王晨秋 徐建林 馬 力 翟德忠 閆西剛 莊敏杰 王云峰

高血壓性腦出血外科治療方式和影響療效因素

王晨秋 徐建林 馬 力 翟德忠 閆西剛 莊敏杰 王云峰

目的 探討高血壓性腦出血外科治療方式的優(yōu)劣以及影響療效的因素。方法 60例在外科接受治療的高血壓性腦出血患者, 隨機(jī)分為開顱組(開顱血腫清除術(shù))和引流組(鉆孔血腫引流術(shù)),每組30例。兩組患者均在發(fā)病后的3～72 h之內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療, 其中超早期治療(6～7 h)25例, 7 h以上接受手術(shù)治療35例。結(jié)果 開顱組和引流組的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)和日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)結(jié)果比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。超早期治療有利于患者的預(yù)后。結(jié)論 高血壓性腦出血的治療采用何種手術(shù)方式要根據(jù)患者的個(gè)體情況而定, 影響預(yù)后的因素也較多, 其中血腫量、手術(shù)時(shí)機(jī)、治療方案的選擇都是影響外科治療高血壓性腦出血的重要因素。

高血壓性腦出血；外科；治療方式；影響

高血壓性腦出血是多發(fā)于40～70歲老年人中的一種常見病, 發(fā)病率較高, 且患者的致殘率和致死率較高, 即便是存活, 生存質(zhì)量低下也較為常見。高血壓性腦出血的治療分為內(nèi)科治療和外科治療兩種, 一般情況下腦血腫＜20 ml的患者建議內(nèi)科保守治療, 血腫可自行吸收。＞20 ml的患者采用外科手術(shù)治療［1］。隨著CT、MRI等影像技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用,針對(duì)高血壓性腦出血的病理研究的不斷深入, 臨床治療經(jīng)驗(yàn)的不斷積累, 在傳統(tǒng)的開顱清除血腫手術(shù)的基礎(chǔ)上, 又增添了基于CT等影像技術(shù)的定向穿刺血腫抽取和血凝塊溶解療法。針對(duì)高血壓性腦出血的治療方法不同, 其療效和預(yù)后效果也不盡相同, 可以說(shuō)每一種治療方法都有適用的人群。本次研究主要是將治療高血壓性腦出血的治療方式和影響預(yù)后的各種因素進(jìn)行總結(jié), 抽取2010年1月～2014年1月在本院外科接受治療的高血壓性腦出血患者60例, 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究抽取本院2010年1月～2014年1月在外科接受治療的60例高血壓性腦出血患者, 隨機(jī)分為開顱組(開顱血腫清除術(shù))和引流組(鉆孔血腫引流術(shù)), 每組30例。開顱組男12例, 女18例, 平均年齡49.4歲；引流組男16例, 女14例, 平均年齡53歲。兩組患者在發(fā)病年齡、血腫量、昏迷程度、病史等一般資料上比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 腦血腫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及病例分級(jí)情況, 見表1, 表2。

表1 腦血腫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

表2 60例患者腦血腫分級(jí)情況(n, %)

1.3 選擇病例的標(biāo)準(zhǔn)［2］本次研究病例需要符合以下標(biāo)準(zhǔn)方能入選。①經(jīng)過(guò)影像檢查確定是自發(fā)性腦出血, 并且血腫部位在幕上＞20 ml, 幕下＞10 ml；②年齡最低不低于30歲,最大年齡不超過(guò)70歲。隨訪記錄超過(guò)6個(gè)月, 且參與研究均獲得家屬同意。參與研究的病例需要排除以下病癥［3］：①存在不同程度的凝血功能障礙。②患者顱內(nèi)或者機(jī)體內(nèi)存在不同程度的感染。③心、肝、腎、肺功能不全。④排除外傷或者是動(dòng)脈瘤、血管畸形導(dǎo)致的出血。⑤腦干出血。⑥年齡超過(guò)70歲, 且接受治療時(shí)已經(jīng)陷入深度昏迷。

1.4 臨床表現(xiàn) 所有患者在入院接受治療時(shí)均接受血壓監(jiān)測(cè), 均超過(guò)140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 并且存在不同程度的意識(shí)障礙、嗜睡狀態(tài)、瞳孔改變等狀況, 癥狀均符合本次研究的高血壓性腦出血患者的入選標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 預(yù)后評(píng)估 60例患者在進(jìn)行2周治療以后, 均使用GOS預(yù)后評(píng)分表進(jìn)行療效評(píng)定。5分為優(yōu), 患者恢復(fù)情況良好,生活步入正軌, 但仍舊存在輕度的精神障礙；4分為良, 經(jīng)過(guò)治療后患者有重度病殘, 生活可以自理；3分為中, 患者有重度殘疾, 生活不能自理, 意識(shí)尚清楚；2分為差, 生活不能自理, 植物人狀態(tài)；1分為死亡。治療后6個(gè)月使用ADL分級(jí)法進(jìn)行遠(yuǎn)期療效評(píng)定。標(biāo)準(zhǔn)如下：Ⅰ級(jí)患者不存在明顯的病癥, 恢復(fù)正常生活；Ⅱ級(jí)患者有輕度的病殘, 但生活可以自理；Ⅲ級(jí)患者生活不能完全自理；Ⅳ級(jí)患者生活不能自理；Ⅴ級(jí)患者為植物生存。

1.6 方法

1.6.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 兩組患者均在發(fā)病后的3～72 h之內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療, 其中超早期治療(6～7 h)25例, 7 h以上接受手術(shù)治療的35例。

1.6.2 手術(shù)方法 兩組患者分別使用不同的手術(shù)方法, 開顱組使用開顱腦血腫清除術(shù), 引流組使用鉆孔血腫引流術(shù)。

兩組患者在手術(shù)治療的基礎(chǔ)之上, 其他術(shù)前術(shù)后的治療與內(nèi)科治療方法相同, 對(duì)患者都使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物, 降低顱內(nèi)壓, 維持患者體內(nèi)的水電解質(zhì)的平衡情況, 預(yù)防患者的感染, 穩(wěn)定血壓, 積極采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

在經(jīng)過(guò)頭顱CT確診以后, 使用兩種手術(shù)方法進(jìn)行高血壓性腦出血的治療。開顱腦血腫清除術(shù)需要對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉, 在顱骨上鉆4個(gè)孔, 鋸開顱骨以后做減壓, 切開硬腦膜以后, 在CT影像學(xué)的輔助下確定血腫位置, 使用腦針進(jìn)行穿刺治療, 使用吸引器吸引或者取瘤鉗清除血腫, 雙極電凝止血。使用鉆孔穿刺引流術(shù)進(jìn)行治療的患者使用局部麻醉,根據(jù)頭顱CT的定位來(lái)確定血腫的靶點(diǎn), 三維定位鉆孔的位置以后, 在頭皮上做一個(gè)4 cm的切口, 在顱骨上鉆孔使用帶有引流管的導(dǎo)針直接穿刺血腫。

1.6.3 血腫部位 60例患者均接受影像檢查, 頭顱CT檢查結(jié)果顯示, 基底節(jié)區(qū)出血22例, 丘腦出血15例, 小腦出血10例, 破入腦室13例, 血腫量在20～100 ml之間。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)方法的對(duì)比以及對(duì)預(yù)后的影響 針對(duì)兩種不同的手術(shù)方法, 在患者出院2周以后使用GOS進(jìn)行近期療效評(píng)定,使用ADL針對(duì)2周～6個(gè)月之間的遠(yuǎn)程療效進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果顯示開顱組和引流組的GOS和ADL結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3, 表4。

2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的影響 本次研究的60例患者中, 超早期進(jìn)行手術(shù)治療25例, 其他35例患者在72 h之內(nèi)進(jìn)行治療, 其中超早期治療的25例患者GOS預(yù)后結(jié)果良好或者中殘情況較多, 不存在重度殘疾和死亡患者。而在7～72 h接受手術(shù)治療的病例中存在死亡和重度殘疾患者。兩種手術(shù)時(shí)機(jī)的比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表3 兩組患者不同治療方式的GOS比較(分, n)

表4 兩組患者不同治療方式的ADL比較(n)

表5 不同時(shí)機(jī)治療的GOS比較(分, n)

3 討論

高血壓性腦出血是臨床上常見病癥, 患者的致殘率和致死率較高, 主要是因?yàn)榛颊咴谀X出血以后, 血腫破壞了腦組織, 由于局部腦組織缺氧以及血腫的直接損傷, 造成患者顱內(nèi)壓不斷的增高, 影響患者神經(jīng)系統(tǒng), 一旦對(duì)腦組織造成損傷, 即便是存活, 也會(huì)留下殘疾, 嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［4,5］。

3.1 個(gè)性化的治療方案 近年來(lái)針對(duì)高血壓性腦出血的治療已經(jīng)不局限在挽救生命上, 伴隨著不斷提高的治療水平,在外科治療中使用不同的手術(shù)方法來(lái)進(jìn)行治療, 其目的在于降低致殘率和致死率, 提高患者的生存質(zhì)量。本次研究針對(duì)不同治療方法的療效以及影響因素進(jìn)行了詳細(xì)分析, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方法在療效上并無(wú)明顯差異, 以患者病情分級(jí)為基礎(chǔ), 綜合出血量、出血部位、手術(shù)時(shí)機(jī)等多方面因素來(lái)選擇符合患者個(gè)體差異的手術(shù)方法至關(guān)重要, 再一次的證明了在高血壓性腦出血的手術(shù)方法選擇上, 要以個(gè)性化的手術(shù)診療方式為主, 能夠有效的降低致死率和致殘率。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 本次研究結(jié)果中可以看出, 超早期進(jìn)行手術(shù)治療的高血壓性腦出血預(yù)后效果要明顯優(yōu)于非超早期組(P＜0.05), 主要是因?yàn)槟X出血30 min以后, 對(duì)于臨近的腦組織存在一定的破壞, 而這種破壞在3 h以后迅速的擴(kuò)大, 6 h就出現(xiàn)不同程度的腦組織壞死。超早期手術(shù)治療可以有效的爭(zhēng)取時(shí)間, 降低血腫對(duì)腦細(xì)胞的侵蝕, 從而提高患者的生存質(zhì)量。

3.3 血腫量的影響 高血壓性腦出血患者的一個(gè)最顯著特征是出血量較大, 而影響患者預(yù)后的一個(gè)關(guān)鍵性因素就是出血量的大小。出血量大的患者, 其預(yù)后效果不佳, 反之出血量小的患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療以后, 其預(yù)后效果要優(yōu)于出血量大的患者。

綜上所述, 高血壓性腦出血的治療采用何種手術(shù)方式要根據(jù)患者的個(gè)體情況而定, 影響預(yù)后的因素也較多, 其中血腫量、手術(shù)時(shí)機(jī)、治療方案的選擇都是影響外科治療高血壓性腦出血的重要因素。因此在治療中, 建議盡早進(jìn)行手術(shù)治療, 降低顱內(nèi)壓, 改善血流量, 積極的采用合適的手術(shù)方案來(lái)進(jìn)行治療, 有助于降低致殘率和致死率, 提高患者的生存質(zhì)量。

［1］ 孟慶恒.立體定向血腫抽吸術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血的臨床價(jià)值.天津醫(yī)科大學(xué), 2013.

［2］ 孫祖真.高血壓性腦出血繼續(xù)出血的臨床分析.天津醫(yī)科大學(xué), 2013.

［3］ 康強(qiáng).微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)治療少量高血壓性腦出血的應(yīng)用研究.南方醫(yī)科大學(xué), 2012.

［4］ 陳萬(wàn)森.高血壓性腦出血外科治療的臨床新進(jìn)展.中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué), 2012(5):175-176.

［5］ 滕靈方, 邵波, 何文根.高血壓性腦出血296例顯微外科微創(chuàng)治療分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 27(16):3021-3024.

Surgical treatment method and curative effect influencing factors of hypertensive cerebral hemorrhage

WANG Chen-qiu, XU Jian-lin, MA Li, et al.
Department of Neurosurgery, Suzhou Wuzhong People’s Hospital, Suzhou 215007, China

Objective To investigate the advantages and disadvantages and curative effect influencing factors of surgical treatment method of hypertensive cerebral hemorrhage.Methods A total of 60 patients with hypertensive cerebral hemorrhage in the department of surgery were randomly divided into craniotomy group (craniotomy evacuation of hematoma) and drainage group (drilling hematoma drainage), and each group contained 30 cases.Surgical treatments were performed within 3～72 h after morbidity in the two groups.There were 25 cases undergoing ultra early treatment (6～7 h) and 35 cases undergoing surgical treatment after more than 7 h.Results The difference of Glasgow outcome scale (GOS) and activities of daily living (ADL) between the craniotomy group and drainage group had statistical significance (P＞0.05).The ultra early treatment provided benefit for patients’ prognosis.Conclusion The treatment method of hypertensive cerebral hemorrhage should be determined by patients’ individual situation.There are various influencing factors for prognosis.Hematoma volume, operation opportunity, and choice of treatment schedule are all the important factors for the surgical treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.

Hypertensive cerebral hemorrhage; Surgery; Treatment method; Influence

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.007

2014-10-16］

215007 蘇州吳中人民醫(yī)院神經(jīng)外科