周艷蘭 陳新河 劉艷萍 陳釗 嚴(yán)玲

阿卡波糖或吡格列酮+二甲雙胍對(duì)單用二甲雙胍控制不佳的2型糖尿病合并精神分裂癥患者的療效分析

周艷蘭 陳新河 劉艷萍 陳釗 嚴(yán)玲

目的 比較2型糖尿病合并精神分裂癥患者單用二甲雙胍血糖控制不佳時(shí)加用阿卡波糖或吡格列酮的療效和安全性。方法 103例單用二甲雙胍血糖控制不佳的2型糖尿病合并精神分裂癥患者隨機(jī)分為阿卡波糖組52例和吡格列酮組51例。阿卡波糖組采用二甲雙胍+阿卡波糖治療, 吡格列酮組采用二甲雙胍+吡格列酮治療, 療程均為24周。兩組治療前后檢測血糖、血脂指標(biāo), 測量體質(zhì)量和血壓, 記錄低血糖等不良反應(yīng)情況并進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 療程結(jié)束后, 兩組空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)均低于治療前(P＜0.05)；餐后2 h血糖(2 h PG)降幅阿卡波糖組大于吡格列酮組, FPG降幅吡格列酮組大于阿卡波糖組(P＜0.05)；體質(zhì)量方面, 阿卡波糖組體質(zhì)量下降, 吡格列酮組體質(zhì)量增加,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組血壓、肝腎功能指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；不良反應(yīng)發(fā)生率比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 單用二甲雙胍血糖控制不佳的2型糖尿病合并精神分裂癥患者加用阿卡波糖或吡格列酮均能有效控制血糖, 且安全性良好；但在降低2 h PG方面阿卡波糖優(yōu)于吡格列酮, 降低FPG方面吡格列酮優(yōu)于阿卡波糖。

2型糖尿??；精神分裂癥；二甲雙胍；阿卡波糖；吡格列酮

糖尿病是一種常見的以高血糖為特征的慢性代謝性疾病。在人群中的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì), 而與一般人群相比較, 精神分裂癥患者糖尿病患病率則更高［1］。2型糖尿病合并精神分裂癥的治療, 特別是單用二甲雙胍血糖控制不佳時(shí)該如何治療已成為精神科醫(yī)務(wù)工作者必須面對(duì)的問題。作者試加用阿卡波糖或吡格列酮治療單用二甲雙胍血糖控制不佳的2型糖尿病合并精神分裂癥患者, 取得了顯著的療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月~2014年3月在本院住院的符合ICD-10精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］且排除肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等重大軀體疾病史和由于軀體疾病引起的血糖升高, 排除先患糖尿病而后患精神分裂癥的精神病患者。新入院患者在入院時(shí)及入院后每隔3個(gè)月進(jìn)行1次血糖、血脂指標(biāo)檢測并測量體質(zhì)量和血壓指標(biāo), 符合《中國2型糖尿病防治指南》(2010年版)［3］中關(guān)于糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行二甲雙胍治療：口服, 2粒/次, t.i.d., 治療12周后再進(jìn)行1次血糖、血脂指標(biāo)檢測并測量體質(zhì)量和血壓指標(biāo), 對(duì)于血糖指標(biāo)仍未達(dá)標(biāo)者列為本次研究對(duì)象, 共103例, 隨機(jī)分為阿卡波糖組52例和吡格列酮組51例。阿卡波糖組男35例, 女17例, 平均年齡(54.13±9.43)歲；吡格列酮組男28例, 女23例,平均年齡(51.39±9.46)歲。兩組年齡、性別及入組前體質(zhì)量、FPG、2 h PG、HbA1c、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、收縮壓、舒張壓等方面比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值、χ2值分別為1.474、-1.289、-0.750、-0.178、0.743、-0.462、-0.449、0.524、1.255、1.067, P＞0.05) , 具有可比性 。

1.2 方法 入組后繼續(xù)按原治療方案服用抗精神病藥和二甲雙胍片, 阿卡波糖組加用阿卡波糖片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn), 批號(hào)：BJ09860)：口服, 100 mg, t.i.d.；吡格列酮組加用吡格列酮膠囊(山東淄博新達(dá)制藥有限公司生產(chǎn), 批號(hào)：121212)：口服, 早、晚餐后各15 mg；入組后共治療24周。

1.3 觀察指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)室檢查：兩組均在入組時(shí)和入組治療24周末就下列各項(xiàng)指標(biāo)檢驗(yàn)1次：FPG、2 h PG、HbA1c、 LDL、HDL；病房檢查：入組時(shí)和入組治療24周末的體質(zhì)量和血壓。不良反應(yīng)觀察：采用治療時(shí)不良反應(yīng)量表(TESS)［4］評(píng)定治療中產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析法。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組體質(zhì)量、血壓、LDL、HDL比較 兩組治療前后血壓、LDL及阿卡波糖組的體質(zhì)量均有顯著性下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而HDL及吡格列酮組的體質(zhì)量則比治療前顯著增加(P＜0.05)。見表1。

2.2 治療前后兩組間的FPG、2 h PG、HbA1c比較 兩組治療后FPG、HbA1c及阿卡波糖組2 h PG均有顯著性下降(P＜0.05)。而吡格列酮組的2 h PG治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.14>0.05)。見表2。

2.3 治療前后的相關(guān)分析 除阿卡波糖組HDL治療前后相關(guān)關(guān)系不顯著(r=0.234, P=0.096>0.05)外, 其余指標(biāo)治療前后均存在顯著正相關(guān)關(guān)系(P＜0.05), 阿卡波糖組體質(zhì)量治療前后的相關(guān)關(guān)系最強(qiáng)(r=0.943)。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 治療期間, 阿卡波糖組出現(xiàn)不良反應(yīng)5例(腹脹2例, 腹瀉、皮膚過敏、頭暈各1例), 吡格列酮組出現(xiàn)不良反應(yīng)9例(水腫3例, 皮疹、惡心、胃脹、頭痛、乏力、胸部不適各1例)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.41, ν=1, P=0.234>0.05)。

表1 兩組治療前后體質(zhì)量、血壓、LDL、HDL比較( x-±s)

表2 兩組治療前后FPG、2 h PG、HbA1c比較( x-±s)

3 討論

3.1 吡格列酮是胰島素增效劑, 其發(fā)揮作用的條件是必須有胰島素的存在, 通過激活過氧化物酶體增殖物活化受體而調(diào)節(jié)胰島素應(yīng)答基因轉(zhuǎn)錄, 降低外周組織和肝臟對(duì)胰島素的耐受性, 從而使肝臟產(chǎn)生的葡萄糖減少、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)載體-4(GLUT-4)的合成增加, 促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)入肌肉和脂肪,同時(shí)激活調(diào)節(jié)脂肪代謝的基因, 激活外周調(diào)節(jié)游離脂肪酸代謝, 使進(jìn)入肌肉細(xì)胞的游離脂肪酸減少, 因?yàn)榧?xì)胞內(nèi)的脂肪酸可以使促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入蛋白質(zhì)的磷脂酰肌醇-3(PI3)激酶失活, 從而改善肌肉組織對(duì)胰島素的敏感性, 降低血糖。二甲雙胍雖然也有胰島素增敏效應(yīng), 但其作用機(jī)制卻與吡格列酮不相同。二甲雙胍有抑制腸壁細(xì)胞吸收葡萄糖, 增加周圍組織和肝細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取并抑制肝糖產(chǎn)生, 同時(shí)促進(jìn)骨骼肌組織對(duì)葡萄糖的利用, 改善肌肉組織的胰島素的敏感性,抑制胰高血糖素的釋放或抑制胰島素拮抗物的作用［5］, 并有著減輕體質(zhì)量的優(yōu)點(diǎn)。

由于吡格列酮與二甲雙胍在對(duì)胰島素增敏效應(yīng)的機(jī)制上的差異, 使得對(duì)二甲雙胍療效不佳的2型糖尿病在加用吡格列酮之后, 除2 h PG外均表現(xiàn)出比較好的療效。這個(gè)療效還表現(xiàn)在HbA1c的降低方面, 本實(shí)驗(yàn)顯示, 治療前后下降了1.49%, 達(dá)到了6.36%, 屬于比較理想的血糖控制水平［3］, 在控制血糖的同時(shí), 對(duì)患者的血壓、LDL等的下降, 體質(zhì)量、HDL等的增加均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 使患者的體質(zhì)向健康的方向改善。

3.2 阿卡波糖的作用機(jī)制 食物中的淀粉等碳水化合物(多糖)經(jīng)口腔唾液、胰淀粉酶等消化成低聚糖(或稱寡糖)以及雙糖與三糖, 進(jìn)入小腸后, 經(jīng)α- 葡萄糖苷酶作用分解為可供人體吸收利用的葡萄糖, 在生理狀態(tài)下, 小腸上、中、下三段均存在α-葡萄糖苷酶, 在服用阿卡波糖后, 阿卡波糖與食物中的碳水化合物競爭性與小腸上皮細(xì)胞表面的α-葡萄糖苷酶結(jié)合, 小腸上段的α-葡萄糖苷酶被競爭性抑制,使糖的吸收僅在中、下段進(jìn)行, 故葡萄糖的轉(zhuǎn)化速度降低,吸收面積減少, 吸收時(shí)間后延, 具有降低餐后高血糖的作用,藥物與酶的結(jié)合時(shí)間大約是4~6 h, 此后酶的活性可恢復(fù), 尤其適用于空腹血糖正常而餐后血糖升高明顯的患者。故阿卡波糖對(duì)降低餐后高血糖有益, 在長期使用后亦可降低空腹血糖, 估計(jì)與提高胰島素敏感性有關(guān)。阿卡波糖的作用特點(diǎn)為延緩碳水化合物的吸收, 而不抑制蛋白質(zhì)和脂肪的吸收；一般不引起營養(yǎng)吸收障礙。

由于阿卡波糖與二甲雙胍的作用機(jī)制的不同, 對(duì)于二甲雙胍療效不佳的2型糖尿病加用阿卡波糖后仍可達(dá)到滿意的治療效果, 尤其對(duì)2 h PG的控制更加明顯, HbA1c的下降值也達(dá)到了1.3%的理想效果。

3.3 精神分裂癥與糖尿病的相互關(guān)系 抗精神病藥物可能導(dǎo)致代謝紊亂, 影響精神分裂癥患者的血糖代謝, 通過直接和間接的因素增加其糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［6］, 這可能與藥物對(duì)多巴胺受體的拮抗作用(尤其是5-HT2A受體)有密切關(guān)系；另外人們發(fā)現(xiàn)11號(hào)染色體短臂(11p15)聚集有一種類似酪氨酸羥化酶-INS-胰島素生長因子, 此處可能是糖尿病的易患位點(diǎn)基因, 而11號(hào)染色體連鎖研究也受到精神分裂癥研究人員的重視, 因此精神病和糖尿病可能共同作用于大腦的同一部位, 一種疾病發(fā)作增加了另一種疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)［1］。雖然精神分裂癥與糖尿病有如此密切的關(guān)系, 但本研究觀察顯示, 阿卡波糖或吡格列酮對(duì)糖尿病合并精神分裂癥患者的治療同樣有效。

根據(jù)本實(shí)驗(yàn)的用藥前后的相關(guān)關(guān)系分析, 可以看出, 除阿卡波糖組的HDL外治療前后各種指標(biāo)值的變化均與所用的阿卡波糖或吡格列酮存在相關(guān)關(guān)系；兩組間的不良反應(yīng)比較, 其不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.41, ν=1, P=0.234>0.05)。因此, 對(duì)于2型糖尿病合并精神分裂癥患者單用二甲雙胍血糖控制不佳時(shí)可根據(jù)患者的實(shí)際情況加用阿卡波糖或吡格列酮, 如以體質(zhì)量過大, 2 h PG升高為主的可加用阿卡波糖, 以FPG升高為主可選擇加用吡格列酮。但本療效觀察不足之處是, 不同種類的抗精神病藥對(duì)降糖藥的作用是否有不同的影響, 影響程度如何。有待臨床實(shí)踐中繼續(xù)加以研究。

［1］ 李培軒, 徐進(jìn), 尹繼續(xù), 等.住院精神分裂癥患者糖尿病患病率及相關(guān)因素分析.精神醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 20(6):365-366.

［2］ 戢秋明, 謝良平.精神疾病與糖尿病共病分析.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志, 2000, 10(5):272.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南(2010年版).中國糖尿病雜志, 2012, 20(1):1-37.

［4］ 侯沂, 舒良.現(xiàn)代精神病診療手冊(cè).北京:北京醫(yī)科大學(xué)、北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社, 1995:248-250.

［5］ 吳笑春.2型糖尿病、胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷的治療.中國藥師, 2004, 7(2):91-94.

［6］ 蘇嶸, 羅汝琴.抗精神病藥物對(duì)精神病患者血糖代謝的影響及對(duì)策分析.中國醫(yī)藥指南, 2014, 12(20):274-275.

Curative effect analysis of acarbose or pioglitazone + metformin in the treatment of type 2 diabetes mellitus complicated with schizophrenia under poor metformin monotherapy control

ZHOU Yan-lan, CHEN Xin-he, LIU Yan-ping, et al.Guangzhou City Civil Affairs Bureau Mental Hospital, Guangzhou 510430, China

Objective To compare the curative effect and safety of acarbose or pioglitazone in the treatment of type 2 diabetes mellitus complicated with schizophrenia under poor metformin monotherapy control.Methods A total of 103 patients of type 2 diabetes mellitus complicated with schizophrenia under poor metformin monotherapy control were randomly divided into acarbose group with 52 cases and pioglitazone group with 51 cases.The acarbose group received metformin+acarbose for treatment, and the pioglitazone group received metformin+pioglitazone.Treatment lasted for 24 weeks.Blood glucose and blood lipid were detected before and after treatment in the two groups, and their body mass and blood pressure were recorded.Adverse reactions as hypoglycemia were recorded for comparison.Results After treatment, both groups had lower fasting plasma glucose (FPG) and glycosylated hemoglobin (HbA1c) than those before treatment (P<0.05).The acarbose group had more lowered level of 2 h postprandial blood glucose (2 h PG) than the pioglitazone group, while the pioglitazone group had more lowered level of FPG than the acarbose group (P<0.05).The acarbose group had decreased body mass, while the pioglitazone group had increased one, and their difference had statistical significance (P<0.05).The differences of blood pressure and hepatorenal function between the two groups all had statistical significance (P<0.05).There was no statistically significant difference of incidence of adverse reactions between the two groups (P>0.05).Conclusion Implement of acarbose or pioglitazone can effectively control blood glucose with high safety in the treatment of type 2 diabetes mellitus complicated with schizophrenia under poor metformin monotherapy control.Acarbose provides better effect in reducing 2 h PG than pioglitazone, while pioglitazone’s effect in reducing FPG is better than acarbose.

Type 2 diabetes mellitus; Schizophrenia; Metformin; Acarbose; Pioglitazone

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.17.002

2015-01-28］

510430 廣州市民政局精神病院

陳新河