張?bào)w軍

山東省巨野縣中醫(yī)院肛腸科，山東菏澤 274900

肛腸外科是醫(yī)院收治各類肝腸疾病的臨床科室，肝 腸病是現(xiàn)代社會(huì)流行病、多發(fā)病，肝腸外科手術(shù)具有一定的特殊性，療效受醫(yī)師技術(shù)水平影響較大，常用術(shù)式較少，但不同患者病情存在較大差異，典型病例少，要求醫(yī)師有較高的應(yīng)變能力。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從理論學(xué)習(xí)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的重要過程，臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量直接影響醫(yī)學(xué)生今后臨床工作，各級(jí)醫(yī)院也非常重視臨床實(shí)習(xí)，這關(guān)系醫(yī)院人才儲(chǔ)備、發(fā)展戰(zhàn)略。過去傳統(tǒng)的外科臨床實(shí)習(xí)往往通過講解經(jīng)典病例進(jìn)行案例教學(xué)，案例數(shù)量嚴(yán)重不足，許多內(nèi)容、知識(shí)重復(fù)，培養(yǎng)目標(biāo)也不明確，影響學(xué)生專業(yè)定位，學(xué)生無法自由閱片，師生間互動(dòng)較少[1]。為此，某院基于既往臨床病例建立龐大的實(shí)習(xí)案例庫，并基于信息技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)交互式閱片、仿真模擬訓(xùn)練。本次研究試以2013—2014年兩個(gè)批次學(xué)生作為研究對(duì)象，對(duì)比應(yīng)用實(shí)習(xí)案例庫應(yīng)用前后肝腸外科教學(xué)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年—2014年，至醫(yī)院肝腸外科實(shí)行學(xué)生50名，均為5年制本科生。其中男41例、女9例，年齡22～25歲、平均（23.4±0.6）歲。性格特征：內(nèi)向6例、偏內(nèi)向14例、偏外向21例、外向9例。在校獲得過獎(jiǎng)學(xué)金31例。入院時(shí)，評(píng)判性思維能力量表（Chinese Critical Thinking Disposition Inventory，CTDI-CV）（287±30）分。 將學(xué)生隨機(jī)分為傳統(tǒng)組、改進(jìn)組各25例，兩組學(xué)生年齡、性別、性格評(píng)價(jià)、獲得獎(jiǎng)學(xué)金情況、CTDI-CV評(píng)分等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)組 據(jù)以往的科室?guī)Ы探?jīng)驗(yàn)，組成帶教小組，參照《肛腸外科學(xué)》等課程設(shè)置臨床實(shí)習(xí)課程，按照術(shù)式、病種進(jìn)行分類教學(xué)。教學(xué)管理參照醫(yī)院《臨床實(shí)踐教學(xué)管理辦法》、《實(shí)習(xí)生管理辦法》等進(jìn)行管理。案例教學(xué)主要通過幻燈片播放、臨床參觀帶教等方法開展。第一階段帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生熟悉醫(yī)院與科室環(huán)境、相關(guān)規(guī)章制度、基本的實(shí)習(xí)教學(xué)流程，進(jìn)行入科教育、思想教育、心理教育，帶教教師通過實(shí)地考察、課堂講解等方法帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生盡快熟悉醫(yī)院環(huán)境、進(jìn)入實(shí)習(xí)狀態(tài)；而后進(jìn)行實(shí)習(xí)教學(xué)階段，包括理論授課、現(xiàn)場(chǎng)參觀、模擬教學(xué)、臨床實(shí)踐。案例教學(xué)一般穿插在理論教學(xué)、實(shí)踐教學(xué)課程中，通過案例講解肝腸外科相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)、常見臨床特征、體格檢查、輔助檢查、術(shù)式操作、預(yù)后與轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容，了解整個(gè)肝腸外科工作現(xiàn)狀、診治疾病需注意問題。主要涉及的經(jīng)典患者包括直腸癌、混合痔、腸梗阻、結(jié)腸癌四個(gè)病種，經(jīng)典案例在5-10個(gè)。

1.2.2 改進(jìn)組 基于醫(yī)院以往的診治案例以及從上級(jí)醫(yī)院、其他地區(qū)平行醫(yī)院獲得的影像學(xué)、文字資料，建立案例庫，主要包括直腸癌、混合痔、腸梗阻、結(jié)腸癌四個(gè)病種，但針對(duì)不同病理類型進(jìn)行細(xì)化分類，案例庫在200～300個(gè)之間，并建立閱片軟件系統(tǒng)。在開展案例教學(xué)時(shí)，進(jìn)行交互式閱片、模擬訓(xùn)練。交互式教學(xué)中，教師控制學(xué)生主機(jī)，通過調(diào)取計(jì)算機(jī)的教學(xué)圖像以供學(xué)生觀看，并抽出一部分時(shí)間讓學(xué)生自由閱片，教師還可與學(xué)生進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)、點(diǎn)對(duì)面交流，基于案例庫進(jìn)行分步模擬訓(xùn)練，將案例中的診治流程進(jìn)行拆解，供學(xué)生進(jìn)行推導(dǎo)，分析正確的后續(xù)步驟、圖像中錯(cuò)誤的步驟，進(jìn)行仿真模擬。

1.3 觀察指標(biāo)

實(shí)習(xí)前、實(shí)習(xí)結(jié)束后CTDI-CV評(píng)分水平。實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)理論與實(shí)踐測(cè)試成績(jī)。由實(shí)習(xí)生評(píng)價(jià)教學(xué)質(zhì)量，主要包括總體評(píng)價(jià)、學(xué)習(xí)難度、師生交流、同學(xué)交流、學(xué)習(xí)趣味性五個(gè)維度，按照非常差、差、一般、良、優(yōu)（學(xué)習(xí)難度為非常難、難、一般、簡(jiǎn)單、非常簡(jiǎn)單）五個(gè)等級(jí)評(píng)價(jià)，分別賦值為1～5分。最后評(píng)價(jià)案例教學(xué)。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

CTDI-CV評(píng)分：包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評(píng)判思維的自信心、求知欲與認(rèn)知成熟度，70個(gè)問題，總分70～420分，低于280分為弱表現(xiàn)，≥350分為強(qiáng)，各特質(zhì)10～60分，≥50分為強(qiáng)特質(zhì)表現(xiàn)[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

WPS收集錄入數(shù)據(jù)資料，以SPSS 18.0軟件包統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，若服從正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，否則采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以數(shù)（n）或率（%）表示，比較采用 Fisher檢驗(yàn)，以 P＜0.05 表示檢驗(yàn)水平。

2 結(jié)果

2.1 測(cè)試結(jié)果

實(shí)習(xí)后，傳統(tǒng)組與改進(jìn)組CTDI-CV評(píng)分高于實(shí)習(xí)前、改進(jìn)組高于傳統(tǒng)組，改進(jìn)組理論、實(shí)踐測(cè)試水平高于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表 1）。

表2 傳統(tǒng)組與改進(jìn)組總體評(píng)價(jià)、學(xué)習(xí)難度、師生交流、同學(xué)交流、學(xué)習(xí)趣味性評(píng)分對(duì)比（±s）

表2 傳統(tǒng)組與改進(jìn)組總體評(píng)價(jià)、學(xué)習(xí)難度、師生交流、同學(xué)交流、學(xué)習(xí)趣味性評(píng)分對(duì)比（±s）

注：與傳統(tǒng)組相比，*P＜0.05。

組別（n=25） 總體評(píng)價(jià) 學(xué)習(xí)難度改進(jìn)組傳統(tǒng)組（4.1±1.2）*3.2±1.0（3.7±1.0）*3.4±1.2師生交流 同學(xué)交流 學(xué)習(xí)趣味性（3.4±0.8）*2.9±0.5（3.3±0.8）*3.0±0.6（3.8±0.5）*2.4±0.8

表1 傳統(tǒng)組與改進(jìn)組實(shí)習(xí)前后CTDI-CV評(píng)分、理論與實(shí)踐成績(jī)對(duì)比（±s）

表1 傳統(tǒng)組與改進(jìn)組實(shí)習(xí)前后CTDI-CV評(píng)分、理論與實(shí)踐成績(jī)對(duì)比（±s）

注：與實(shí)習(xí)前相比，△P＜0.05；與傳統(tǒng)組相比，*P＜0.05。

組別（n=25）CTDI-CV實(shí)習(xí)前 實(shí)習(xí)后 理論 實(shí)踐改進(jìn)組傳統(tǒng)組290±34 284±28（325±32）*△（308±29）△（89±12）*81±10（88±11）*80±14

2.2 學(xué)生評(píng)價(jià)

改進(jìn)組總體評(píng)價(jià)、學(xué)習(xí)難度、師生交流、同學(xué)交流、學(xué)習(xí)趣味性評(píng)分高于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表 2）。

2.3 對(duì)案例教學(xué)態(tài)度

改進(jìn)組認(rèn)為案例少、有從其他渠道獲取案例行為發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表3）。

表3改進(jìn)組與傳統(tǒng)組對(duì)案例教學(xué)態(tài)度[n(%)]

3 討論

案例教學(xué)一直是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的重要組成部分，在肝腸外科亦是如此，經(jīng)典具有永恒的魅力，經(jīng)典案例教學(xué)是過去醫(yī)院最常用的案例教學(xué)方法，通過播放經(jīng)典案例幻燈片、臨床參觀等方法進(jìn)行教學(xué)，有助于學(xué)生迅速把握重點(diǎn)[3]。

但經(jīng)典教學(xué)存在以下問題：①培養(yǎng)目標(biāo)不明確，經(jīng)典案例較少，內(nèi)容分布較均勻，肝腸外科主要涉及的病種為直腸癌、混合痔、腸梗阻、結(jié)腸癌，不同病種存在較大差異，并非所有的肝腸外科醫(yī)師都需全面發(fā)展，絕大多數(shù)醫(yī)院都無結(jié)直腸癌手術(shù)資質(zhì)，許多案例講解可能并無必要，案例講解的課時(shí)較少，若每個(gè)病種都抽出部分經(jīng)典案例講解，可能耗費(fèi)過多的時(shí)間；②內(nèi)容、知識(shí)重復(fù)，案例教學(xué)中的許多內(nèi)容都是實(shí)習(xí)生在校園學(xué)習(xí)、理論學(xué)習(xí)中已涉及的知識(shí)，相關(guān)教科書中都涉及經(jīng)典案例，學(xué)生在校園學(xué)習(xí)過程中也容易從其他途徑獲得經(jīng)典案例；③案例內(nèi)容少，學(xué)生無法進(jìn)行自由選擇性閱片，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)能動(dòng)性無法得到有效激發(fā)；④講解中，師生互動(dòng)少，教師無法準(zhǔn)確把握學(xué)生興趣、學(xué)習(xí)進(jìn)程。研究中，傳統(tǒng)組學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)的總體評(píng)價(jià)、學(xué)習(xí)難度、師生交流、同學(xué)交流、學(xué)習(xí)趣味性評(píng)分均低于改進(jìn)組，許多學(xué)生表示實(shí)習(xí)教學(xué)特別是案例教學(xué)重復(fù)內(nèi)容多、學(xué)習(xí)難度不大，實(shí)習(xí)中收獲較少，總體評(píng)價(jià)低，與課堂教學(xué)相比，參觀內(nèi)容更多，但實(shí)際意義不大，參觀耗費(fèi)的時(shí)間過多。研究中，傳統(tǒng)組約有88%的學(xué)生反映案例少、76.0%的學(xué)生有從其他渠道獲取案例的行為，提示學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中，更渴望獲得書本上、網(wǎng)絡(luò)上難以獲得的非典型案例，需要更多的案例可供對(duì)比、推導(dǎo)研究，迅速積累經(jīng)驗(yàn)[4]。

綜上所述：案例庫的建立為肝腸外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)提供了新的途徑，豐富了教學(xué)內(nèi)容、形式，提高了教學(xué)質(zhì)量。

[1]姚厚山，王偉軍，項(xiàng)洪剛，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人在肛腸外科CBL教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].中國高等教育，2013,23(1):90，139.

[2]彭美慈，汪國成，陳基樂,等.批判性思維能力測(cè)量表的信效度測(cè)試研究[J].中華護(hù)理雜志，2004，39(9):644-647.外語外貿(mào)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，19(5):105-108.

[3]劉娜，賈燕，羅佳.案例教學(xué)法在口腔臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32(17):2850-2851.

[4]羅伯特·斯萊文薺，姚梅林，陳勇杰譯注.教育心理學(xué)[M].北京：人民郵電出版社，2011:228-230.