王秀蓉

急診胸痛患者病種分析

王秀蓉

目的 研究急診胸痛患者病種病因。方法 選取因胸痛癥狀就診的患者，記錄入選患者的一般資料、就診方式、既往病史、發(fā)病時間、就診時間、輔助檢查、確定診斷和去向，以及就診30 d后的臨床轉歸情況。結果 入選370例胸痛患者，占同期急診總量的4.85%。心源性胸痛202例(54.59%)，其中心肌梗塞和心絞痛143例(70.79%)，非心源性胸痛168例(45.41%)；胸痛發(fā)作2 h內、2～6 h、6～8 h、8 h后就診患者所占比例分別為13.51%、40%、23.52%、22.97%；胸痛發(fā)作入選患者30 d后隨訪結果：院外死亡8例(2.16%),再次入院15例(4.05%)。結論 急診胸痛患者中冠心病比例最高，部分患者因就診時間較晚貽誤治療，需提高公眾對急性胸痛危害的認識。

胸痛；病種分析；急診醫(yī)學

胸痛是主觀感覺的胸部刺痛、銳痛、鈍痛、悶痛，或有物品壓迫而綜合表現(xiàn)為壓迫感和呼吸困難，常伴有緊張、焦慮、恐懼感，是臨床常見急診癥狀之一[1]，占全部急診患者的5%[2]。急性胸痛病因復雜，臨床表現(xiàn)各異，確診難度大，危險性也存在較大的差異，因此，如何正確鑒別和評估胸痛是十分重要的。本研究以就診于筆者所在醫(yī)院的急診胸痛患者為研究對象，探討急診胸痛患者的病因及預后，從而對急診胸痛患者進行合理評估，迅速對胸痛患者進行鑒別，剔除低危患者，篩查出高?；颊卟⑹惯@些患者迅速進入急救綠色通道，提高診斷準確率，減少漏診、誤診，并為治療方案的選擇提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2012-01至2014-01因胸痛癥狀在廣元市中醫(yī)院急診科就診的患者。排除標準：(1)因創(chuàng)傷引起的胸痛患者，(2)年齡低于18歲者。按照此標準，最終獲得370例患者的有效記錄，其中男238例，占64.32%，女132例，占35.68%，年齡18～76歲，平均(54.0±2.5)歲。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標 調查分析因胸痛癥狀在急診科就診患者的病因組成比例，發(fā)作至就診時間，就診方式和30 d后隨訪情況(采用電話隨訪方式)。

1.2.2 檢查項目 所有患者均進行心電圖、心肌酶學、胸片、血常規(guī)檢查，部分患者進行肌鈣蛋白、胸部計算機斷層掃描(computer tomography，CT)、心臟彩超、腹部彩超、血氣分析、D-二聚體、核磁共振、胃鏡等檢查。

1.2.3 研究步驟 (1)制定統(tǒng)一的表格，內容包括：患者的病史、體格檢查、實驗室檢查、心電圖、診斷和治療方案、用藥情況、治療時間及胸痛患者隨訪情況。(2)研究對象調查：使用統(tǒng)一表格記錄入選患者的一般資料、既往病史、發(fā)病時間、到達醫(yī)院急診時間、心電圖描述及診斷、在急診的診治情況、輔助檢查、初步診斷、確定診斷和去向、就診30 d后的臨床轉歸情況。

2 結 果

2.1 急診胸痛患者就診方式 現(xiàn)場呼救患者51例(13.78%)，自行就診患者291例(78.65% )，下級醫(yī)院轉上級患者28例(7.57%)，其中確診為心源性胸痛患者中有98例自行來醫(yī)院就診。

2.2 患者就診時間分析 胸痛發(fā)作2 h內就診患者50例(13.51%)，2～6 h就診患者148例(40.00%)，6～8 h就診患者87例(23.52%)，8 h后就診患者85例(22.97%)。

2.3 病因學分析 本研究中心源性胸痛202例(54.59%)，非心源性胸痛168例(45.41%)；心源性胸痛患者中以心肌梗塞和心絞痛最常見(占70.79%)，非心源性胸痛患者中以肺炎為主(占34.50%)。見表1。

表1 廣元市中醫(yī)院急診科急診胸痛患者病因分析

2.4 急診胸痛患者30 d后隨訪情況 隨訪有37例患者患病或死亡，占總患者的10%，其中9例患者再次胸痛(2.43%)，8例患者死亡(2.16%)，15例患者再次入院(4.05%)，5例患者確診急性冠脈綜合癥(1.35%)，其余患者身體康復。

3 討 論

急診胸痛是致死性疾病的常見臨床表現(xiàn)，是院前急救與急診常見的臨床癥狀之一。急診胸痛患者病因復雜，疼痛特點多樣。急診醫(yī)師要與患者和家屬充分溝通，詳細了解患者既往病史、本次發(fā)生胸痛的誘因、發(fā)病時間、嚴重程度、持續(xù)時間等。對診治有較大幫助的信息要做到詳細認真詢問[3]，要根據(jù)患者的病情、主訴、病史等進行初步評估，再根據(jù)臨床檢查情況進行二次評估，以提高診斷準確性，避免漏診和誤診。在本研究中，入選的370例患者獲得有效記錄，其中男238例(64.32%)，女132例(35.68%)，心源性胸痛202例(54.59%)，非心源性胸痛168例(45.41%)，且心源性胸痛患者中以心肌梗塞和心絞痛最常見(占70.79%)，非心源性胸痛患者中以肺炎為主(占34.50%)。急診醫(yī)師及時正確的做出診斷、危險分層及適當分流，不僅能使高?；颊呤芤孀畲蠡?，而且可以提高工作效率，保證急診資源的合理利用，降低醫(yī)療費用[4，5]。

急診胸痛中最常見的高危群體是急性冠脈綜合征，尤其是急性心肌梗死患者，梗死相關血管的再灌注具有時間依賴性。2011年急性心肌梗死診斷和治療指南明確指出，對有適應證的患者在就診后30 min內開始溶栓治療或90 min內開始直接急診經(jīng)皮冠脈腔內成形術(percutaneous coronary angioplasty，PTCA)。無條件施行PTCA的醫(yī)院宜迅速將患者轉送至測算能在患者起病6 h內施行介入治療的醫(yī)院進行治療；如測算轉送后無法在6 h內接受PTCA，宜就地進行溶栓治療或溶栓后轉送[6]。本研究顯示在胸痛患者中，胸痛發(fā)作2 h就診患者50例(13.51%)，2～6 h就診患者148例(40.00%)，6～8 h就診患者87例(23.52%)，8 h后就診患者85例(22.97%)，患者就治時間明顯延遲。僅有24.58%患者接受急診冠脈造影術或急診溶栓治療。主要原因是患者對急性胸痛的認識不到位，其次是院前急救與院內救治的無縫隙銜接不足。院前急救與院內救治無縫隙銜接將成為緊急醫(yī)學救援體系建設的重要組成部分，這也是當今急救醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢[7，8]。急診醫(yī)師要加強與?？漆t(yī)師的溝通和配合，防止錯過最佳搶救和治療時機[9]。同時需向全社會患者加強普及胸痛相關健康知識，提高急診胸痛患者就醫(yī)的依從性，使患者得到及時救治，從而改善預后。

加強急診醫(yī)師對急性胸痛的認識，要通過檢查避免對不典型病例的遺漏。一些患者發(fā)生心肌缺血后心電圖可能出現(xiàn)偽正?；瑧⒁庑碾妶D結果比較分析；早期心肌梗死心肌酶上升還未開始，在發(fā)病后4～6 h應進行必要的復查[10]。在本研究中，隨訪30 d后，5例患者確診為急性冠脈綜合征。對于部分患者臨床癥狀緩解，心電圖及相關輔助檢查無異常，常常被認為是非心源性心絞痛而導致漏診。提示在今后在對急診胸痛患者的診治中，需動態(tài)觀察心電圖、心肌酶譜的變化。

本研究中，從就診方式來看，胸痛患者救護車救治的比例21.35%，自行就診的比例78.65%，而心源性心絞痛中只有98名自行到醫(yī)院就診，表明就診于本院的大部分胸痛患者，對于急性胸痛的認識、危害、自救意識淡薄，這與楊建中等[11]研究結果相似。通過對急診胸痛患者的治療評估及隨訪分析得出，胸痛相關的致死性疾病中，急性冠脈綜合征已經(jīng)成為威脅胸痛患者生命的主要疾病，若救治不及時，患者死亡概率很大。為了讓呼救者得到及時有效地救治，做好院外急救知識的普及和技能培訓非常重要[12]。

總之，胸痛病因復雜，急診醫(yī)師應根據(jù)癥狀、體征、理化檢查結果準確做出病因診斷，按照胸痛的危險分層分別對待，盡量減少高危胸痛患者的漏診，從而減少其死亡率和并發(fā)癥，降低醫(yī)療費用。同時需做好對公眾急性胸痛急救知識的普及工作，提高急診胸痛患者就醫(yī)的依從性，以使患者得到及時救治，改善預后。

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(2014-10-20收稿 2014-12-19修回)

(責任編輯 張亞麗)

Etiology analysis on types of emergency department patients with chest pain

WANGXiurong.

DepartmentofEmergency,TraditionalChineseMedicineHospitalofGuangyuan,Guangyuan628000,China

Objective To study the etiology of patients with chest pain in emergency department. Methods Patients with chest pain were selected, and the general information, treatment methods, clinical history, onset time, visiting time, auxiliary examination, final diagnosis and clinical outcome 30 days later(followed-up by telephone) were recorded. Results 370 cases of chest pain patients were selected, accounting for 4.85% of total emergency visitors during the same period. Patients with cardiac chest pain were 202 (54.59%), including 143 cases of patients (70.79%) with myocardial infarction and angina pectoris, and non-cardiac chest pain patients were 168 (45.41%). The proportion of patients visiting hospital when chest pain attacked within 2 hours, 2 to 6 hours, 6 to 8 hours and after 8 hours was 13.51%, 40%, 23.52% and 22.97% respectively. 8 cases of patients (2.16%) died outside of hospital and 70 cases (18.9%) re-admitted after 30 days follow-up. Conclusions Coronary heart disease had the highest incidence among those diseases that caused chest pain in emergency department. Some patients visited hospital delayed after chest pain attacking. The risk of emergency chest pain should be recognized by the public.

chest pain; disease analysis; emergency medicine

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.02.008

王秀蓉，本科學歷，副主任醫(yī)師， E-mail:786599725@qq.com

628000，四川省廣元市中醫(yī)院急診科

R256.22