莊海珊，林錦華，李樂賢

護理安全是病人在接受護理的全過程中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡［1］。因此，護理安全是護理質量的重要標志，是護理管理工作的重點。近年來顱腦外傷日益增多，而顱腦外傷后出現(xiàn)精神障礙臨床上也時常發(fā)生。顱腦外傷伴發(fā)精神障礙是指大腦直接或間接遭受各種外傷而造成腦組織損傷所致的精神活動失調［2］。腦組織損傷越嚴重，部位越廣泛越容易引起精神障礙，直接影響病人的安全［3］。顱腦外傷早期精神障礙以意識障礙、記憶障礙、情感與行為改變?yōu)橹?。表現(xiàn)為當病人由昏迷轉模糊、清醒時出現(xiàn)，易激惹、不安、傷人、躁動、拒絕檢查和治療等［4］。不僅給治療、護理帶來很多麻煩，存在很多的護理安全隱患；而且能使顱內壓增高，加重病情。只有建立一套科學、系統(tǒng)、完整、有效的安全護理措施，才能使護理人員做好病人安全危險因素的評估、預防，提高護理預見能力，將危險因素消滅在萌芽狀態(tài)中。我科2012年10月—2013年4月對40例顱腦外傷繼發(fā)精神障礙的病人實施個性化安全護理，取得了較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2012年10月—2013年4月在我院神經外科普通病房住院的顱腦外傷繼發(fā)精神障礙的病人80例。參照中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD－3）診斷標準［5］：①有明確頭部外傷史，傷前無精神障礙史；②傷后躁動、狂叫，拒絕治療；③傷后語無倫次、智能減退；④易激惹、幻覺；⑤思維緩慢且淡漠抑郁，伴強迫動作；⑥失眠多夢、易怒易喜、離奇動作。具備①以及②～⑥中任一項即可。其中男43例，女37例，年齡18歲～72歲，均有外傷史，經CT證實有腦挫裂傷。損傷部位：顳 葉34例，額葉32例，頂葉6例，枕葉8例；性格改變38例，抑郁癥狀16例，躁狂癥狀26例。精神癥狀出現(xiàn)時間：傷后l周內出現(xiàn)者42例 ，1 0d～2 0d者出現(xiàn)2 6例，2 1d以上者出現(xiàn)1 2例。精神障礙持續(xù)時間7d～14d者53例，14d以上者27例。既往均無精神障礙病史及家族史。每例病人均留陪人守護。用隨機數(shù)字表法將住院顱腦外傷繼發(fā)精神障礙病人80例，分為干預組40例和對照組40例，兩組病人一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 兩組病人均給予脫水、激素、預防感染、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦細胞及高壓氧等治療。出現(xiàn)精神障礙癥狀后，在以上治療的基礎上給予抗精神病藥物、心理護理等綜合措施。對照組按常規(guī)安全護理，即設專人看護、使用床欄，必要時給予藥物鎮(zhèn)靜、約束帶約束四肢，與家屬簽訂約束帶使用知情同意書。干預組除上述常規(guī)安全護理方法外，做到以下幾方面。

1.2.1.1 實施預見性護理 ①收集評估病人資料。包括病人病情、心理狀態(tài)、家庭經濟狀況、社會支持能力、傷前文化素質及性格、現(xiàn)在異常行為、用藥等信息，進行分析，判斷其精神癥狀的性質，潛在的危險等。在病人床頭做好跌倒或墜床標志，去除病房一切可致傷的危險物品，與家屬進行有效溝通，進行健康宣教，要求24h有一位家屬看護，加強重點巡視，保持病房安靜，減少不良刺激，協(xié)助生活護理。②重視護患溝通。首先采取友善、協(xié)商的態(tài)度取得病人及家屬的信任，再以精湛的技術消除病人及家屬的緊張情緒，建立良好的護患溝通，正確指導家屬進行生活護理。隨時對病人的病情進行分析總結，不僅增加了家屬的信任度，也保證了醫(yī)療護理工作的順利進行。③防止意外脫管。顱腦外傷并發(fā)精神障礙病人早期還留有各種管道，因此各種管道要有標志，要留有足夠長度，妥善固定，并及時處理引流液。對意識清醒者和家屬要講解留置管道的重要性、注意事項及不適反應。對意識障礙、躁動病人要給予有效鎮(zhèn)靜和約束。④病情觀察。關心病人并尊重病人的利益和需要，多巡視，嚴密觀察病人的言行、舉止、情緒變化，提高警惕，及時發(fā)現(xiàn)病人可能發(fā)生的沖動行為，隨時注意保護病人和自身的安全，多用一些專業(yè)能力強、素質高的男護士。必要時請精神科醫(yī)生會診。⑤建立腕帶識別制度。為病人進行治療、護理操作、護士交接班提供準確、便捷的確認病人身份的方法，以確保識別安全［6］。

1.2.1.2 針對病人不良心理狀態(tài)進行心理和行為干預 ①幫助病人面對現(xiàn)實，建立和諧的護患關系。病人意識剛清醒時，經常出現(xiàn)大吵大鬧、敵對、焦慮、抑郁、甚至自殺傾向等心理反應。這種心理反應是面對突發(fā)事件出現(xiàn)的應激反應。管床責任護士既要考慮病人所面臨挫折的嚴重性，又要考慮其性格，經常與病人交流，講解顱腦損傷的有關知識、還有心理狀態(tài)與康復及預后的關系，同時認真傾聽他們的訴說，適時關心、同情、安慰、鼓勵病人，再結合個體調查結果，給予相應的心理護理，使病人能面對現(xiàn)實，學會自我調節(jié)和控制情緒。同時指導家屬做病人的知心朋友和守護者，避免新的意外發(fā)生。②心理護理和行為干預。首先針對病人的性格、職業(yè)、文化程度、家庭經濟狀況、人際關系以及病人發(fā)生精神障礙的心理問題等進行評估，采取相應的心理護理措施。護士要注意自身的表情、眼神、姿態(tài)等無聲語言流露，還要言語謹慎，回避“敏感點”，盡量滿足病人的合理要求，對不合理要求要采取耐心說服的做法，不可言語激烈、粗魯；對于煩躁病人常易引起家屬的恐慌和誤解，護士除了做好家屬關心安慰工作、解除家屬恐慌，還要安定病人的情緒，必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并告知。由于鎮(zhèn)靜劑的使用會影響對病人病情的觀察，要加強巡視，密切觀察；對于情緒激動的病人，采取啟發(fā)誘導方式轉移其激惹情緒，使其合作，消除其焦慮、恐懼心理；對抑郁病人進行放松治療，比如多聽聽音樂、與病人進行交流，采用移情法，鼓勵其傾訴心理感受，從而分散和減輕其抑郁、焦慮情緒；對智能障礙精神癥狀者，在病房內設置醒目易懂的標志，安放病人熟悉的物品，利用各種水果、數(shù)字卡片，從視覺、聽覺、時間、動作等方面進行訓練，教會病人認人、辨物、認讀識字，訓練病人的計算能力，要反復訓練；對想家的病人，在病情穩(wěn)定的情況下，實施人性化管理，體諒病人的心情，同意其回家看望，調查顯示病人回院后多能安心治療。③調動家庭及社會支持系統(tǒng)。對病人、家屬講解精神并發(fā)癥方面的知識，讓他們理解顱腦損傷病人易出現(xiàn)精神癥狀是一種正常反應，要多與病人溝通，要加倍關心、愛護，盡量避免激惹病人的言行，給予充分理解，注重情感支持。有研究發(fā)現(xiàn)，個體在高應激狀態(tài)下，如果缺乏社會支持和良好的應對方式，心理危害的危險度可達43.3%，是普通人群危險度的2倍［7］。對精神癥狀減輕或消失的病人，鼓勵家屬積極配合，為病人的言行進行行為矯正訓練［8］，并采用認知療法，給病人分析病情，讓其認識自身的病態(tài)思維，提高自控能力，促進康復，積極改善病人的預后。④對病情危重、存在殘疾、情緒低落病人的心理干預。在調查中發(fā)現(xiàn)，心理問題的嚴重程度與顱腦外傷的嚴重程度呈正比。護士首先要建立良好的護患關系，掌握病人的心理狀況后，再根據情況運用護理心理學及專業(yè)知識，及時正確地給病人以解釋、暗示鼓勵和保證等。因為病人的個性、年齡、經歷、病期等有個體差異，所以支持方式應區(qū)別。另外，要鼓勵病人積極參加社會活動，以提高全面康復率［9］。

1.2.2 評價方法 觀察病人不良事件的發(fā)生情況以及統(tǒng)計住院天數(shù)。

1.2.3 統(tǒng)計學處理 所有資料編碼后輸入計算機建立數(shù)據庫，應用SPS7.0軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗，計量資料比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果（見表1、表2）

表1 兩組意外情況比較

表2 兩組住院時間比較（）d

表2 兩組住院時間比較（）d

組別 例數(shù) 平均住院天數(shù)干預組 40 20.38對照組 40 24.25注：t＝－5.099，P＝0.006。

3 討論

安全是護理質量的重要內涵和基礎，護理風險管理的理念是把發(fā)生護理不良事件后的消極處理變?yōu)樽o理良事件發(fā)生前的積極預防［10］。由表1可見，干預組實施個性化安全護理后其不良事件明顯少于對照組（P＜0.05），所以對顱腦外傷繼發(fā)精神障礙病人進行安全護理干預及個性化的服務可以給病人與家屬及時有效的心理支持和疏導，消除對陌生環(huán)境的顧慮和悲觀情緒，提高病人的治療依從性，從而減輕精神癥狀，減少護理風險，提高護理質量。由表2可見，干預組病人住院天數(shù)明顯少于對照組，減輕了病人的經濟負擔，提高了社會效益。

［1］ 劉少玲，洪蝶玟.心血管內科護理安全隱患的分析及對策［J］.中華國際護理雜志，2004，3（10）：761－763.

［2］ 夏鎮(zhèn)夷.中國醫(yī)學百科全書.精神病學［M］.上海：上海科學技術出版社，1998：103－104.

［3］ 吳一燕.重型顱腦損傷合并精神障礙的安全護理［J］.中國中醫(yī)急癥，2009，18（4）：653－654.

［4］ 朱雪芬.急性顱腦損傷早期精神障礙的安全護理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2010，31（1）：115.

［5］ 中華醫(yī)學會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準［M］.第3版.濟南：山東科學技術出版社，2001：45－61.

［6］ 袁杰.身份腕帶在精神科安全護理中的作用［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，5（33）：264－265.

［7］ 陳玉梅，蘇嫦娥，宋娟.重型顱腦損傷患者的治療及護理進展［J］.護理研究，2002，16（4）：199－200.

［8］ 李巖，葛美葉，張新顏.外傷性精神障礙患者的安全護理對策［J］.解放軍護理雜志，2007，24（8B）：55.

［9］ McElroy－Cox C.Caring for patients with epilepsy［J］.Nurse Prac，2007，13（2）：32.

［10］ 郭宇宏，馮術燕.護理風險管理與持續(xù)質量改進［J］.當代護士：學術版，2008（9）：99－101.