王勤鷹 詹青

·病例報告·

單肢疼痛、無力起病的吉蘭-巴雷綜合征一例并文獻復習

王勤鷹 詹青

周圍神經(jīng)病； 肌無力； 疼痛

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)是一類免疫介導的急性炎性周圍神經(jīng)病。GBS的年發(fā)生率為1/100 000，男性與女性發(fā)病率相同，快速進展的急性下肢無力伴腱反射減弱或消失是其核心癥狀[1]。多數(shù)患者肌無力對稱性從雙下肢向上肢發(fā)展，數(shù)日內逐漸加重，少數(shù)患者病初呈非對稱性，部分患者可有不同程度的腦神經(jīng)的運動功能障礙，以面部或延髓部肌肉無力常見，嚴重者可出現(xiàn)頸肌和呼吸肌無力，導致呼吸困難，部分患者有四肢遠端感覺障礙，下肢疼痛或酸痛，神經(jīng)干壓痛和牽拉痛，部分患者有自主神經(jīng)功能障礙[2]。GBS有廣泛的臨床變異，臨床癥狀不典型的患者常常不能及時診斷[3]?，F(xiàn)將上海市第七人民醫(yī)院收治的以單肢疼痛、無力起病的GBS患者報道如下。

病例資料 男性，45歲，既往體健，未婚，否認近2個月感染及疫苗接種史，急性起病，首先表現(xiàn)為左下肢無力，可行走，伴左顳部、左腰部、左大腿根部的酸痛。4 d后急診就診后在上海市第七人民醫(yī)院收入院，入院后病情、輔助檢查及治療情況(表1)。

討論 GBS是一類免疫介導的急性炎性周圍神經(jīng)病。主要損害多數(shù)脊神經(jīng)根和周圍神經(jīng)，也常累及顱神經(jīng)，病理改變是周圍神經(jīng)組織中小血管周圍淋巴細胞浸潤與巨噬細胞浸潤以及神經(jīng)纖維的脫髓鞘，嚴重者可出現(xiàn)繼發(fā)性軸突變性。臨床上呈急性或亞急性起病，病情進展迅速，腱反射消失、四肢癱瘓、腦脊液蛋白細胞分離為其主要特征。對稱起病快速進展的四肢弛緩性癱瘓診斷并不困難，但少數(shù)患者病初癥狀呈非對稱性，常常不能及時診斷[2]。GBS最主要的病因是前驅感染，常見的有空腸彎曲桿菌、空腸巨細胞病毒、支原體肺炎、EB病毒感染等[4]，有研究顯示約70%的患者有前驅感染[5]。中國的北方GBS患者中空腸彎曲菌感染引起的占30%，在西方國家只占20%[6]。疫苗接種是導致GBS的另一個病因，包括口服脊髓灰質炎病毒、流感、麻疹、白喉、破傷風和百日咳等疫苗[6]。近年來，乙肝疫苗、流感疫苗接種后的GBS也被關注，但研究顯示兩者之間的相關性不大[7-8]。其他罕見的病因包括有機磷中毒、腫瘤等[9-10]。盡管病因多樣，也有部分患者找不到病因。

GBS癥狀多樣，常見的亞型包括急性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病 (acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathies，AIDP)、 急性運動軸索 性 神 經(jīng) 病 (acute motor axonal neuropathy，AMAN)、急性運動感覺軸索性神經(jīng)病(acute motorsensory axonal neuropathy，AMSAN)、Miller Fisher綜 合 征(Miller Fisher syndrome，MFS)、急性泛自主神經(jīng)病(acute panautonomic neuropathy)和急性感覺神經(jīng)病 (acute sensory neuropathy，ASN)等亞型[2]。除此之外，GBS常見的變異型還有:(1)腦神經(jīng)型:急性或亞急性的雙側對稱的運動神經(jīng)麻痹癥狀，如雙側周圍性面癱、延髓麻痹(舌咽和迷走神經(jīng)損害)，復視(動眼或外展神經(jīng)麻痹)，有腦脊液蛋白-細胞分離，無肢體癱瘓[11]；(2)Ropper[12]描述的咽-頸-臂變異型，臨床表現(xiàn)為口咽、頸部和近端上臂的無力。近年來，以多顱神經(jīng)炎(polyneuritis cranialis，PC)為表現(xiàn)的GBS也有報道[13]。

GBS伴發(fā)的疼痛并不少見，疼痛是GBS患者一種常見的癥狀但機制不明，一個包含156例患者的前瞻性研究顯示:疼痛在GBS各亞型中普遍存在，36%的患者在無力癥狀出現(xiàn)的前2周已經(jīng)存在，66%的患者在疾病的急性期伴發(fā)疼痛，38%的患者在疾病1年時仍有疼痛；大多數(shù)患者的疼痛強度為中度至重度疼痛，疼痛分布于背部、肩胛間、四肢、頸部，軀干也不少見；疼痛形式為神經(jīng)根痛、假性腦膜炎痛、疼痛性感覺異常、關節(jié)痛、肌痛，或無法描述[5]。GBS伴發(fā)抗利尿激素異常分泌綜合征 (syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH)也不少見，一個包含50例GBS患者的前瞻性研究顯示，48%的患者合并SIADH，SIADH在疾病的各個時期均有可能發(fā)生，SIADH的發(fā)生與GBS亞型無關，但與GBS的嚴重程度及不良預后有關[14]。但GBS伴發(fā)SIADH的機制目前尚不明確，可能是腎臟血管對垂體加壓素(antidiuretic hormone，ADH)的敏感性增加[15]。

GBS的診斷主要是臨床診斷，腦脊液檢查及神經(jīng)電生理檢查是必不可少的輔助支持診斷。腦脊液異常表現(xiàn)為蛋白含量升高，并具有蛋白細胞分離的特點，白細胞計數(shù)一般小于10×106/L，糖和氯化物正常。上述特征在病程2～4周最明顯。有研究發(fā)現(xiàn)GBS患者早期腦脊液蛋白含量越高，病情越嚴重,致殘率越升高[16]。神經(jīng)電生理檢查對GBS的診斷非常重要，主要表現(xiàn)為運動神經(jīng)傳導潛伏期延長、傳導速度減慢、F波異常、傳導阻滯、異常波形離散，以感覺神經(jīng)受累為主的病例神經(jīng)電生理檢查提示感覺神經(jīng)損害，AMAN亞型神經(jīng)電生理檢查提示近乎純運動神經(jīng)受累，并以運動神經(jīng)軸索損害明顯[2]。兒童GBS患者的脊柱增強MRI顯示脊神經(jīng)前后根及馬尾的增厚及強化，MRI可以作為GBS補充診斷方法[17]。

表1 吉蘭-巴雷綜合征患者入院后病情變化、輔助檢查及治療情況

目前GBS的治療主要是人血免疫球蛋白(400 mg/kg，1次/d，靜脈滴注，連續(xù)3～5 d)，和血漿置換(每次血漿交換量為30～50 ml/kg，在1～2周內進行3～5次)[2]。在兒科患者中的研究顯示應用丙種球蛋白的時間(是否病程1周內)與預后無顯著差異[18]。Hughes等[19]的Cochrane系統(tǒng)評價表明，免疫球蛋白治療的效果與血漿置換等同，因此在選擇治療方案時可以互換。起病2周內且不能獨立行走的GBS患者，使用免疫球蛋白能得到同使用血漿置換一樣的效果，免疫球蛋白的有效機制可能為中和致病性的抗體和抑制自身抗體介導的補體激活[20]。糖皮質激素沖擊治療GBS目前存在爭議，王坤亮和朱家攀[21]研究提示大劑量丙種球蛋白聯(lián)合甲基強的松龍治療療效明顯優(yōu)于單用丙種球蛋白，Yuki和Hartung[22]研究發(fā)現(xiàn)，免疫球蛋白與甲潑尼龍聯(lián)合使用的效果比單獨使用免疫球蛋白的效果差。中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南指出早期或重癥患者中可使用糖皮質激素沖擊治療[2]。其他治療包括生命體征監(jiān)護、支持治療及并發(fā)癥的治療。

GBS病情進展迅速，即使經(jīng)過積極治療，仍有高達20%的患者有嚴重殘疾，5%的患者死亡[23]?；颊咴诓〕?個月內肌力快速恢復，持續(xù)的恢復過程可超過1年[24]。大約有60%的患者存在持續(xù)的嚴重乏力，可進行有氧功能訓練的運動，以改善乏力癥狀[20]。在減少GBS致殘率和病死率上還有很多工作要做。在嚙齒類動物試驗發(fā)現(xiàn)促紅細胞生成素能加快神經(jīng)的再生[25]，酶抑制劑(如法舒地爾)在自身免疫神經(jīng)炎試驗中是有效的[26]，希望在臨床試驗中也能收到療效，減少GBS致殘率和病死率。

結合該患者，以單邊疼痛及單肢無力同時起病，癥狀持續(xù)5 d后進展迅速，累及雙側肢體，表現(xiàn)為雙側弛緩性癱瘓，但肌力下降不對稱，顱神經(jīng)病變也不對稱。病程10 d累及呼吸肌及頸肌，病程11 d到達癥狀的最高峰。病程中始終伴有疼痛，從最初的單邊多處酸痛轉變?yōu)殡p下肢的痛覺過敏。該患者單相病程、腦脊液檢查蛋白細胞分離、神經(jīng)電生理檢查符合GBS，但病程中癥狀的不對稱持續(xù)存在，早期腱反射未減弱與經(jīng)典GBS不甚符合。該患者先后經(jīng)免疫球蛋白、血漿置換治療，并糖皮質激素治療有效。腦脊液蛋白含量高與GBS的嚴重程度及不良預后有關[16]，該患者病程第8天腦脊液蛋白＞3 000 mg/L，隨后的病情發(fā)展也證實了這一點。因此，當出現(xiàn)不明原因的肌無力伴疼痛時，即使癥狀不對稱且未快速進展，需警惕GBS可能，當癥狀進展并累及多顱神經(jīng)，表現(xiàn)為多發(fā)神經(jīng)炎表現(xiàn)時，即使癥狀持續(xù)不對稱，也應立即行腦脊液及神經(jīng)電生理檢查，盡快診斷并治療。

[1] Sharshar T,Chevret S,Bourdain F,et al.Early predictors of mechanical ventilation in Guillain-Barré syndrome[J].Crit Care Med,2003,31(1)：278-283.

[2] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)肌肉病學組,中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會肌電圖及臨床神經(jīng)電生理學組,中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)免疫學組,等.中國吉蘭巴雷綜合征診治指南[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(8)：583-586.

[3] Pithadia AB,Kakadia N.Guillain-Barré syndrome (GBS)[J]. Pharmacol Rep,2010,62(2)：220-232.

[4] Atkinson SB,Carr RL,Maybee P,et al.The challenges of managing and treating Guillain-Barré syndrome during the acute phase[J].Dimens Crit Care Nurs,2006，25(6)：256-263.

[5] Ruts L,Drenthen J,Jongen JL,et al.Pain in Guillain-Barre syndrome：a long-term follow-up study[J].Neurology,2010,75 (16)：1439-1447.

[6] Kuwabara S. Guillain-Barré syndrome： epidemiology, pathophysiology and management[J].Drugs,2004,64(6)：597-610.

[7] Souayah N,Yacoub HA,Khan HM,et al.Analysis of data from the CDC/FDA vaccine adverse event reporting system(1990-2009)on Guillain-Barre syndrome after hepatitis vaccination in the USA[J].J Clin Neurosci,2012,19(8)：1089-1092.

[8] 李靜,張振國,郝玲,等.河北省甲型 H1N1流感裂解疫苗大規(guī)模接種前后格林巴利綜合征發(fā)病流行病學分析[J].醫(yī)學動物防制,2014,30(12)：1333-1335,1338.

[9] Rajasekaran D,Subbaraghavalu G,Jayapandian P.Guillain-Barre syndrome due to organophosphate compound poison[J].J Assoc Physicians India,2009,57：714-715.

[10] Vatandoust S,Joshi R,Price TJ.Guillain-Barre syndrome in colorectal cancer[J].Asia Pac J Clin Oncol,2012,8(2)：205-208.

[11] 史晶華.變異型格林-巴利綜合征誤診臨床分析10例[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2014,30(3)：98-99.

[12] Ropper AH.Unusual clinical variants and signs in Guillain-Barré syndrome[J].Arch Neurol,1986,43(11)：1150-1152.

[13] Edvardsson B,Persson S.Polyneuritis cranialis presenting with anti-GQ1b IgG antibody[J].J Neurol Sci,2009,281(1-2)：125-126.

[14] Saifudheen K,Jose J,Gafoor A,et al.Guillain-Barre syndrome and SIADH[J].Neurology,2011,76(8)：701-704.

[15] Penney MD,Murphy D,Walters G.Resetting of osmoreceptor response as cause ofhyponatraemia in acute idiopathic polyneuritis[J].Br Med J,1979,2(6203)：1474-1476.

[16] 張曉明,張元偉,李新立,等.格林-巴利綜合征嚴重程度與腦脊液蛋白含量的關系[J].實用醫(yī)藥雜志,2007,24(8)：919-920.

[17] Yikilmaz A,Doganay S,Gumus H,et al.Magnetic resonance imaging of childhood Guillain-Barre syndrome[J].Childs Nerv Syst,2010,26(8)：1103-1108.

[18] Ma YM,Liu TK,Wong V.Guillain-Barre syndrome in southern Chinese children：32 year experience in Hong Kong[J].Pediatr Int,2010,2(1)：13-19.

[19] Hughes RA,Rapha?lJC,Swan AV,etal.Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré syndrome[J].Cochrane Database Syst Rev,2001(2)：CD002063.

[20] 許紅玉,梅育嘉.吉蘭-巴雷綜合征的研究進展[J].醫(yī)學綜述, 2014,20(5)：878-880.

[21] 王坤亮,朱家攀.大劑量丙種球蛋白聯(lián)合甲基強的松龍治療急性格林巴利綜合征36例療效觀察[J].中國傷殘醫(yī)學,2014, (4)：139-139.

[22] Yuki N,Hartung HP.Guillain-Barré Syndrome[J].N Engl J Med, 2012,366(24)：2294-2304.

[23] Hughes RA,Swan AV,Rapha?l JC,et al.Immunotherapy for Guillain-Barré syndrome：a systematic review[J].Brain,2007, 130(9)：2245-2257.

[24] EI Mhandi L,Calmels P,Camdessanché JP,et al.Muscle strength recovery in treated Guillain-Barré syndrome：a prospective study for the first 18 months after onset[J].Am J Phys Med Rehabil,2007,86(9)：716-724.

[25] Zhang G,Lehmann HC,Bogdanova N,et al.Erythropoietin enhances nerve repair in anti-ganglioside antibody-mediated models of immune neuropathy[J].PLoS One,2011,6(10)：e27067.

[26] Pineda AA,Minohara M,Kawamura N,et al.Preventive and therapeutic effects of the selective Rho-kinase inhibitor fasudil on experimental autoimmune neuritis[J].J Neurol Sci,2011,306 (1-2)：115-120.

2015-07-14)

(本文編輯:張麗)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.06.014

200137上海，第七人民醫(yī)院神經(jīng)康復科

詹青，Email:zhanqing@#edu.cn

王勤鷹,詹青.單肢疼痛、無力起病的吉蘭-巴雷綜合征一例并文獻復習[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(6)：372-374.