曲世平 高涵

多發(fā)性肌炎/皮肌炎合并肺間質(zhì)性病變病理臨床特征探討

曲世平 高涵

目的 分析多發(fā)性肌炎(PM)/皮肌炎(DM)合并肺間質(zhì)性病變(ILD)患者臨床病理特征,為臨床診療工作提供指導。方法 60例確診的PM/DM、ILD患者, PM/DM伴ILD患者為A組(20例), PM/DM未合并ILD患者為B組(40例)。分析兩組臨床癥狀與實驗室病理檢查結(jié)果。結(jié)果 A組患者吞咽困難、關(guān)節(jié)痛、抗Jo-1抗體陽性例數(shù)均比B組多(P＜0.05)。A組患者乳酸脫氫酶(LDH)、血沉(ESR)均比B組低(P＜0.05)。A組經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后肌酸激酶(CK)水平低于B組(P＜0.05)。結(jié)論 PM/DM患者并發(fā)ILD幾率較高, 且無典型癥狀, 常規(guī)肺部檢查十分必要。不同病變情況患者CT檢查可發(fā)現(xiàn)不同類型陰影。要警惕影像學檢查胸膜增厚、原因不明的女性ILD患者PM/DM的發(fā)生。臨床上要密切關(guān)注血沉快、關(guān)節(jié)痛、抗Jo-1抗體呈陽性、血清LDH上升等ILD典型預示性指標。

多發(fā)性肌炎；皮肌炎；肺間質(zhì)性病變；臨床特征

多發(fā)性肌炎(polymyositis, PM)、皮肌炎(dermatomyositis, DM)為自身免疫性結(jié)締組織病變, 有不同程度橫紋肌受累、慢性非化膿性炎癥病變, 多數(shù)患者伴隨肌無力現(xiàn)象與ILD, PM/DM合并ILD通常沒有典型臨床表現(xiàn), 但存在普遍性的臨床病理特征［1］。本研究為探尋PM/DM合并ILD診療指導依據(jù),回顧性分析了此類患者的臨床病理特征, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2010年2月～2014年8月確診的60例PM/DM、ILD患者臨床資料, 其中A組為PM/ DM伴ILD, 20例, 男6例, 女14例；平均年齡(46.1±3.5)歲；平均病程(8.2±0.5)個月；PM患者7例, 男3例, 女4例；DM患者13例, 男3例, 女10例。B組為PM/DM未合并ILD患者40例, 男12例, 女28例；平均年齡(41.2±3.4)歲；平均病程(10.5±1.4)個月；PM患者13例, 男5例, 女8例；DM患者27例, 男7例, 女20例。兩組性別構(gòu)成、年齡比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 分析兩組患者肌肉、皮疹等癥狀特點；觀察ESR、CK、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、LDH等實驗室檢查結(jié)果；對比分析治療前后患者CT等影像學檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況對比 A組患者吞咽困難3例(15.0%)、關(guān)節(jié)痛6例(30.0%)、抗Jo-1抗體陽性5例(25.0%), B組吞咽困難0例(0)、關(guān)節(jié)痛2例(5.0%)、抗Jo-1抗體陽性3例(7.5%), 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者病理檢查結(jié)果 早期PM/DM病變的患者主要檢查發(fā)現(xiàn)陰影呈結(jié)節(jié)狀、磨玻璃樣, 病情朝肺間質(zhì)纖維化方向發(fā)展過程中, 可發(fā)現(xiàn)陰影呈網(wǎng)格狀；病情晚期可發(fā)現(xiàn)蜂窩狀陰影。本組患者中7例有磨玻璃樣陰影、4例條索狀網(wǎng)狀陰影, 49例蜂窩狀、網(wǎng)格狀改變。磨玻璃、條索狀改變患者均予以糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺(CTX)治療, 肺部病變得到明顯改善。蜂窩、網(wǎng)格狀改變患者予以糖皮質(zhì)激素治療,效果不佳。

2.3 兩組患者實驗室檢查結(jié)果對比 A組患者LDH(841.2± 54.2)U/L、ESR(46.8±12.1)mm/h, 均比B組［LDH(965.4±55.4) U/L、ESR(33.7±13.5)mm/h］低, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.4 兩組患者糖皮質(zhì)激素治療效果對比 A組經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后CK水平為(989.1±102.4)U/L, 顯著低于B組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者糖皮質(zhì)激素治療效果對比( x-±s)

3 討論

3.1 PM/DM合并ILD臨床特點 PM/DM合并ILD疾病的發(fā)病機制和誘因復雜, 至今尚未完全明確, 部分專家認為, 此類疾病的進展過程同時有細胞免疫、體液免疫的參與?；颊唧w內(nèi)免疫復合物、免疫球蛋白都在肺泡隔部分有沉積, 組織損傷與疾病發(fā)生和進展有關(guān)聯(lián), 提示可能是肺部在抗Jo-1抗體的作用下生成免疫復合物, 提升肺巨噬細胞活性, 促進趨化因子的生成與釋放, 促使大量淋巴細胞、中性粒細胞在肺部聚集并產(chǎn)生氧自由基、蛋白酶類物質(zhì), 對肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)造成破壞和損傷；病情進展過程中可發(fā)現(xiàn)成纖維細胞活性大大增加, 發(fā)生增殖異常, 破壞彈性蛋白、膠原蛋白代謝平衡, 從而發(fā)生彌漫性肺纖維化；T淋巴細胞也是DM合并ILD的參與因素。PM/DM合并ILD患者通常有吞咽困難、發(fā)熱等癥狀表現(xiàn), 可能出現(xiàn)全身癥狀, 消化系統(tǒng)是主要受累系統(tǒng)［2］。

3.2 PM/DM合并ILD實驗室檢查特點 本研究為探尋PM/ DM合并ILD診療指導依據(jù), 回顧性分析了此類患者的臨床特征。抗Jo-1抗體是典型肌炎伴發(fā)ILD標記性抗體, 發(fā)現(xiàn)其呈陽性時, 患者肺組織活檢可見補體、免疫球蛋白沉積于肺泡隔處, 這與該抗體在肺部免疫復合物形成中的作用有關(guān),可通過刺激巨噬細胞、刺激產(chǎn)生趨化因子而損傷肺部組織［3］。本次研究中該抗體陽性率低于國外研究數(shù)據(jù)［4］, 但與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相符［5］。

PM/DM患者主要存在血清肌酶水平上升現(xiàn)象, 多數(shù)患者肌酶活性較強, 此類檢測指標當中, CK指標敏感度最高, 病變過程中可上升50%以上, 肌酶指標的變化情況直接反映肌炎病情特點, 有助于病情的診療工作開展。合并ILD后, 體內(nèi)肌酶活性更強, CK變化明顯?；颊卟∽冞^程中會發(fā)生自身抗體陽性現(xiàn)象, 抗核抗體(ANA)陽性現(xiàn)象較為有代表性。皮肌炎合并ILD者有50%以上的ANA陽性率?？笿o-1抗體為典型的抗氨?；?tRNA合成酶抗體, 有較好的PM/DM診斷特異性, 其水平直接關(guān)系到ILD病情?？笿o-1抗體、肺部免疫復合物形成有關(guān)聯(lián), 可對巨噬細胞活性產(chǎn)生調(diào)控、調(diào)節(jié)趨化因子的產(chǎn)生的作用, 肺部積聚淋巴細胞和中性粒細胞,釋放氧自由基、蛋白酶類物質(zhì), 對肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)造成損傷；成纖維細胞活性的增強和非正常增殖也會影響彈性蛋白和膠原蛋白正常代謝活動。

若女性患者出現(xiàn)間質(zhì)性肺病而找不到發(fā)病機制, 要盡快安排抗Jo-1抗體以及肌酶譜檢查, 以盡快發(fā)現(xiàn)ILD, 積極治療［6］。本次研究嘗試糖皮質(zhì)激素治療效果滿意, CK指標優(yōu)于未合并ILD患者。

3.3 PM/DM合并ILD臨床表現(xiàn)與病理特點 PM/DM合并ILD進展過程中會出現(xiàn)彌漫性肺泡損傷、間質(zhì)性肺炎、毛細支氣管阻塞性肺炎表現(xiàn), 毛細支氣管阻塞性肺炎患者檢查可見肺泡腔、毛細支氣管充滿肉芽組織, 漿細胞間質(zhì)、淋巴細胞間質(zhì)浸潤明顯, 可見肺泡水腫、微血管異常和微血栓等現(xiàn)象。ILD患者肺組織中分布著蜂窩狀損傷組織, 有變形柱狀上皮細胞分布于氣道內(nèi), 觀察可見扁平細胞與肺泡細胞。彌漫性肺泡者可見透明膜形成于肺泡之內(nèi), 水腫的肺泡有出血現(xiàn)象且累及小葉組織。細胞間質(zhì)性肺炎者局部組織非特異性病變, 可見大量單核細胞和巨噬細胞、漿細胞、淋巴細胞、粘多糖結(jié)締組織, 間質(zhì)發(fā)生水腫, 一般不會發(fā)現(xiàn)嚴重細支氣管炎。

PM為典型T細胞相關(guān)自身免疫性疾病, 此類患者外周血標本的T細胞亞群中CD3+、CD4+、CD8+水平相比健康人群及DM群體均有明顯降低, 后兩者之比則上升, CD8+T細胞與抑制性T細胞水平降低有關(guān), 患者體內(nèi)有更多的細胞毒性T細胞存在［7］。DM患者肌肉和皮膚都因微血管發(fā)生病變而受累, 為自身免疫性疾病, 可見炎性浸潤和束周肌萎縮、微血管梗死現(xiàn)象, 與微血管周圍B細胞異常有關(guān)。發(fā)熱、肌痛、吞咽困難、肌無力、關(guān)節(jié)痛等都是常見的PM/DM臨床表現(xiàn)［8］。

總之, 血沉快、血清LDH指標上升、抗Jo-1抗體呈陽性以及關(guān)節(jié)痛患者容易出現(xiàn)PM/DM并發(fā)ILD現(xiàn)象。DM及PM患者應(yīng)接受全面肺功能、肺部CT以及血氣分析等系統(tǒng)檢查診斷, 陰影呈結(jié)節(jié)狀、磨玻璃樣, 病情朝肺間質(zhì)纖維化方向發(fā)展過程中, 可發(fā)現(xiàn)陰影呈網(wǎng)格狀或蜂窩狀, 如有需要,予以肺組織活檢分析, 以免誤診或漏診, 盡早治療。糖皮質(zhì)激素的使用可有效控制血清肌酶指標并控制疾病進展, 可考慮推廣運用［9］。本研究病例基數(shù)不大, 有待擴大樣本量開展循證醫(yī)學研究。臨床上要高度重視PM/DM合并ILD問題,警惕間質(zhì)性肺病, 積極治療、改善綜合療效。

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Investigation of pathological clinical characteristics of polymyositis/dermatomyositis complicated with interstitial lung disease

Objective To analyze clinical pathological characteristics of polymyositis (PM)/ dermatomyositis (DM) complicated with interstitial lung disease (ILD), and to provide guidance for clinical diagnosis and treatment work.Methods In 60 diagnosed PM/DM and ILD patients, those with PM/DM complicated with ILD were in group A (20 cases), and those with PM/DM and without ILD were in group B (40 cases).Clinical symptoms and pathological examination outcomes were analyzed in the two groups.Results Group A had more cases with dysphagia, arthralgia, and positive anti-Jo-1 antibody than group B (P＜0.05).Group A had lower lactate dehydrogenase (LDH) and erythrocyte sedimentation rate (ESR) than group B (P＜0.05).After glucocorticoid treatment, group A had lower creatine kinase (CK) level than group B (P＜0.05).Conclusion PM/DM patients have high incidence of ILD, without typical symptoms, therefore it is necessary to have routine lung examination.CT examination in patients with difference disease status will show various shades.Imaging examination of pleural thickening and unknown occurrence of PM/DM in female ILD patients are essential for warning.Close observation should be made on typical ILD predictive indications, such as quick erythrocyte sedimentation rate, arthralgia, positive anti-Jo-1 antibody, and increasing serum LDH.

Polymyositis; Dermatomyositis; Interstitial lung disease; Clinical characteristics

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.002

2015-04-21］

266022 青島市市立醫(yī)院

高涵

QU Shi-ping, GAO Han.Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266022, China