陳　寧，曾　艷，吳月麗

新版心肺復(fù)蘇指南指導(dǎo)下團(tuán)隊心肺復(fù)蘇演練效果評價

陳寧，曾艷，吳月麗

摘要：[目的]以2010年美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南為指導(dǎo)，實施團(tuán)隊心肺復(fù)蘇演練，以確保復(fù)蘇有序，提高復(fù)蘇成效。[方法]2013年7月—2014年8月，選擇我院急診科42名醫(yī)務(wù)人員在2010年國際心肺復(fù)蘇指南指導(dǎo)下，分別進(jìn)行三人組和四人組團(tuán)隊心肺復(fù)蘇演練。[結(jié)果]兩組演練后總復(fù)蘇時間、胸外按壓中斷時間、人工氣道建立時間、監(jiān)護(hù)落實時間、除顫落實時間、靜脈通道建立時間、腎上腺素使用時間均明顯下降，且兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，四人組上述指標(biāo)均低于三人組(P<0.05)；演練后兩組醫(yī)護(hù)人員的急救知識與急救技能評分明顯提高，與演練前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，演練后四人組急救知識、急救技能評分高于三人組(P<0.05)；演練后四人組醫(yī)護(hù)人員期望演練、認(rèn)為搶救有用、愿意施救、配合搶救的比例明顯高于三人組(P<0.05)。[結(jié)論]以團(tuán)隊形式實施心肺復(fù)蘇能提高復(fù)蘇時效性，增強醫(yī)護(hù)人員的急救意愿比例及其急救知識與技能評分。

關(guān)鍵詞：心搏呼吸驟停；心肺復(fù)蘇；國際心肺復(fù)蘇指南；團(tuán)隊演練；培訓(xùn)

AbstractObjective: To carry out team cardiopulmonary resuscitation drill (CPR)which was guided by 2010 American Heart Association CPR and cardiovascular emergency guidelines，so as to ensure that the resuscitation orderly and improve the resuscitation performance.Methods:Form July 2013 to August 2014，a total of 42 medical personnel in emergency department in our hospital were selected for team cardiopulmonary resuscitation(CPR) drill respectively for three persons a group and four persons a group under the guidance of 2010 cardiopulmonary resuscitation(CPR) guidelines.Results:The total resuscitation time，chest compressions interrupt time，establishment of artificial airway time，implementation of monitoring time，implementation of defibrillation time，establishment of intravenous access time and Epinephrine use time after drill were significantly lower，and the difference between both groups was statistically significant(P<0.05)，the above indexes in four-person group was lower than that in three-person group(P<0.05).The first aid knowledge score and first aid skill score of medical personnel after drill increased significantly，and the difference was statistically significant(P<0.05)，the scores of first aid knowledge and first aid skill in four-person group were higher than that in three-person group(P<0.05).The proportions of expecting drills，thinking rescue useful，willing to help，cooperating with the rescue in four-person group were significantly higher than that in control group after CPR drill(P<0.05).Conclusion:CPR implemented as a team can improve the timeliness of resuscitation，enhance the proportion of medical personnel’s aid wishes and first aid knowledge and skill scores of medical personnel.

中圖分類號：R472.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.23.007

文章編號：號：1009-6493(2015)08B-2833-04

基金項目海南省衛(wèi)生廳科學(xué)研究課題，編號：瓊衛(wèi)2011-15號。

作者簡介陳寧，主管護(hù)師，本科，單位：570311，海南省人民醫(yī)院；曾艷、吳月麗單位：570311，海南省人民醫(yī)院。

收稿日期：(2014-12-16；修回日期：2015-05-11)

Evaluation on effect of team cardiopulmonary resuscitation(CPR) drills under guidance of new version of international cardiopulmonary resuscitation(CPR) guidelines

Chen Ning，Zeng Yan，Wu Yueli(Hainan General Hospital，Hainan 570311 China)

Key wordscardiac respiratory arrest;cardiopulmonary resuscitation(CPR);international cardiopulmonary resuscitation(CPR) guidelines;team drill;training

心搏呼吸驟停是指心臟和(或)呼吸的機械活動停止，心室收縮不足或停止收縮，并可通過脈搏消失、意識喪失與呼吸停止來進(jìn)行反應(yīng)[1]。心搏呼吸驟停是威脅人類生命的主要病因，我國心搏呼吸驟停病人的存活率為3.0%左右[2]。第一時間實施心肺復(fù)蘇術(shù)對搶救病人的生命尤為重要。心肺復(fù)蘇術(shù)是在呼吸終止及心搏停頓時，使用人工呼吸及心臟按壓在體外所實施的基本急救操作和措施，其目的是維持一定的血液循環(huán)以保護(hù)心、腦等重要器官[3]。當(dāng)前心搏呼吸驟停已經(jīng)建立了基本的搶救程序，即A(airway，暢通氣道)；B(breathing，正壓人工通氣)；C(circulation，人工維持循環(huán))；D(defibrillation，除顫)。2010年美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南(簡稱新指南)不僅繼續(xù)強調(diào)實施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的需要，同時還進(jìn)一步強調(diào)以團(tuán)隊形式給予心肺復(fù)蘇。團(tuán)隊形式心肺復(fù)蘇可在最短的時間實施各項急救措施，為復(fù)蘇贏得寶貴的時間，從而有效地提高復(fù)蘇成功率[4，5]。自新指南頒布后，我科根據(jù)新指南的要求制定了團(tuán)隊心肺復(fù)蘇搶救流程(三人法、四人法)，在全科醫(yī)務(wù)人員中展開仿真模擬演練，團(tuán)隊協(xié)作實施心肺復(fù)蘇取得了較好的成效。現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象2013年7月—2014年8月，選擇我院急診科42名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行演練。其中醫(yī)生12人，護(hù)士30人；職稱：住院醫(yī)師3人，主治醫(yī)師5人，副主任醫(yī)師1人，主任醫(yī)師3人，護(hù)士9人，護(hù)師6人，主管護(hù)師11人，副主任護(hù)師3人，主任護(hù)師1人；年齡23歲～48歲(34.23歲±4.13歲)；學(xué)歷：中專3人，專科10人，本科25人，碩士研究生4人；工齡1年～28年(11.33年±3.13年)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加并簽署知情同意書；②年齡20歲～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①實習(xí)學(xué)生；②返聘專家；③外聘輔助人員。

1.2演練方法

1.2.1常規(guī)準(zhǔn)備在急診科培訓(xùn)室進(jìn)行理論培訓(xùn)及仿真演練，物資準(zhǔn)備包括心肺復(fù)蘇模擬人、急救車、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、呼吸機、簡易呼吸器、氣管插管用物、急救藥物等。以新指南為標(biāo)準(zhǔn)，采取多媒體方式理論授課，并展開小組討論學(xué)習(xí)，深入理解指南的新內(nèi)容及更新的意義。

1.2.2分組方法演練醫(yī)生、護(hù)士以醫(yī)生-護(hù)士組合形式分為三人組與四人組進(jìn)行情景演練。①三人組：由一名醫(yī)生與兩名護(hù)士組成，兩名護(hù)士中一名為中高級職稱、一名為初級或士級護(hù)理人員，醫(yī)生為1號組員，擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)指揮，兩名護(hù)士為2號、3號組員，分別承擔(dān)呼吸管理、循環(huán)管理、給藥管理，并交換職責(zé)進(jìn)行演練。②四人組：由二名醫(yī)生與二名護(hù)士組成，二名護(hù)士中一名為高級職稱或高年資主管護(hù)師、一名為低年資主管護(hù)師或護(hù)理師或護(hù)士，二線醫(yī)生為1號組員，擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)指揮，一線醫(yī)生為2號組員，主要進(jìn)行胸外按壓及人工氣道建立，兩名護(hù)士為3號、4號組員，分別承擔(dān)循環(huán)管理、呼吸管理、給藥管理并記錄，并交換職責(zé)進(jìn)行演練。

1.2.3演練過程制訂新指南指導(dǎo)下的三人心肺復(fù)蘇、四人心肺復(fù)蘇操作流程，采取定位團(tuán)隊協(xié)助模式進(jìn)行心肺復(fù)蘇情景演練，所有搶救儀器、物資、藥品定位放置，各搶救組組員定職責(zé)、定位置，相互配合完成所有復(fù)蘇程序。

1.2.3.1三人組①基礎(chǔ)生命支持：1號組員迅速評估病人意識，無反應(yīng)時立即呼叫組織搶救，取平臥位后聽診呼吸、心搏，然后行30∶2胸外心臟按壓及人工通氣；2號組員趕到后立即準(zhǔn)備人工氣道用物，如簡易呼吸器、氣管插管用物等；3號組員趕到立即推來除顫儀并連接電極監(jiān)護(hù)。②高級生命支持：2號組員接替1號組員正壓通氣2次時，1號組員評估心律，如有心室顫動準(zhǔn)備除顫，3號組員接手按壓，1號組員準(zhǔn)備導(dǎo)電糊，單相波360 J除顫1次(雙相波200 J)；2號組員協(xié)助進(jìn)行氣管插管，接呼吸機，管理氣道，如吸痰等；1號組員插管完畢，評估心律，接替3號組員胸部按壓或除顫。③進(jìn)一步生命支持：根據(jù)醫(yī)囑3號組員負(fù)責(zé)建立靜脈通道后遵醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥、管理循環(huán)及記錄。

1.2.3.2四人組①基礎(chǔ)生命支持：1號組員迅速評估病人意識，無反應(yīng)時立即呼叫組織搶救，取平臥位后聽診呼吸、心搏，指揮2號組員行30∶2胸外心臟按壓；3號組員趕到后立即準(zhǔn)備人工氣道用物，如簡易呼吸器、氣管插管用物等；4號組員趕到立即推來除顫儀并連接電極監(jiān)護(hù)。②高級生命支持：1號組員開放氣道正壓通氣2次，2號組員繼續(xù)按壓，在1號組員的指揮下評估心律，如有心室顫動準(zhǔn)備除顫，2號組員準(zhǔn)備導(dǎo)電糊，單相波360 J除顫1次(雙相波200 J)；3號組員協(xié)助進(jìn)行氣管插管，接呼吸機，管理氣道，如吸痰等；1號組員插管完畢，評估心律，接替3號組員胸部按壓或除顫。③進(jìn)一步生命支持：根據(jù)醫(yī)囑4號組員負(fù)責(zé)建立靜脈通道后用搶救藥、管理循環(huán)及記錄。

1.3觀察指標(biāo)根據(jù)錄像評價各組在演練前后各項復(fù)蘇措施落實時間及總復(fù)蘇時間的比較，如胸外按壓中斷時間、人工氣道建立時間、監(jiān)護(hù)落實時間、除顫落實時間、靜脈通道建立時間、腎上腺素使用時間等，三人組與四人組分別針對以上指標(biāo)進(jìn)行演練前后的對比，評價各項復(fù)蘇措施落實的時效性，以評價演練目標(biāo)的達(dá)成效果。同時各組在演練前后進(jìn)行急救知識與急救技能考試，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，水平越好。同時判斷各組演練后的急救相關(guān)意愿，包括期望培訓(xùn)、認(rèn)為搶救有用、愿意施救、配合搶救等4個方面，進(jìn)行“是”與“否”的回答，采用百分比進(jìn)行判斷。

1.4質(zhì)量控制本次演練中不做單項急救技能的考核，但單項技能演練與考核每年兩次，獨立進(jìn)行，以此為基礎(chǔ)保證醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行團(tuán)體心肺復(fù)蘇流程中操作的熟練。以新指南為指導(dǎo)制定了團(tuán)隊心肺復(fù)蘇搶救流程(三人法、四人法)并拍攝演練錄像，全體人員進(jìn)行相關(guān)理論學(xué)習(xí)、觀摩錄像，最后分組進(jìn)行實地仿真演練，演練過程全程攝像，每月末以錄像反饋組織總結(jié)分析、糾錯，直到達(dá)到配合默契、動作迅速、順序流暢、無重復(fù)動作的目的。

2結(jié)果

2.1演練前后復(fù)蘇時效性比較(見表1)

表1　演練前后不同組別各項復(fù)蘇措施時效性比較±s)　s

2.2演練前后不同組別護(hù)士急救知識與急救技能評分比較(見表2)

表2　演練前后不同組別護(hù)士急救知識與

2.3兩組護(hù)士演練后急救意愿比較(見表3)

表3　兩組護(hù)士演練后急救意愿比較　人(%)

3討論

3.1心搏呼吸驟停與心肺復(fù)蘇心搏呼吸驟停可以發(fā)生在任何人、任何時間和任何地點，若不及時處理，會造成全身組織器官尤其是腦的不可逆損傷而導(dǎo)致死亡[6]。旁觀者若能及時有效地對病人實施心肺復(fù)蘇急救，對挽救其生命具有重要意義[7]。心搏呼吸驟停早期各臟器功能的損害源于突然缺氧性的打擊，因此及早的復(fù)蘇呼吸，幫助病人恢復(fù)自主循環(huán)將有助于病人臟器功能的恢復(fù)是一種簡單易行且行之有效的救治方法[8]。人工呼吸與胸外按壓的結(jié)合標(biāo)志著心肺復(fù)蘇體系的建立，成為現(xiàn)代心肺復(fù)蘇與心血管急救的里程碑[9]。當(dāng)心搏呼吸驟停發(fā)生時，由于心室顫動使體內(nèi)血液不能正常循環(huán)，進(jìn)行有效的胸部擠壓可以為機體重要器官提供少量的血液，為除顫或其他治療做好恢復(fù)血液循環(huán)的基礎(chǔ)[10]。有研究表明，在心搏呼吸驟停4 min內(nèi)，如果目擊者對病人進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇，則搶救成功的機會可能有50%。如果超過6 min，死亡率則會明顯增加[11]。

3.2團(tuán)隊協(xié)作心肺復(fù)蘇對于復(fù)蘇時效的影響在院內(nèi)急救過程中，心肺復(fù)蘇多是在無反饋的情況下進(jìn)行的，急救人員主要通過感覺和經(jīng)驗進(jìn)行施救。近年來，心肺復(fù)蘇器材的迅速發(fā)展，自動體外除顫器(AED)的出現(xiàn)使復(fù)蘇存活鏈中占有重要位置的院前早期除顫成為可能[12]。 而“演練、實施和團(tuán)隊”是2010年美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南中的新增部分，討論有關(guān)指導(dǎo)演練和學(xué)習(xí)復(fù)蘇技術(shù)的最佳實踐、實施生存鏈以及治療團(tuán)隊和系統(tǒng)的相關(guān)最佳實踐方面越來越多的正面證據(jù)[13]。新指南中特別指出，成人高級生命支持和兒童高級生命支持課程仍然應(yīng)包括團(tuán)隊協(xié)作和領(lǐng)導(dǎo)技能的演練，理由是多項復(fù)蘇技能通常需要同時執(zhí)行，且醫(yī)務(wù)人員能夠相互協(xié)作，盡可能減少胸外按壓的中斷[1]。急診科實施心肺復(fù)蘇時往往需要多人配合與協(xié)助，只有團(tuán)隊協(xié)作才能保證各項復(fù)蘇措施在短時間內(nèi)得以實施，并減少了胸外心臟按壓不必要的中斷，保證了按壓質(zhì)量。加強團(tuán)隊心肺復(fù)蘇演練遵循了新指南的要求，進(jìn)一步提高了復(fù)蘇的時效性，是急診急救的出發(fā)點和歸宿，脫離時效性的任何措施和技術(shù)都偏離了急救的方向[2]。本研究兩組醫(yī)護(hù)人員演練前的總復(fù)蘇時間、胸外按壓中斷時間、人工氣道建立時間、監(jiān)護(hù)落實時間、除顫落實時間、靜脈通道建立時間、腎上腺素使用時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，演練后明顯下降(P<0.05)，四人組{JP3的上述觀察指標(biāo)數(shù)值均低于三人組(P<0.05)。表明團(tuán)隊協(xié)作心肺復(fù)蘇能提高復(fù)蘇措施的時效，對維持心搏呼吸驟停病人血液循環(huán)有重要作用。

3.3團(tuán)隊協(xié)作心肺復(fù)蘇對急救水平的影響復(fù)蘇過程中時間就是生命，傳統(tǒng)的搶救流程以簡單易懂為準(zhǔn)則，忽略了實施過程中的細(xì)節(jié)，顯得忙亂無序而延長搶救時間[3]，單人心肺復(fù)蘇或雜亂無序的多人配合心肺復(fù)蘇均不利于搶救。新指南強調(diào)使用“邊看邊練”視頻演示與參加長期的傳統(tǒng)講師課程學(xué)習(xí)基本生命支持技術(shù)能取得較好的效果，可以使用心肺復(fù)蘇提示和反饋裝置培訓(xùn)施救者，也可以用作整體策略的一部分，以便提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量[14，15]。本研究結(jié)果表明，演練后兩組的急救知識與急救技能評分明顯提高，與演練前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；同時演練后四人組的上述評分都明顯高于三人組(P<0.05)。表明開展新指南演練及仿真演練1年來，急診科醫(yī)務(wù)人員的各項急救技能操作熟練、準(zhǔn)確性提高，通過模擬親歷搶救呼吸心搏停止病人的全過程，充分體現(xiàn)了演練的實用性和有效性，杜絕了復(fù)蘇時措手不及、手忙腳亂的現(xiàn)象，并且與醫(yī)生配合默契，提高了醫(yī)護(hù)人員的急救水平。

3.4團(tuán)隊協(xié)作心肺復(fù)蘇對急救意愿的影響早期開始實施心肺復(fù)蘇可以提高心搏呼吸驟停病人的生存率，醫(yī)護(hù)人員的急救意愿對病人預(yù)后有重要影響[16]。同時當(dāng)前急救新概念已經(jīng)將傳統(tǒng)的醫(yī)院內(nèi)急救醫(yī)療模式拓展到在家庭、社區(qū)、社會公共場所的第一現(xiàn)場進(jìn)行救護(hù)，急救社會化已成為急救醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢[17，18]。演練后四人組期望演練、認(rèn)為搶救有用、愿意施救、配合搶救的比例都明顯高于對照組。團(tuán)隊協(xié)作心肺復(fù)蘇保證了院前急救記錄的真實性，使得各類搶救藥品和器材、設(shè)備及時補充、維護(hù)，隨時處于備用狀態(tài)；能夠有效節(jié)約時間，既提高了工作效率，又避免了在緊急情況下遺漏重要的檢查項目和急救措施。

總之，根據(jù)新指南“以團(tuán)隊形式實施心肺復(fù)蘇”的宗旨實施團(tuán)隊復(fù)蘇能促進(jìn)復(fù)蘇時效性，提高醫(yī)護(hù)人員的急救意愿及其急救知識與技能評分，提倡在急救復(fù)蘇中推廣。

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(本文編輯張建華)