袁 曄，劉梅瑤，朱興蓮，朱建軍

近年來，涼山彝族自治州艾滋?。ˋIDS）疫情逐年上升，已經(jīng)成為全省乃至全國艾滋病問題最嚴(yán)重的地區(qū)之一。截止2009年底，全州累計(jì)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者18 003例，占四川累計(jì)HIV感染人數(shù)的58.27%［1］。由于涼山彝族自治州HIV／AIDS病例中60%以上為靜脈吸毒感染，90%以上為彝族，因文化水平低［2］、封閉的信息傳遞和開放的性文化，呈現(xiàn)高危行為人群疫情嚴(yán)重、危險(xiǎn)因素廣泛持續(xù)存在、感染者陸續(xù)發(fā)病入住醫(yī)院的現(xiàn)狀。怎樣預(yù)防和降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，已成為管理者及臨床醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)?，F(xiàn)將本院2012年2月—2013年2月發(fā)生的32例HIV／AIDS職業(yè)暴露醫(yī)務(wù)人員情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年2月—2013年2月本院發(fā)生HIV／AIDS職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員32人。其中護(hù)士15人，醫(yī)生13人，工人3人，檢驗(yàn)人員1人；男6人，女26人；高級職稱5人，中級職稱7人，初級職稱20人；年齡20歲～50歲（30.0歲±8.4歲），20歲～30歲10人，31歲～40歲11人，41歲～50歲11人；工齡1年～32年（10.0年±3.1年），1年～5年10人，6年～14年9人，15年以上13人。

1.2 方法 回顧性分析2012年2月—2013年2月報(bào)告的HIV／AIDS職業(yè)暴露個(gè)案。包括基本情況、暴露方式、暴露源的嚴(yán)重程度、暴露后的緊急處理及預(yù)防性治療方案、評估、血清學(xué)追蹤檢查結(jié)果等。

1.2.1 局部傷口處理 32名HIV／AIDS職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員中有25人在職業(yè)暴露發(fā)生后立即采取從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓的方式將血液從傷口處擠出，有28人采用肥皂涂抹及流動(dòng)清水反復(fù)沖洗的方式對傷口進(jìn)行處理，之后有24人再用消毒液處理傷口（22人用碘伏、安爾碘，2人用潔芙和新潔靈），最后用無菌紗布包扎傷口。2人黏膜暴露采用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗暴露部位。研究表明，接觸病人血液、體液后，用清水和肥皂水清洗，能在一定程度上降低感染的風(fēng)險(xiǎn)［3］。

1.2.2 評估暴露級別和暴露源情況 按《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范》2009年修改版評估。根據(jù)接觸血液的量、傷口深淺、病毒載量、針頭使用情況、暴露途徑、被暴露者免疫狀態(tài)等進(jìn)行綜合評估。32名醫(yī)務(wù)人員均在暴露后由專職人員進(jìn)行危險(xiǎn)程度評估。其中一級暴露3人，為體液和血液噴濺眼及顏面部；二級暴露24人，被利器刺傷食指、拇指、手背皮膚出血；三級暴露5人，利器刺傷及割傷無名指腹、手腕、大魚際肌皮膚出血、傷口深。有文獻(xiàn)報(bào)道，針刺傷暴露導(dǎo)致AIDS病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)約為0.3%，經(jīng)黏膜暴露的感染風(fēng)險(xiǎn)為0.09%，如果暴露量大，感染風(fēng)險(xiǎn)可能大于5%，表皮接觸的感染風(fēng)險(xiǎn)小于0.1%［4］。

1.2.3 預(yù)防性藥物使用情況 32名醫(yī)務(wù)人員中有24人在暴露發(fā)生2h內(nèi)及時(shí)上報(bào)，有8人因急診HIV初篩結(jié)果未回，8h后才上報(bào)。專職醫(yī)生評估29人需服藥，但僅18人按醫(yī)囑服藥，其中6人僅服藥1次或3d后放棄用藥；有11人自認(rèn)藥物副反應(yīng)嚴(yán)重拒絕服藥。根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》，基本用藥方案為雙肽芝1粒，每日2次，連續(xù)服用28d；嚴(yán)重暴露者則強(qiáng)化用藥，即在基本用藥方案的基礎(chǔ)上，再增加常規(guī)劑量依非韋倫治療，連續(xù)服用28d，服藥期間嚴(yán)密觀察藥物的不良反應(yīng)，在用藥后2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月分別進(jìn)行血常規(guī)及肝、腎功能檢測。12名堅(jiān)持服藥者中，5人出現(xiàn)肝功能輕度異常，配合保肝治療下完成用藥療程；4人分別出現(xiàn)皮疹、失眠、食欲下降、心動(dòng)過速，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，完成用藥。完成服藥療程的人員，均無骨髓抑制的發(fā)生。1.2.4 職業(yè)暴露的管理 根據(jù)醫(yī)院制訂的《艾滋病職業(yè)暴露處理流程》，發(fā)生職業(yè)暴露后，及時(shí)上報(bào)科室負(fù)責(zé)人及保健科，按要求填報(bào)“艾滋病職業(yè)暴露人員個(gè)案登記表”，包括暴露者基本信息、暴露的方式、暴露源嚴(yán)重程度、暴露后緊急處理、評估及預(yù)防性用藥情況與暴露后的追蹤記錄等。

2 結(jié)果

2.1 職業(yè)暴露發(fā)生地點(diǎn)與原因 職業(yè)暴露發(fā)生地點(diǎn)：病區(qū)16人，手術(shù)室8人，供應(yīng)室3人，注射室2人，檢驗(yàn)科、產(chǎn)房、介入治療各1人。職業(yè)暴露發(fā)生原因：進(jìn)行動(dòng)脈穿刺、深淺靜脈輸液12人，手術(shù)操作中利器傷8人，注射及麻醉穿刺傷3人，取、拔針頭刺傷3人，清洗器械利器傷3人、接生、整理醫(yī)療廢物及檢驗(yàn)操作體液噴濺黏膜各1人。利器種類：空心針19人，實(shí)心針5人，刀片及電刀與其他有5人；利器傷發(fā)生時(shí)間：白班24人，夜班8人。

2.2 職業(yè)暴露部位分布 利器刺傷皮膚出血，傷及部位左手食指、右手拇指與食指者24人（75.00%），傷及手背、手腕、大魚際肌者5人（15.63%），3人（9.37%）被羊水、腹腔液、血液噴濺在顏面及眼部。

2.3 職業(yè)暴露后的預(yù)防處理與追蹤記錄 32名HIV／AIDS職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員有25人在職業(yè)暴露發(fā)生后進(jìn)行了緊急局部處理（沖洗、近心端向遠(yuǎn)心端擠壓受傷部位、消毒等），有28人采用肥皂涂抹及流動(dòng)清水反復(fù)沖洗的方式對傷口進(jìn)行處理，之后有24人再行消毒液消毒局部傷口；3人黏膜暴露采用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗暴露部位。經(jīng)相關(guān)專家評估感染風(fēng)險(xiǎn)后，32名血源性職業(yè)暴露者中有18人在24h內(nèi)預(yù)防性服藥以進(jìn)行暴露后的阻斷預(yù)防，其中有6人未完成治療。32名暴露者通過暴露后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的臨床醫(yī)學(xué)觀察、追蹤，無一例職業(yè)暴露所致感染的發(fā)生。32例職業(yè)暴露者預(yù)防處理情況見表1。

表1 32名職業(yè)暴露者預(yù)防處理

3 討論

3.1 涼山彝族自治州醫(yī)務(wù)人員HIV／AIDS職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素 分析顯示，涼山彝族自治州職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員中，護(hù)士與醫(yī)生比例基本相同，且工齡大于6年以上的醫(yī)務(wù)人員遠(yuǎn)多于5年以下的醫(yī)務(wù)人員。暴露主要原因?yàn)閯?dòng)靜脈穿刺、手術(shù)操作、注射和清洗器械過程中利器傷與意外污染損傷所致。艾滋病是一種病死率極高的嚴(yán)重傳染性疾病，目前沒有治愈方法，也沒有有效疫苗可以預(yù)防。涼山彝族自治州HIV／AIDS疫情嚴(yán)重，一方面，大量的HIV／AIDS病人進(jìn)入醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各種穿刺、注射、采集標(biāo)本、手術(shù)、接生等診療護(hù)理過程中，直接、間接地頻繁接觸病人的體液、血液、組織和分泌物及排泄物，發(fā)生職業(yè)感染即職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)異常高；另一方面，因HIV／AIDS確診時(shí)限性、病人隱瞞性、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員防護(hù)措施不到位、不遵守操作規(guī)程等原因，增加醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。盡管35歲～45歲醫(yī)務(wù)人員對預(yù)防HIV／AIDS知識掌握較好［5］，但他們是提供醫(yī)療服務(wù)行為的核心人群，是從事各種具體診療活動(dòng)和手術(shù)操作的主體人群，因工作任務(wù)重、壓力強(qiáng)度大、危重病人與侵入性操作多，被傷害幾率高于其他人群。

3.2 涼山彝族自治州醫(yī)務(wù)人員HIV／AIDS職業(yè)暴露后處置現(xiàn)狀 研究顯示，涼山彝族自治州醫(yī)務(wù)人員在暴露后對局部傷口緊急處理和評估用藥等預(yù)防感染的關(guān)鍵點(diǎn)上存在典型問題。首先傷口緊急處理不規(guī)范，暴露出醫(yī)務(wù)人員中有4人未行傷口沖洗、沖洗的時(shí)間有1min、5min、10min不等，有7人未正確擠壓損傷處血液。正確的局部緊急處理措施包括：①用肥皂液和流動(dòng)的清水清洗被污染的局部；②污染眼部等黏膜時(shí)，應(yīng)用大量生理鹽水反復(fù)對黏膜進(jìn)行沖洗；③存在傷口時(shí)，應(yīng)輕柔擠壓傷處，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)清水沖洗傷口；④用75%的乙醇或0.5%碘伏對傷口局部進(jìn)行消毒、包扎處理。通過清洗可以最大限度地祛除暴露部位的血液和體液，減少病毒污染；通過輕柔擠壓傷處可以最大限度地將進(jìn)入傷口的血液、體液擠出，減少感染機(jī)會(huì)，需要注意的是擠壓傷口時(shí)不能用力過猛，否則在進(jìn)行第二次擠壓前污染的血液會(huì)同時(shí)流得更深，影響排出效果［6］。同時(shí)17名暴露人員放棄或未完成預(yù)防用藥，跟蹤雖未發(fā)生感染，但現(xiàn)狀令人擔(dān)憂。

3.3 管理對策與改進(jìn)措施

3.3.1 采取師資（骨干）培訓(xùn)（TOT）［7］的教育培訓(xùn)模式，儲(chǔ)備一批艾滋病護(hù)理與職業(yè)防護(hù)教育師資 2014年我院簽署中國－默沙東／GAP艾滋病合作項(xiàng)目——涼山彝族自治州護(hù)理人員艾滋病護(hù)理與職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，來自國際、國內(nèi)知名學(xué)者和專家對涼山彝族自治州17個(gè)縣主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的38名護(hù)理骨干脫產(chǎn)進(jìn)行了為期3個(gè)月的系統(tǒng)、全面的HIV／AIDS護(hù)理和職業(yè)防護(hù)理論、技能培訓(xùn)與臨床實(shí)習(xí)，38人經(jīng)考試考核取得結(jié)業(yè)證書。作為專項(xiàng)培訓(xùn)基地，每年將按照項(xiàng)目要求舉辦1期培訓(xùn)班，陸續(xù)完成高危區(qū)域如昭覺、美姑、布拖等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員培訓(xùn)。其目的是通過嚴(yán)格、規(guī)范的培訓(xùn)學(xué)習(xí)和考核，進(jìn)行理念、觀念更新，構(gòu)建較為系統(tǒng)的艾滋病護(hù)理與職業(yè)防護(hù)知識架構(gòu)，充分認(rèn)識和牢固樹立嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與遵守操作常規(guī)、規(guī)程是預(yù)防血源性傳播疾病職業(yè)暴露最有效的防護(hù)手段、暴露后的評估與預(yù)防用藥是最后一道堅(jiān)強(qiáng)防線。同時(shí)積極發(fā)揮護(hù)理骨干的優(yōu)勢資源價(jià)值，帶動(dòng)、影響和督促其他醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為，減少職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)與危害。另外，建議衛(wèi)生行政主管部門對HIV／AIDS重災(zāi)區(qū)的主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃撥專項(xiàng)資金，以保障醫(yī)務(wù)人員有充足的職業(yè)防護(hù)用品，不計(jì)入醫(yī)院成本核算之內(nèi)［8］，提高執(zhí)行落實(shí)的可及性和規(guī)范性。

3.3.2 改變和糾正醫(yī)務(wù)人員臨床診療服務(wù)過程中的不良習(xí)慣，降低或減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的環(huán)節(jié)與風(fēng)險(xiǎn) 部分醫(yī)務(wù)人員因雙手回套針帽、無輔助容器傳遞利器、將利器盒作為擺設(shè)、高危及有創(chuàng)操作時(shí)認(rèn)為個(gè)人防護(hù)用品穿戴麻煩、隨意簡化各種操作流程和規(guī)程，操作時(shí)燈光昏暗、行為慌張、僥幸心理、錯(cuò)誤節(jié)約意識、裸手裸腳處理或按壓醫(yī)療廢物等諸多不良習(xí)慣，導(dǎo)致反復(fù)、高頻率地發(fā)生職業(yè)暴露。同時(shí)管理方面如培訓(xùn)監(jiān)督考核不到位、防護(hù)用品種類數(shù)量與性能不能滿足臨床需求、設(shè)備設(shè)施落后、缺乏安全和人性化設(shè)備、制度措施形同虛設(shè)、成本核算的誤導(dǎo)、人力資源不足等增加職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。要改變諸如此類的誤區(qū)與錯(cuò)誤，需要從制度、流程、設(shè)備設(shè)施、環(huán)境及人員等進(jìn)行持之以恒的改進(jìn)完善和培訓(xùn)監(jiān)督。如結(jié)合涼山彝族自治州現(xiàn)狀和實(shí)情，正積極編寫對臨床醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)性強(qiáng)的《預(yù)防血源性疾病職業(yè)暴露實(shí)用手冊》，擬對靜脈采血與配液操作臺(tái)、手術(shù)器械桌進(jìn)行創(chuàng)新改良，盡可能提供無針安全操作系統(tǒng)等，營造以人為本的雙向安全文化，實(shí)施預(yù)防職業(yè)暴露的持續(xù)改進(jìn)。

3.3.3 為醫(yī)務(wù)人員提供心理支持 發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)護(hù)人員均承受著不同程度的心理壓力，一是無法接受自己可能成為感染者；二是恥于向家人與好友傾訴，不知怎樣面對他們，繼而出現(xiàn)典型的焦慮、恐懼。經(jīng)專業(yè)醫(yī)師評估需預(yù)防性用藥的，還因藥物副反應(yīng)多、反應(yīng)嚴(yán)重，如可能造成肝腎功能損害、骨髓移植等，更是憂心忡忡，無所適從。工齡短、年輕的暴露者，面臨婚姻家庭、生育考驗(yàn)，而工齡長、年齡偏大者，或多或少已出現(xiàn)亞健康問題，恐加重或新添問題，較難順利完成藥物療程。個(gè)別人員在服藥過程中，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重藥物反應(yīng)時(shí)，甚至流露出寧可患艾滋病也不愿堅(jiān)持服藥的現(xiàn)象。多個(gè)被暴露傷害的醫(yī)務(wù)人員是在家人陪伴下、在休假中度過令人煎熬的心理恐懼階段和克服藥物不良反應(yīng)與毒副反應(yīng)，此時(shí)組織的關(guān)心如適當(dāng)調(diào)休、補(bǔ)休，暫離工作環(huán)境，家人的關(guān)心照料，顯得異常重要和迫切。同時(shí)注意對暴露者隱私保護(hù)和預(yù)防再次發(fā)生職業(yè)暴露，尤其是類似涼山彝族自治州這樣的高危區(qū)域的醫(yī)務(wù)人員，更應(yīng)引起足夠重視與關(guān)注。

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