張義松 王忠

個(gè)性化手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)出血臨床分析

張義松 王忠

目的總結(jié)分析不同手術(shù)治療方式治療基底節(jié)區(qū)出血的療效及預(yù)后。方法 對(duì)血腫穿刺引流術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)及開顱去骨瓣減壓血腫清除術(shù)三種手術(shù)方式治療245例基底節(jié)區(qū)出血(血腫≥30 ml)患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 近期療效：術(shù)后6～72 h復(fù)查頭CT, 血腫清除＞90%者225例, ≤ 90%者20例。術(shù)后3 d內(nèi)再出血19例(7.8%)、術(shù)后1個(gè)月死亡11例(4.5%)。遠(yuǎn)期療效：術(shù)后6個(gè)月隨訪226例, 失防率7.8%。格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)4～5分177例(78.3%), 2～3分 36例(15.9%),死亡13例(5.8%)。結(jié)論 采用個(gè)性化的手術(shù)方式有助于提高基底節(jié)區(qū)出血的手術(shù)治療效果, 可在臨床廣泛應(yīng)用。

基底節(jié)區(qū)出血；手術(shù)方式；治療效果

基底節(jié)區(qū)出血是腦出血最常見的部位, 臨床上多以突發(fā)頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、失語及意識(shí)障礙為主要表現(xiàn), 出血量小采取內(nèi)科保守治療, 出血量大, 血腫≥30 ml, 外科手術(shù)清除血腫更有優(yōu)勢。目前對(duì)于基底節(jié)區(qū)出血主要有三種手術(shù)方法, 分別是血腫穿刺引流術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)及開顱去骨瓣減壓血腫清除術(shù)。本文選取2011年1月～2014年7月手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)出血患者245例的臨床資料進(jìn)行分析研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 245例基底節(jié)區(qū)出血患者, 其中男149例,女96例；年齡42～78歲, 平均年齡52歲, 入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)：3～5分132例, 6～8分57例, 9～12分56例。采用血腫穿刺54例, 采用小骨窗130例, 采用開顱61例。在發(fā)病后≤24 h手術(shù)161例, 24～72 h手術(shù)49例, ≥72 h手術(shù)35例。

1.2 診斷 全部病例符合2010版美國成人自發(fā)性腦出血治療指南。且頭顱CT顯示血腫中心在基底節(jié)區(qū), 血腫量≥30 ml。對(duì)于患者合并嚴(yán)重心、肺功能衰竭, 惡性腫瘤病史, 出血原因考慮是由顱腦損傷、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、煙霧病及凝血功能障礙等導(dǎo)致的基底節(jié)區(qū)出血以及臨床病歷資料不完整病例未在本研究中。血腫量根據(jù)多田公式：血腫量= π/6 ×CT最大血腫層面的［長×寬×血腫的層數(shù)(cm)］估算。

1.3 手術(shù)方式 ①血腫穿刺引流術(shù)：采用局部麻醉強(qiáng)化麻醉, 根據(jù)頭部CT血腫量最大平面距離血腫最近點(diǎn)頭皮投影,避開功能區(qū)及大血管, 皮膚切口3 cm, 顱骨鉆孔, 穿刺置管成功后負(fù)壓抽出血腫量1/2～2/3, 留置引流管。術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭部CT, 根據(jù)血腫殘留的情況, 必要時(shí)注入尿激酶稀釋血腫,引流管放置3～5 d, 避免時(shí)間過長引起顱內(nèi)感染。②小骨窗開顱血腫清除術(shù)：采用全身麻醉, 顳部直或額顳弧形切口, 根據(jù)血腫位置適當(dāng)調(diào)整切口位置, 盡量避開功能區(qū)及大血管,顱骨鉆孔, 銑刀游離直徑約3 cm橢圓形骨窗, 懸吊硬膜, 十字形切開硬腦膜, 根據(jù)側(cè)裂血管和腦腫脹情況, 采用側(cè)裂-導(dǎo)葉清除血腫或顳葉皮層造瘺進(jìn)入血腫腔, 在顯微鏡下徹底清除血腫, 活動(dòng)性出血予以電凝止血, 血腫腔壁覆蓋速即紗,血腫腔一般不留置引流管, 如果血腫腔與腦室相通, 血腫腔內(nèi)留置引流, 引流腦脊液, 減少術(shù)后脫水藥用量, 術(shù)后3 d內(nèi)拔除。原位縫合硬腦膜, 還納骨瓣, 顱骨鎖或顱骨連接片固定。③開顱去骨瓣減壓血腫清除術(shù)：采用全身麻醉, 常規(guī)額顳部外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱, 放射狀剪開硬腦膜, 電凝切開顳中回或顳上回皮質(zhì)達(dá)血腫腔, 顯微鏡下徹底清除血腫, 血腫腔壁覆蓋速即紗, 人工硬腦膜減張縫合并懸吊, 不還納骨瓣,硬膜外放置引流管。術(shù)后常規(guī)6～72 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后6個(gè)月, 根據(jù)GOS評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)定, 恢復(fù)良好(5分):恢復(fù)正常生活；輕度殘疾(4分):能在保護(hù)下工作和獨(dú)立生活；重度殘疾(3分):日常生活需要照料；植物生存(2分):僅有最小反應(yīng)；死亡(1分)。

1.5 隨訪 通過門診復(fù)查和電話隨訪術(shù)后6個(gè)月的GOS評(píng)分結(jié)果。

2 結(jié)果

近期療效：術(shù)后6～72 h復(fù)查頭CT, 血腫清除＞90%者225例, ≤ 90%者20例。術(shù)后3 d內(nèi)再出血19例(7.8%)、術(shù)后1個(gè)月死亡11例(4.5%)。遠(yuǎn)期療效：術(shù)后6個(gè)月隨訪226例, 失防率7.8%。GOS評(píng)分4～5分177例(78.3%), 2～3分36例(15.9%), 死亡13例(5.8%)。見表1。

表1 三種手術(shù)方式結(jié)果和預(yù)后(n)

3 討論

基底節(jié)區(qū)出血常見原因是由豆紋動(dòng)脈微小動(dòng)脈破裂出血引起, 出血≥30 ml, 早期手術(shù)清除血腫, 降低顱內(nèi)壓, 減輕血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫和減少血腫分解代謝產(chǎn)物對(duì)腦組織的繼發(fā)性損傷。Morgenstern 等［1］認(rèn)為發(fā)病后4 h內(nèi)手術(shù), 術(shù)中止血困難, 術(shù)后再出血發(fā)生率高。趙繼宗等［2］在2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究中入組標(biāo)準(zhǔn)是發(fā)病后24 h內(nèi)手術(shù)。合適的手術(shù)時(shí)機(jī)影響手術(shù)治療的效果［3］。作者經(jīng)驗(yàn)是發(fā)病后6～24 h安排手術(shù), 本組24 h內(nèi)手術(shù)占65.7%,由于患者就診時(shí)間和手術(shù)方式依從性的限制, 以及一些鉆孔引流即為微創(chuàng)的觀念, 使得一些患者拒絕早期行小骨窗顯微鏡下血腫清除術(shù), 尤其是老年人, 使得治療時(shí)間推后, 這樣雖然清除了血腫, 但功能的恢復(fù)可能較早期手術(shù)效果要差。

根據(jù)血腫量大小、術(shù)前GCS評(píng)分、患者來院時(shí)間、患者年齡以及家屬的依從性, 可選用血腫穿刺引流術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)及開顱去骨瓣減壓血腫清除術(shù)三種手術(shù)方式。如何選擇, 作者的經(jīng)驗(yàn)是：①血腫穿刺引流術(shù)：可局部麻醉下進(jìn)行、創(chuàng)傷小、手術(shù)設(shè)備要求低, 被廣泛應(yīng)用于基層醫(yī)院。但由于不能直視下徹底清除血腫, 術(shù)后再出血造發(fā)生率高, 而且置管引流后導(dǎo)致顱內(nèi)感染等缺點(diǎn), 只是在就診時(shí)間偏晚、高齡及家屬不愿全身麻醉或開顱手術(shù)的患者采用。②小骨窗開顱血腫清除術(shù)：需要全身麻醉, 顯微鏡下直接徹底血腫, 對(duì)麻醉、顯微操作技術(shù)及設(shè)備的要求, 適合于較大綜合醫(yī)院。對(duì)于手術(shù)入路的選擇, 經(jīng)側(cè)裂-島葉入路可有效保護(hù)大腦中動(dòng)脈穿支血管和皮層功能, 優(yōu)于顳葉皮質(zhì)造瘺手術(shù)而造成的皮層功能損害。但側(cè)裂-島葉入路對(duì)側(cè)裂血管的解剖分離顯微技術(shù)要求高, 對(duì)于年輕、腦腫脹明顯及側(cè)裂靜脈分離困難的患者, 作者傾向于顳葉皮質(zhì)造瘺入路, 避免術(shù)中側(cè)裂血管損傷, 術(shù)后因腦水腫并發(fā)腦疝, 行去骨瓣減壓手術(shù)。③開顱去骨瓣減壓血腫清除術(shù)：對(duì)于出血量大, 術(shù)前發(fā)生腦疝且就診時(shí)間晚的患者, 骨瓣開顱顯微鏡下徹底清除血腫, 去除骨瓣和硬腦膜減張縫合是最好的手術(shù)方式。但因其創(chuàng)傷大, 需要二次手術(shù)修補(bǔ)顱骨缺損, 應(yīng)慎重選擇手術(shù)指征。但哪種手術(shù)方式最適合, 這與患者家屬依從性、經(jīng)濟(jì)條件及接診醫(yī)生治療理念等諸多因素密切相關(guān), 作者認(rèn)為針對(duì)不同的患者制訂個(gè)性化的手術(shù)方式最重要, 與文獻(xiàn)報(bào)道一致［4,5］。如果患者術(shù)前無腦疝, 且無全身麻醉的限制, 家屬又接受醫(yī)生提供的治療方案, 優(yōu)先選擇小骨窗開顱血腫清除術(shù)［6］, 病例報(bào)道中, 也有相同經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述, 三種手術(shù)方式治療基底節(jié)區(qū)出血, 都可以獲得較好的治療效果, 針對(duì)不同的患者如何個(gè)性化的選擇是決定預(yù)后的關(guān)鍵。作者認(rèn)為患病后6～24 h內(nèi)采用小骨窗顯微鏡下手術(shù)清除血腫, 是超過30 ml基底節(jié)區(qū)出血的最佳治療方案。

［1］ Morgenstern LB, Demchuk AM, Kim DH.Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage.Neurology, 2001, 56(10):1294-1299.

［2］ 趙繼宗, 周定標(biāo) , 周良輔 , 等.2464 例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究.中華醫(yī)學(xué)雜志, 2005, 85(44):2238-2242.

［3］ 游潮 , 李浩 .進(jìn)一步重視和規(guī)范高血壓腦出血的外科治療.中華神經(jīng)外科雜志 , 2011, 27(8):757-758.

［4］ 林海峰, 白冬松, 佟強(qiáng), 等.外科治療高血壓腦出血個(gè)體化手術(shù)入路選擇.中華神經(jīng)外科雜志 , 2014, 30(5):497-499.

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［6］ 陳玉升, 陳航, 王勇, 等.經(jīng)側(cè)裂入路小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血臨床分析.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2014, 17(24):98-99.

Clinical analysis of individualized surgical treatment for basal ganglion hemorrhage

ZHANG Yi-song, WANG Zhong.Department of Neurosurgery, Inner Mongolia Autonomous Region People’s Hospital, Hohhot 010017, China

Objective To summarize and analyze curative effect and prognosis of different surgical methods in the treatment of basal ganglion hemorrhage.Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 245 patients receiving hematoma puncture drainage, small bone window evacuation of hematoma, and craniotomy decompressive craniectomy evacuation of hematoma for basal ganglion hemorrhage (hematoma ≥30 ml).Results Short-term curative effect: Reexamination of head CT was taken in postoperative 6～72 h.There were 225 cases with hematoma clear ＞90% and 20 cases ≤ 90%.There were 19 rehaemorrhagia cases (7.8%) in 3 d after operation and 11 death cases (4.5%) in 1 month after operation.Long-term curative effect: 226 cases received follow-up for 6 months, with lost rate as 7.8%.There were 117 cases (78.3%) with Glasgow outcome scale (GOS) score as 4～5 points, 36 cases (15.9%) with 2～3 points, and 13 death cases (5.8%).Conclusion Implement of individualized surgical treatment can improve curative effect for treating basal ganglion hemorrhage.It can be widely applied in clinic.

Basal ganglion hemorrhage; Surgical method; Curative effect

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.007

2015-06-08］

內(nèi)蒙古科技廳項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：20150501)

010017 內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科