConclusionSingle-site incision video-assisted thoracoscopic lobectomy is safe and feasible.

Single-site incision;Video-assisted thoracoscopic surgery;Lobectomy

R655.3

B

:1009-6604(2015)10-0945-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.023

2014-12-27)

*通訊作者，E-mail:xuning200901@aliyun.com