王曉輝 何 淵 姜芃蕾 何亞萌

大分割三維適形放療治療非小細(xì)胞肺癌的療效觀察

王曉輝 何 淵 姜芃蕾 何亞萌

目的 分析大分割三維適形放療治療非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的療效。方法 224例非小細(xì)胞肺癌患者, 給予大分割三維適形放療, 劑量4～9 Gy, 5～10次不等, 隔日1次, DT中位劑量為45～64 Gy。結(jié)果 224例患者總有效率（CR+PR）為67.3%, 1、2年局部控制率分別為79%和58%, 1、2年生存率分別為81%和49%, 中位生存期24個(gè)月。毒副反應(yīng)為急性放射性食管炎39例, 急性放射性肺炎11例。結(jié)論 對(duì)于拒絕手術(shù)的非小細(xì)胞肺癌給予大分割三維適形放療是有效的, 毒副反應(yīng)可以接受。

大分割；三維適形放療；非小細(xì)胞肺癌

非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）是目前較為常見的惡性腫瘤, 位居我國(guó)男性惡性腫瘤死亡原因之首, 約1/3患者就診時(shí)已屬中晚期而錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī), 肺對(duì)射線較為敏感, 因此放療成為臨床治療非小細(xì)胞肺癌的有效措施［1］。但肺耐受劑量低, 常規(guī)放療劑量與理論上肺癌的根治劑量要求相差甚多, 不能有效控制腫瘤細(xì)胞無限增殖, 終致腫瘤復(fù)發(fā)治療失?。?］。大分割三維適形放療以其較高的治療效益優(yōu)勢(shì)逐步成為主流技術(shù)應(yīng)用于臨床, 具有單次劑量大、局部控制率高、療程短等優(yōu)勢(shì),可以明顯提高靶區(qū)域內(nèi)劑量, 降低周圍正常組織受到的照射量。2007年7月～2014年7月, 本科收集采用大分割三維適形放療（3DCRT）治療非小細(xì)胞肺癌病例224例, 其療效現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2007年7月～2014年7月期間收治的肺癌患者224例, 不適于或拒絕手術(shù)治療的Ⅰ～Ⅳ期NSCLC患者, 男168例, 女56例, 年齡41～79歲, 中位年齡58歲, 卡氏評(píng)分≥70分, 所有病例均由明確的病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)。其中鱗癌126例, 腺癌63例, 其他類型35例,中心型肺癌140例, 周圍型肺癌84例, TNM腫瘤分期Ⅰ期7例, Ⅱ期56例, Ⅲ期126例, Ⅳ期35例。

1.2 治療方法

1.2.1 體位固定 患者取仰臥位, 雙手上舉交叉置于額頂,真空負(fù)壓墊固定體位。

1.2.2 CT掃描 患者在體模固定下行增強(qiáng)CT掃描, 掃描層間距為5 mm, 掃描范圍上至環(huán)狀軟骨, 下至腎上腺。

1.2.3 圖像重建及靶區(qū)勾畫 將定位CT所得圖象信息傳輸至TPS系統(tǒng), 三維重建患者體廓及各重要組織器官信息。GTV（大體靶體積：模擬定位CT上顯示的病變）由醫(yī)生在CT圖像上逐層確認(rèn)并勾畫。在肺窗上勾畫肺部腫瘤靶體積；在縱隔窗上勾畫縱隔腫瘤靶體積, 當(dāng)縱隔淋巴結(jié)陽性時(shí), GTV勾畫包括同側(cè)肺門淋巴結(jié)。GTV外放5 mm為CTV（臨床靶體積）, CTV外放5 mm為PTV（計(jì)劃靶體積）。

1.2.4 放療計(jì)劃設(shè)計(jì) 根據(jù)臨床劑量學(xué)原則采用共面野和或非共面野, 所有病例采用3～6個(gè)野；用劑量體積直方圖（DVH）綜合評(píng)估腫瘤及危及器官的劑量分布, V20≤25%, 脊髓最大受照劑量<40 Gy, 食管最大受照劑量<50 Gy, 心臟平均受照劑量≤35 Gy。90%劑量線包繞PTV周邊, 治療區(qū)與PTV三維適形, 內(nèi)劑量分布均勻, 以6MV-X線實(shí)施放療, 單次分割劑量4～9 Gy, 5～10次不等, 隔日1次, DT中位劑量為45～64 Gy。

1.2.5 治療計(jì)劃的實(shí)施 采用多葉光柵或整體擋鉛技術(shù), 6MV-X線實(shí)施放療。

1.3 隨訪及評(píng)價(jià)指標(biāo)［3］治療結(jié)束后2年內(nèi)3個(gè)月復(fù)查1次, 2年后半年復(fù)查1次。隨訪內(nèi)容包括病情發(fā)展轉(zhuǎn)歸及化驗(yàn)檢查（腫瘤標(biāo)記物、肺及其他部位的CT掃描等）。

近期療效按世界衛(wèi)生組織（WHO）實(shí)體瘤近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：CR為腫瘤完全消失；PR為腫瘤消退≥50%且無新病灶出現(xiàn)；SD為腫瘤無變化, 消退<50%或增大≤25%；PD為腫瘤增大>25%或新病灶出現(xiàn)。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括局部控制率及生存率。放療的毒副反應(yīng)參照美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組織（RTOG）放射損傷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)正常組織急性放療反應(yīng)（自放療開始90 d內(nèi)出現(xiàn)的放療反應(yīng)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理, 應(yīng)用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪 全部患者隨訪至年月, 隨訪時(shí)間24～48個(gè)月, 失訪8例, 隨訪率96%。大分割三維適行放療見圖1。

圖1 大分割三維適行放療

2.2 近期療效 完全緩解19.6%（44/224）, 部分緩解47.8%（107/224）, 穩(wěn)定29.5%（66/224）, 進(jìn)展3.1%（7/224）。有效率67.4%（151/224）。

2.3 局部控制率和生存率（OS） 1、2年局部控制率分別為79%和58%, 1、2年生存率分別為81%和49%, 中位生存期24個(gè)月。

2.4 不良反應(yīng) 急性食管反應(yīng)1級(jí)30例, 2級(jí)9例；急性放射性肺炎1級(jí)11例；晚期反應(yīng)中1級(jí)食管狹窄1例, 經(jīng)對(duì)癥治療后均緩解并未影響療效。無放射性脊髓炎和肺纖維化, 無放射性心臟損傷。

2.5 死亡 死亡28例, 死亡原因主要是局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中18例復(fù)發(fā), 7例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移, 3例復(fù)發(fā)并轉(zhuǎn)移。

3 討論

近年來NSCLC發(fā)病率和病死率日益上升, 雖然肺癌的治療技術(shù)發(fā)展迅速, 但療效并不理想, 5年生存率僅為5%～42%［4］。部分早期NSCLC患者可通過手術(shù)治療, 對(duì)于不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期患者、中晚期患者, 放療是首選的治療手段, 如何改進(jìn)放療技術(shù)也成為研究熱點(diǎn)。既往常規(guī)放療具有一定的局限性, 常規(guī)治療NSCLC的生物效應(yīng)劑量（BED）為60～70 Gy,放療時(shí)間超過9周。大量臨床研究證明［5］, 60～70 Gy的常規(guī)放療劑量獲得腫瘤的局控率（30個(gè)月無腫瘤復(fù)發(fā)） 15%～25%, 5年生存率不到10%, 如要達(dá)到50%～80%局控率, 原發(fā)灶<3 cm需65 Gy以上劑量, 原發(fā)灶>5 cm時(shí)需80～100 Gy, 由于肺組織及其他重要器官耐受劑量的限制, 在傳統(tǒng)放療中, 腫瘤區(qū)難以達(dá)到如此高的照射劑量。且有研究統(tǒng)計(jì)［2］：放療療程若超過6周之后, 每延長(zhǎng)1 d生存率可能將下降1.6%。如此不但增加了患者身體、心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 而且為腫瘤細(xì)胞的惡性克隆創(chuàng)造了條件。

為改善放療計(jì)劃最大程度的提高放療的治療率及精確率, 采用大分割放療（單次放療劑量超過2.5 Gy）, 縮短治療時(shí)間, 使大劑量放射線短時(shí)間內(nèi)聚焦于靶區(qū), 加強(qiáng)對(duì)腫瘤的殺傷力, 有效快速滅活腫瘤組織, 減少腫瘤細(xì)胞再增殖從而改善放療效果［6］。近年發(fā)展起來的三維適形放射治療（3DCRT）是一種高精度的放療措施, 它利用CT圖像重建虛擬三維腫瘤結(jié)構(gòu), 放療實(shí)施過程中針對(duì)靶區(qū)在不同方向設(shè)置不同照射野, 采用與病灶形狀一致的適形擋鉛, 使得病灶周圍正常組織的受量降低的同時(shí), 高劑量區(qū)的分布形狀在三維方向上與靶區(qū)形狀一致, 從而改善放療的精確性。隨著精確放射治療3DCRT及立體定向放療（IMRT）技術(shù)的成熟, 該技術(shù)已逐步成為放射治療的主流技術(shù)應(yīng)用于多種腫瘤［7,8］。

本研究針對(duì)本院224例運(yùn)用3DCRT大劑量分割放療治療NSCLC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析并隨訪, 統(tǒng)計(jì)后提示全部患者完成治療, 并取得了較好的近期療效。放療計(jì)劃設(shè)計(jì)中采用LQ模型公式計(jì)算處方劑量, 在三維重建結(jié)構(gòu)上對(duì)照射效果進(jìn)行全面評(píng)估并進(jìn)行適當(dāng)改進(jìn), 對(duì)于較小的周圍型腫塊, 設(shè)計(jì)單次劑量4～9 Gy/次；對(duì)于較大的中央型腫塊,為保護(hù)的功能較大的支氣管防止支氣管黏膜功能喪失等嚴(yán)重并發(fā)癥, 每次劑量<6 Gy。放療過程中盡量保證定位、擺位的精確性, 減少人為誤差。本研究結(jié)果提示大分割放療患者1、2年局部控制率分別為79%和58%, 1、2年生存率分別為81%和49%, 中位生存期23個(gè)月；既往有研究得出, 常規(guī)分割放療1、2年生存率分別為60%和45%, 中位生存期19個(gè)月。相比之下, 三維適形大分割放療提高了患者短期療效及長(zhǎng)期生存率。

在放療技術(shù)中, 放射性副反應(yīng)的發(fā)生, 直接制約著療效和患者生存率、生活質(zhì)量, 限制了放射治療劑量的提高。肺、食管組織對(duì)放射線敏感, 其放射性的副作用并不與受照射體積成正比例。食管尤甚, 即使食管受到的高劑量照射體積僅有1 m3, 亦可能出現(xiàn)嚴(yán)重的放射性損傷, 是限制胸部腫瘤放療劑量提高的主要器官［9］, 所以必須注意食道的保護(hù)。本臨床試驗(yàn)暗示了大分割放療的高度安全性, 在整個(gè)研究過程中沒有發(fā)生治療相關(guān)的死亡, 主要毒性觀察包括放射性食管炎及放射性肺炎, 放射性食管炎發(fā)生率達(dá)84.6%, 在本研究中,因?yàn)槔美奂耙罢丈浼夹g(shù)與不施用選擇性淋巴結(jié)照射, 放射性食管炎主要是1級(jí)或2級(jí), 觀察到的放射性肺炎均為1級(jí),對(duì)放療耐受不良事件行對(duì)癥治療后并沒有影響放射治療方案的實(shí)施。

三維適形大分割放療治療非小細(xì)胞肺癌, 提高了短期療效及生存率, 在不增加放射不良反應(yīng)的前提下, 明顯提高腫瘤的殺傷效應(yīng), 提高肺癌的治療效益比, 是一種安全有效的治療手段。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.061

2014-12-29］

461000 許昌市人民醫(yī)院腫瘤科