栗志弘 康凱 趙德強

第四腦室穿刺治療第四腦室出血治療體會

栗志弘 康凱 趙德強

目的 分析第四腦室穿刺治療第四腦室出血的臨床意義。方法 27例第四腦室出血患者,隨機分為治療組(第四腦室穿刺引流)15例和對照組 (內科保守治療)12例。比較兩組臨床效果。結果 治療組治愈率為80%, 高于對照組的25%, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。結論 第四腦室穿刺是治療第四腦室出血的有效方法, 具有精準、創(chuàng)傷小的優(yōu)點, 值得臨床積極采用。

數字三維重建定位；第四腦室穿刺；第四腦室出血

第四腦室出血大多數是大腦半球腦出血流入第三、四腦室, 或由小腦出血和橋腦出血破入第四腦室的繼發(fā)性出血。也有少量的原發(fā)性第四腦室出血。一般意識在起病后短時間內出現(xiàn)深度昏迷, 病情極為危重。本文對此進行研究, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將(2010～2015年)收治的27例第四腦室出血患者, 隨機分為治療組15例和對照組12例, 發(fā)病當天經行頭顱CT檢査證實腦出血。兩組昏迷情況評定按Glascow標準均≥8分。兩組患者性別、年齡、臨床表現(xiàn)、病情輕重等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較(n,±s)

表1 兩組患者臨床資料比較(n,±s)

組別例數男女年齡(歲)平均年齡(歲)深昏迷淺昏迷有高血壓病史治療組159634～8258±910512對照組127536～7254±8938

1.2 治療方法 治療組患者術前依據頭CT Dicom數據, 通過mimics軟件進行血腫、顱骨及頭皮三維重建。取右枕外隆突旁5 cm, 向下1 cm為常規(guī)穿刺點, 避開橫竇。通過軟件手術模擬穿刺角度及深度。在頭皮標記穿刺點及穿刺方向平面。全身麻醉, 左側臥位, 頭下置枕, 頭向前屈曲, 由穿刺點向穿刺方向錐顱, 刺破硬膜。帶芯引流管沿著兩個穿刺面交線即穿刺方向刺入。動作緩慢, 達到術前規(guī)劃深度, 停止, 拔出針芯,有血性腦水流出。觀察無活動性出血, 用5 ml注射器緩慢抽吸5～10 ml, 可立即減輕腦干受壓。皮下潛行引流管, 縫合固定,無菌紗布敷蓋。術后囑患者略抬高頭部平臥。治療組部分配合側腦室持續(xù)引流術。術后根據情況給予1～2萬U尿激酶。

圖1為術前術后影像對比。對照組患者則采.20%甘露醇脫水降顱壓, 同時配合止血藥對癥保守治療。觀察兩組療效。

圖1 術前, 術后, 術后3 d影像

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療組中7例術后2～4 h內神志轉清, 5例2 d內神志轉清, 第四腦室血腫3 d內基本全部引出, 治愈12例, 無后遺癥, 治愈率80%.3例死亡, 死亡率為20%, 均為腦干出血, 出血量＞10 ml。對照組治愈3例, 治愈率僅25%, 9例患者死亡,死亡率高達 75%, 僅3例第四腦室出血量＜5 ml的患者存活。兩組治愈率比較, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

3 討論

第四腦室的出血絕大多數是由于側腦室, 小腦, 中、橋腦等部位的出血破入所致。容易早期進入昏迷, 主要因凝血塊阻塞了腦室正中孔及外側孔, 影響腦脊液循環(huán), 形成腦積水、顱內高壓, 壓迫腦干及周圍腦組織導致患者昏迷死亡。治療原則主要是解除梗阻, 恢復腦脊液循環(huán)。目前治療分為內科治療及外科治療兩大類。常用的外科手術治療方式為腦室引流和開顱血腫清除［1］。傳統(tǒng)的側腦室引流術可以引流腦水, 防止腦積水, 降低顱內壓達到治療目的, 但第四腦室的血腫通過側腦室引流是非常困難的［2,3］。一旦第四腦室出現(xiàn)出血后梗阻, 采用保守療法, 按照腦水正常分泌20 ml/h計,短時間內就會出現(xiàn)梗阻性腦積水, 從而增加顱內壓。另血腫本身占位效應直接壓迫腦干, 患者會出現(xiàn)呼吸停止等嚴重腦干功能障礙。而采用數字三維重建定位穿刺第四腦室, 可直接抽吸血腫, 快速減壓, 減少腦干壓迫時間。同時進行腦脊液引流, 可在第四腦室與腦室之間形成一定壓差, 迫使血性腦脊液通過引流管流出, 縮短引流時間。從本組資料可以 看到, 本方法適合各種第四腦室出血, 不受性別和年齡限制；除腦干出血的危重患者, 其余患者都受益。若伴有側腦室出血的可行側腦室引流術。從治療效果看, 治療組治愈率達80%, 而對照組治愈率僅為25%, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。本方法尚具有精準、創(chuàng)傷小的優(yōu)點, 符合微侵襲的理念。大多數患者短時間內即可神志轉清, 臨床效果較好。但該方法穿刺時仍有一定的風險, 主張先行第四腦室穿刺, 再行腦室引流, 這樣可以避免因腦水流出而出現(xiàn)的腦組織漂移。同時穿刺點及平面一定標記準確, 避開橫竇, 動作輕柔緩慢。穿刺深度計算由穿刺點到血腫中心的距離, 不可過深以免損傷腦干。同時觀察患者的呼吸、脈搏、瞳孔變化。本治療組未發(fā)生一例并發(fā)癥。

綜上所述, 第四腦室穿刺是治療第四腦室出血的有效方法, 具有精準、創(chuàng)傷小的優(yōu)點, 值得臨床積極采用。

［1］ 吳承遠, 劉玉光.臨床神經外科學.北京:人民衛(wèi)生出版社.2007:101-107.

［2］ 杜志君, 吳兆一, 周健. 53例腦室出血的治療.中風與神經疾病雜志.1996.13(6):369.

［3］ 饒明利, 劉群, 張海鷗.原發(fā)性腦室出血(附40例報告).中風與神經疾病雜志.1989, 6(6):202～204.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.36.025

2015-07-01］

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