歐陽(yáng)云英 范建美

·經(jīng)驗(yàn)交流·

基層醫(yī)院對(duì)妊娠期糖尿病患者篩查與管理的研究

歐陽(yáng)云英 范建美

目的 探討基層醫(yī)院妊娠期糖尿?。℅DM）的篩查和管理模式。方法 98例GDM產(chǎn)婦為研究對(duì)象（觀察組）；選擇同期糖耐量篩查正常的200例產(chǎn)婦為對(duì)照組。對(duì)GDM產(chǎn)婦實(shí)施基層醫(yī)院GDM管理模式。統(tǒng)計(jì)GDM產(chǎn)婦的一般資料。對(duì)GDM相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。比較觀察組和對(duì)照組產(chǎn)婦和圍生兒圍生期并發(fā)癥。結(jié)果 ≥35歲［OR=1.1601, 95%CI（1.051, 1.310）］、有糖尿病家族史［OR=3.142, 95%CI（1.621, 5.912）］、不良孕產(chǎn)史［OR=2.989, 95%CI（1.218, 4.298）］、早孕期體質(zhì)量增加［OR=1.282, 95%CI（1.019, 2.296）］、孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）［OR=1.361, 95%CI（1.071, 1.721）］、早孕期空腹血糖（FPG）水平［OR=4.042, 95%CI（1.591, 9.862）］、胰島素抵抗［OR=1.796, 95%CI（1.516, 2.619）］等因素和GDM發(fā)病密切相關(guān), 為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。觀察組產(chǎn)婦早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率高于對(duì)照組（P<0.05）, 其他并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組圍生兒巨大兒發(fā)生率高于對(duì)照組（P<0.05）, 其他并發(fā)癥發(fā)生率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 GDM發(fā)病與多種因素密切相關(guān)。在基層醫(yī)院建立并開(kāi)展一種GDM篩查、管理的方便可行的科學(xué)管理模式, 可以有效減少GDM產(chǎn)婦的不良妊娠結(jié)局。

妊娠期糖尿病；基層醫(yī)院；篩查；管理

GDM是女性妊娠期間常見(jiàn)并發(fā)癥之一, 對(duì)妊娠結(jié)局具有重要影響, 可造成巨大兒、早產(chǎn)兒等不良妊娠結(jié)局, 其發(fā)病率近年來(lái)有升高趨勢(shì)［1］。中國(guó)是個(gè)人口大國(guó), GDM發(fā)病面較廣, 危害大, 已引起政府和社會(huì)高度重視。GDM的發(fā)病與多種因素相關(guān)［2-6］。本研究對(duì)本院婦產(chǎn)科GDM產(chǎn)婦的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, 旨在對(duì)基層醫(yī)院GDM篩查與管理模式進(jìn)行探討, 為GDM的臨床診療提供依據(jù), 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月～2014年5月在本院產(chǎn)科住院的98例GDM產(chǎn)婦為研究對(duì)象（觀察組）, 均符合GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。產(chǎn)婦年齡21～42歲, 平均年齡（28.92±4.37）歲, 平均孕產(chǎn)次（2.08±0.97）周, 初產(chǎn)婦78例, 經(jīng)產(chǎn)婦20例；選擇同期糖耐量篩查正常的200例產(chǎn)婦為對(duì)照組, 產(chǎn)婦年齡21～40歲, 平均年齡（29.26±4.53）歲, 平均孕產(chǎn)次（2.03±0.95）周, 初產(chǎn)婦160例, 經(jīng)產(chǎn)婦40例。兩組產(chǎn)婦年齡、孕產(chǎn)次等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）, 具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡21～45歲；無(wú)全身系統(tǒng)疾?。恢橥?。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病史；存在嚴(yán)重抑郁癥狀者；有酒精藥物濫用史；有嚴(yán)重肝病史；未完成隨訪者。

1.3 研究方法 對(duì)GDM產(chǎn)婦予以基層醫(yī)院管理模式及路徑,具體如下。

1.3.1 成立GDM管理小組及糖尿病專科門(mén)診 成立由資深產(chǎn)科醫(yī)生、產(chǎn)科護(hù)士、內(nèi)科糖尿病專科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、社區(qū)診所醫(yī)生組成的GDM管理小組, 每周三下午內(nèi)科糖尿病?？漆t(yī)師及營(yíng)養(yǎng)師到產(chǎn)科診室坐診。

1.3.2 建立檔案 為每例GDM患者建立檔案, 包括年齡、孕周、孕產(chǎn)次、體重、有無(wú)其他妊娠高危因素、血糖值、尿糖值、肝腎功能、每次產(chǎn)檢情況、平時(shí)飲食習(xí)慣、GDM知識(shí)手冊(cè)的發(fā)放等內(nèi)容, 并記錄聯(lián)系方式方便監(jiān)測(cè)。

1.3.3 健康教育及心理輔導(dǎo) 每周六下午進(jìn)行“孕婦學(xué)?！闭n程, 宣傳糖尿病相關(guān)知識(shí)及危害性, 解答患者疑惑, 為其提供情感支持。

1.3.4 飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療 控制飲食, 多吃粗糧, 少吃或不吃含糖份多的食物, 少量多餐, 每天餐后1 h運(yùn)動(dòng)20～40 min, 整個(gè)孕期體重增加控制在10～12 kg為宜。

1.3.5 監(jiān)測(cè)血糖 確診為GDM后, 孕周32周前, 根據(jù)血糖情況, 制訂復(fù)診時(shí)間, 每次復(fù)診監(jiān)測(cè)空腹血糖或餐后2 h血糖,孕周32周后每周產(chǎn)檢1次, 除監(jiān)測(cè)血糖外, 行胎心監(jiān)測(cè)（NST）,每4～6周行1次B超檢查, 監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育。

1.3.6 內(nèi)科、產(chǎn)科、營(yíng)養(yǎng)師、社區(qū)診所多科合作監(jiān)測(cè)并主動(dòng)追蹤 建立多科合作監(jiān)測(cè)體系, 每周三下午內(nèi)科糖尿病?？漆t(yī)師及營(yíng)養(yǎng)師到產(chǎn)科診室坐診, 接受GDM孕產(chǎn)婦咨詢, 指導(dǎo)飲食及運(yùn)動(dòng)。有條件定期到醫(yī)院產(chǎn)檢的孕婦按產(chǎn)科醫(yī)生醫(yī)囑定期到門(mén)診產(chǎn)檢及監(jiān)測(cè)血糖。無(wú)條件定期到醫(yī)院產(chǎn)檢的孕婦,囑其自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng), 并按規(guī)定時(shí)間定期到附近社區(qū)診所查隨機(jī)血糖, 電話告知GDM管理小組血糖結(jié)果, 記錄檔案。

1.3.7 分娩時(shí)機(jī)及方式 根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果、母體狀況、胎兒是否成熟及是否存在并發(fā)癥適時(shí)終止妊娠或選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞健?/p>

1.3.8 產(chǎn)后管理 產(chǎn)后6～12周復(fù)查糖耐量。

1.4 血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn) 孕婦無(wú)明顯饑餓感, 空腹血糖濃度為3.3～5.6 mmol/L, 餐后2 h血糖為4.4～6.7 mmol/L。嚴(yán)格飲食控制后空腹血糖>5.6 mmol/L或餐后2 h血糖>6.7 mmol/L或反復(fù)尿酮體陽(yáng)性, 則住院使用胰島素治療。

1.5 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)所有研究對(duì)象的一般資料, 內(nèi)容包括孕婦年齡、糖尿病家族史、早孕期體質(zhì)量、孕前體重指數(shù)（BMI）、早孕期空腹血糖（FPG）水平、胰島素抵抗情況等。對(duì)GDM發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。統(tǒng)計(jì)比較觀察組和對(duì)照組產(chǎn)婦和圍生兒圍生期并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ χ-±s）表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示, 采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GDM發(fā)病危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析 對(duì)GDM發(fā)病危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素 Logistic回歸, 結(jié)果顯示,≥35歲［OR=1.1601, 95%CI（1.051, 1.310）］、有糖尿病家族史［（OR=3.142, 95%CI（1.621, 5.912）］、不良孕產(chǎn)史［OR=2.989, 95%CI（1.218, 4.298）］、早孕期體質(zhì)量增加［OR=1.282, 95%CI（1.019, 2.296）］、孕前BMI［OR=1.361, 95%CI（1.071, 1.721）］、早孕期FPG水平［OR=4.042, 95%CI（1.591, 9.862）］、胰島素抵抗［OR=1.796, 95%CI（1.516, 2.619）］等因素和GDM發(fā)病密切相關(guān), 為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表1。

2.2 觀察組和對(duì)照組產(chǎn)婦圍生期并發(fā)癥比較 觀察組產(chǎn)婦早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率均高于對(duì)照組（P<0.05）, 兩組其他并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 觀察組和對(duì)照組圍生兒圍生期并發(fā)癥比較 觀察組圍生兒巨大兒發(fā)生率高于對(duì)照組（P<0.05）, 兩組其他并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表1 GDM發(fā)病影響因素的多因素Logistic回歸分析

表2 觀察組和對(duì)照組產(chǎn)婦圍生期并發(fā)癥比較［n（%）］

表3 觀察組和對(duì)照組圍生兒圍生期并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

隨著新版GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的施行, 將有更多孕婦納入到GDM的管理范疇［7-10］。因此, 為基層醫(yī)院GDM的篩查與管理建立一種合理可行的科學(xué)模式, 對(duì)GDM的防治具有重要現(xiàn)實(shí)意義和社會(huì)價(jià)值［11］。

大量研究證實(shí), 高齡（35歲以上）、糖尿病家族史、不良孕產(chǎn)史、孕前超重、孕早期FPG水平、胰島素抵抗是GDM發(fā)病的高危因素, GDM發(fā)病率高［12-18］。Kleinwechter等［2］報(bào)道35歲以上孕婦罹患GDM的比例明顯高于35歲以下妊娠期女性, 因此高齡是GDM發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素之一。有糖尿病家族史和不良孕產(chǎn)史的妊娠婦女更易罹患GDM, 糖尿病家族史和不良孕產(chǎn)史是GDM發(fā)病的危險(xiǎn)因素。Su等［1］報(bào)道妊娠期間孕婦體質(zhì)量的增加、BMI和GDM的發(fā)病密切相關(guān)。孕前超重女性發(fā)生GDM的幾率明顯高于體重正常女性。Corrado等［7］報(bào)道孕早期FPG水平對(duì)GDM的發(fā)病具有重要影響。本研究顯示, ≥35歲［OR=1.1601, 95%CI（1.051, 1.310）］、有糖尿病家族史［OR=3.142, 95%CI（1.621, 5.912）］、不良孕產(chǎn)史［OR=2.989, 95%CI（1.218, 4.298）］、早孕期體質(zhì)量增加［OR=1.282, 95%CI（1.019, 2.296）］、孕前BMI［OR=1.361, 95%CI（1.071, 1.721）］、早孕期FPG水平［OR=4.042, 95%CI（1.591, 9.862）］、胰島素抵抗［OR=1.796, 95%CI（1.516, 2.619）］等因素與GDM發(fā)病密切相關(guān), 為GDM的主要危險(xiǎn)因素。這進(jìn)一步證實(shí)了相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果。提示高齡、糖尿病家族史、不良孕產(chǎn)史、孕前超重、孕早期FPG水平、胰島素抵抗對(duì)育齡女性妊娠期合并癥的發(fā)病具有重要影響, 宜對(duì)≥35歲、具有家族史、不良孕產(chǎn)史、孕前超重、孕早期FPG水平高、存在胰島素抵抗的高齡產(chǎn)婦盡早進(jìn)行GDM的防治, 高齡女性孕期尤其應(yīng)該注意規(guī)律飲食, 早期進(jìn)行門(mén)診產(chǎn)檢, 密切監(jiān)測(cè)血糖水平。有糖尿病家族史的孕婦宜建立健康規(guī)律的生活方式, 盡早進(jìn)行產(chǎn)檢, 做好GDM的監(jiān)測(cè)和防治工作, 重視相關(guān)高危人群孕期體重的控制, 注意加強(qiáng)GDM的防治工作。

本研究對(duì)確診為GDM的產(chǎn)婦行科學(xué)有效的血糖篩查與管理模式后, GDM組母兒除部分圍生期并發(fā)癥發(fā)病率高于正常產(chǎn)婦, 其他并發(fā)癥發(fā)生率同正常分娩的產(chǎn)婦接近（P>0.05）。提示在基層醫(yī)院建立科學(xué)、規(guī)范、可行的GDM篩查與管理模式, 并將該管理模式用于GMD產(chǎn)婦血糖的監(jiān)測(cè)和管理中,可以有效減少圍生期不良妊娠結(jié)局, 獲得與正常產(chǎn)婦接近的圍生期并發(fā)癥發(fā)生率。應(yīng)在基層醫(yī)院對(duì)GDM產(chǎn)婦實(shí)施“產(chǎn)科、內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科、社區(qū)診所”多科相互協(xié)作的規(guī)范化管理, 探討新的診斷標(biāo)準(zhǔn)下基層醫(yī)院對(duì)GDM多科合作管理模式的可行性, 為基層醫(yī)院建立一種監(jiān)測(cè)GDM方便有效的模式, 以減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生, 使GDM產(chǎn)婦獲得與正常產(chǎn)婦相似的圍生期結(jié)局?；鶎俞t(yī)院GDM管理模式的重點(diǎn)在于對(duì)GDM產(chǎn)婦血糖的監(jiān)測(cè)與控制, 將產(chǎn)婦血糖控制在平穩(wěn)范圍內(nèi), 預(yù)防不良妊娠結(jié)局的發(fā)生, 因此是改善圍生期結(jié)局的重要環(huán)節(jié)。

此外, 多學(xué)科合作對(duì)改善GDM產(chǎn)婦妊娠結(jié)局同樣具有重要意義。產(chǎn)婦在產(chǎn)科確診為GDM后, 轉(zhuǎn)交GDM管理小組及糖尿病?？崎T(mén)診, 并行產(chǎn)科檢查及血糖監(jiān)測(cè), 由營(yíng)養(yǎng)師及糖尿病?？漆t(yī)師制訂食譜, 指導(dǎo)飲食及運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié), 有條件定期到醫(yī)院產(chǎn)檢的產(chǎn)婦定期產(chǎn)檢, 無(wú)條件的產(chǎn)婦, 由社區(qū)診所醫(yī)師對(duì)其監(jiān)測(cè)血糖, 并將血糖檢測(cè)結(jié)果報(bào)告管理小組, 根據(jù)血糖及產(chǎn)婦自覺(jué)癥狀重新制訂食譜, 必要時(shí)使用胰島素治療。多科醫(yī)師之間通過(guò)科學(xué)合作, 對(duì)GDM產(chǎn)婦的血糖水平進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測(cè)和控制, 可減少不良妊娠結(jié)局。

該GDM管理模式具有基層特色：基層醫(yī)院建立規(guī)范化管理模式, 對(duì)GDM產(chǎn)婦實(shí)施嚴(yán)格篩查, 并進(jìn)行多科間合作,方便外來(lái)務(wù)工人員就近診療, 既經(jīng)濟(jì)又實(shí)惠, 診所與中心院電腦信息聯(lián)通, 可隨時(shí)查詢產(chǎn)婦相關(guān)信息, 獲知血糖的監(jiān)測(cè)結(jié)果和對(duì)應(yīng)方案［17］。該篩查管理模式操作方便, 實(shí)用性強(qiáng),可以推動(dòng)、提高基層醫(yī)院GDM管理的水平, 對(duì)預(yù)防減少不良妊娠結(jié)局具有重要價(jià)值, 是基層醫(yī)院GDM規(guī)范化管理的一大創(chuàng)新［18］。

綜上所述, GDM發(fā)病與多種因素密切相關(guān)。因此, 對(duì)GDM高危孕婦應(yīng)建立健康的飲食習(xí)慣、控制體重、密切監(jiān)測(cè)血糖水平, 做好早孕期GDM的防治工作, 以減少GDM的發(fā)病率。在基層醫(yī)院建立并開(kāi)展一種GDM篩查、管理的方便可行的科學(xué)管理模式, 可以有效減少GDM產(chǎn)婦的不良妊娠結(jié)局, 獲得與正常產(chǎn)婦接近的圍生期并發(fā)癥發(fā)生率。

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Research of screening and management for gestational diabetes mellitus in primary hospital

OUYANG Yun-ying, FAN Jian-mei.
Guangdong Foshan City Nanhai District the Seventh People’s Hospital, Foshan 528247, China

Objective To investigate the screening and management for gestational diabetes mellitus（GDM） in primary hospital.Methods There were 98 puerpera with GDM as study subjects （observation group）, and another 200 healthy puerperal as control group.GDM management in primary hospital was applied for GDM puerperal, and their general data were summarized.Related risk factors of GDM were analyzed by multi-factor Logistic regression analysis.Comparison was made on perinatal complications of puerperal and perinatal infants in the two groups.Results The factors of ≥35 years old ［OR=1.1601, 95%CI（1.051, 1.310）］, family history of diabetes mellitus ［OR=3.142, 95%CI（1.621-5.912）］, history of abnormal pregnancy ［OR=2.989, 95%CI（1.218-4.298）］, increased body mass in early gestation ［OR=1.282, 95%CI（1.019, 2.296）］, progestational body mass index（BMI） ［OR=1.361, 95%CI（1.071, 1.721）］, fasting plasma glucose（FPG） level in early gestation ［OR=4.042, 95%CI（1.591, 9.862）］, and insulin resistance ［OR=1.796, 95%CI（1.516, 2.619）］ were closely related with GDM, and they were independent risk factors of GDM.The observation group had higher premature delivery rate and caesarean section rate than the control group （P<0.05）.There was no statistically significant difference of other complications between the two groups （P>0.05）.The observation group had higher incidence of fetal macrosomia in perinatal infant than the control group （P<0.05）, and the difference of the other complications between the two groups had no statistical significance （P>0.05）.Conclusion Due to various related factors of GDM, establishment of a convenient management model for GDM screening and management in primary hospital can effectively reduce adverse pregnancy outcomes of GDM puerperal.

Gestational diabetes mellitus; Primary hospital; Screening; Management

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.172

2015-02-14］

528247 廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院