周雪玲

彩超對(duì)子宮瘢痕妊娠的應(yīng)用價(jià)值

周雪玲

目的 評(píng)價(jià)彩超對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）在診斷和治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 15例子宮瘢痕妊娠患者的經(jīng)腹部或（和）經(jīng)陰道彩超檢查表現(xiàn)、臨床治療及病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果 15例彩超診斷為子宮瘢痕妊娠的病例中, 3例切口內(nèi)見妊娠囊, 8例表現(xiàn)為切口區(qū)不均質(zhì)包塊, 4例妊娠囊壁局部突入切口內(nèi), 大部分位于宮腔下段。結(jié)論 彩超檢查對(duì)子宮瘢痕妊娠診斷及治療均起著重要的指導(dǎo)作用。

彩超；剖宮產(chǎn)術(shù)；瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）即子宮瘢痕妊娠, 是剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一, 是指孕卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處, 并在此生長發(fā)育的妊娠現(xiàn)象［1］。 一旦發(fā)生, 若處理不及時(shí)或處理不當(dāng), 將導(dǎo)致嚴(yán)重的大出血、子宮破裂甚至危及生命。本文對(duì)本院2010年7月～2014年6月收治的15例子宮瘢痕妊娠患者的超聲聲像圖及彩色血流特征進(jìn)行分析, 探討彩超在子宮瘢痕妊娠的診斷、療效評(píng)估及隨訪中的作用,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月～2014年6月本院行經(jīng)腹或（和）經(jīng)陰道彩超檢查的15例子宮瘢痕妊娠的患者, 年齡22～45歲, 平均年齡31歲, 停經(jīng)時(shí)間40～80 d, 有1～2次剖宮產(chǎn)史, 停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血2例, 停經(jīng)后下腹痛2例, 人流術(shù)后陰道出血量多5例, 無特殊癥狀6例。均有尿液人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）陽性或血β-HCG升高, 均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為子宮瘢痕妊娠。

1.2 檢查方法 應(yīng)用GE LOGIQ P5及GE V730 Expert彩色多普勒超聲診斷儀, 腹部探頭頻率3.5 MHz, 陰道探頭頻率為5.0～7.0 MHz。經(jīng)腹或（和）經(jīng)陰道超聲檢查。常規(guī)檢查子宮及雙側(cè)附件, 觀察妊娠囊著床位置及其與切口的位置關(guān)系,其內(nèi)部及周邊血供情況, 測(cè)量其阻力指數(shù)（RI）, 并測(cè)切口處瘢痕與膀胱之間的肌層厚度。同時(shí)追蹤分析患者的臨床治療情況及病理結(jié)果。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考診斷標(biāo)準(zhǔn)為Godin等［2］首次提出的：①宮腔內(nèi)無妊娠囊；②宮頸管內(nèi)無妊娠囊；③妊娠囊生長在子宮峽部前壁；④妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄。

2 結(jié)果

2.1 彩超檢查結(jié)果 15例子宮瘢痕妊娠患者中, 彩超表現(xiàn)大致有3種：①孕囊型3例, 妊娠囊位于子宮下段瘢痕處,與周邊肌層分界不清, 局部肌層變薄, 周邊肌層血流豐富；②不均質(zhì)包塊型8例, 子宮切口區(qū)見不均質(zhì)包塊, 內(nèi)可見低回聲及無回聲, 邊界不清, 峽部前壁膨隆明顯, 局部肌層明顯變薄, 其內(nèi)部及周邊出現(xiàn)豐富的血流信號(hào)；③部分位于宮腔型4例, 一部分孕囊生長于瘢痕處, 另一部分生長于子宮下段, 孕囊可變形, 局部肌層變薄。見表1。

表1 子宮瘢痕妊娠的超聲表現(xiàn)（ χ-±s, mm）

2.2 治療及隨訪情況 15例診斷子宮瘢痕妊娠者中均采用甲氨蝶呤（MTX）雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注并聯(lián)合明膠海綿栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈, 當(dāng)胚胎死亡, 血β-HCG明顯下降, 在超聲監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù), 刮出物病理學(xué)檢查證實(shí)為退變壞死的絨毛組織。使用彩超及血HCG定期隨訪檢測(cè), 術(shù)后1周血HCG下降明顯, 子宮形態(tài)、回聲改變不明顯, 局部血流信號(hào)明顯減少, 術(shù)后1～3個(gè)月血HCG逐漸降至正常, 子宮形態(tài)、回聲及血流逐漸恢復(fù)正常, 病灶消失。

3 討論

近年來, 隨著剖宮產(chǎn)率的上升, 該病發(fā)生率明顯增高［3］,文獻(xiàn)報(bào)道所有妊娠中瘢痕妊娠發(fā)生率為1/2216～1/1800, 在剖宮產(chǎn)史婦女中發(fā)生率為0.15%, 瘢痕妊娠占異位妊娠比例為1%～6%。子宮瘢痕妊娠發(fā)生機(jī)制尚不明確, 有學(xué)者提出子宮切口缺損學(xué)說, 孕卵著床于內(nèi)膜缺損的切口瘢痕處, 滋養(yǎng)細(xì)胞通過切口微小裂隙直接侵入肌層, 甚至穿透子宮壁, 可導(dǎo)致危及生命的子宮破裂大出血。

超聲檢查中明確孕囊與宮腔及剖宮產(chǎn)切口處的關(guān)系是診斷本病的關(guān)鍵［4］, 經(jīng)陰道超聲觀察瘢痕妊娠的回聲結(jié)構(gòu)、血流情況、肌壁厚度等均優(yōu)于經(jīng)腹超聲, 是目前最常用的檢查方法, 經(jīng)腹超聲在整體觀察瘢痕妊娠位置, 與子宮下段的關(guān)系及子宮體、宮頸情況時(shí)更有優(yōu)勢(shì)。兩種途徑聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。

臨床上子宮瘢痕妊娠聲像圖顯示是多樣的, 一般可分為孕囊型、不均質(zhì)包塊型及部分位于宮腔型。對(duì)于不典型病例, 需要與不全流產(chǎn)、宮頸妊娠及妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病相鑒別。①不全流產(chǎn)：殘留物下移至下段宮腔, 彩色多普勒血流成像（CDFI）內(nèi)無血流信號(hào), 而瘢痕妊娠則可見豐富血流信號(hào)。②宮頸妊娠：表現(xiàn)為宮頸內(nèi)口水平以下宮頸管膨大呈桶狀, 并內(nèi)見妊娠物及不均質(zhì)包塊, 宮頸內(nèi)口閉合, 外口松弛。而瘢痕妊娠位于子宮下段瘢痕處, 宮頸管形態(tài)正常。③妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。憾嘣诋a(chǎn)后或葡萄胎清宮后發(fā)生, 血HCG常異常升高,而瘢痕妊娠發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后, 血HCG低于正常妊娠。

治療方法包括保守治療、介入治療和手術(shù)治療。保守治療主要方法為全身或局部應(yīng)用藥物加清宮術(shù), 當(dāng)子宮局部血流信號(hào)減少或消失, 血β-HCG<100 U/L后, 可在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)清除病灶［4］, 介入治療為藥物經(jīng)子宮動(dòng)脈灌注或子宮動(dòng)脈栓塞加清宮術(shù), 手術(shù)治療主要方法為子宮病灶楔形切除術(shù)、子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)或子宮全切術(shù)等。超聲可動(dòng)態(tài)觀察瘢痕處妊娠物、子宮肌壁回聲、厚度及血供情況等, 指導(dǎo)治療方法、評(píng)價(jià)各種治療效果及保守治療時(shí)隨訪其病灶變化。

綜上所述, 彩超在子宮瘢痕妊娠診斷、治療及隨訪中均起著重要的指導(dǎo)作用。對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的患者, 一旦停經(jīng),無論是否有陰道流血、腹痛等癥狀, 均應(yīng)常規(guī)行彩超檢查,觀察孕囊著床部位, 以盡早發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕妊娠, 及時(shí)處理,避免發(fā)生大出血、子宮破裂等危急情況。

［1］ 朱曉萍, 曾淑華, 李艷娜 , 等.經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮早期妊娠中的應(yīng)用價(jià)值.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 14（10）:714-715.

［2］ Godin PA, Bassil S, Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar.Fertil Sterilk, 1997, 67（2）:398-400.

［3］ Moschos E, Sreenarasimhaiah S, Twickler DM.First-trimester diagnosis of cesarean scar ectopic pregnancy.J Clin Ultrasound, 2008, 36（8）:504-511.

［4］ 申啟玲, 鄧波.超聲對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的診斷價(jià)值.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 14（6）:415-416.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.050

2015-03-05］

466600 河南省西華縣人民醫(yī)院北院超聲科