高 楊

骨化三醇沖擊治療對(duì)慢性腎功能衰竭腹膜透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者FGF23、iPTH、鈣、磷的影響

高 楊

目的 探討骨化三醇沖擊治療對(duì)慢性腎功能衰竭腹膜透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(SHPT)患者成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23(FGF23)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、鈣、磷的影響。方法 56例慢性腎功能衰竭腹膜透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者分為iPTH≤500 ng/L和iPTH＞500 ng/L兩個(gè)大組, 每組28例；每大組隨機(jī)分為骨化三醇常規(guī)治療組(常規(guī)組)和沖擊組, 各14例。比較兩組FGF23、iPTH、鈣、磷的變化情況。結(jié)果 iPTH≤500 ng/L組：治療前, 常規(guī)組與沖擊組患者FGF23、iPTH、矯正鈣、磷及鈣磷乘積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后, 常規(guī)組和沖擊組FGF23、iPTH均明顯下降, 矯正鈣、鈣磷乘積顯著上升, 與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 治療后兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。iPTH＞500 ng/L組：治療后, 常規(guī)組FGF23、iPTH明顯下降(P＜0.05), 矯正鈣、血磷、鈣磷乘積與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 沖擊組FGF23、iPTH明顯下降, 矯正鈣、鈣磷乘積明顯升高, 與常規(guī)組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 骨化三醇沖擊治療有助于降低慢性腎功能衰竭腹膜透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者FGF23、iPTH水平, 促進(jìn)鈣、磷代謝正常,改善患者預(yù)后。

骨化三醇；沖擊治療；甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23；全段甲狀旁腺激素；鈣；磷

慢性腎功能衰竭患者長(zhǎng)期腹膜透析可導(dǎo)致體內(nèi)礦物質(zhì)和骨代謝紊亂, 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(secondary hyperparathyroidism, SHPT)是慢性腎功能衰竭腹膜透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一［1］。SHPT不僅損害骨骼還加重鈣磷代謝異常,引起神經(jīng)系統(tǒng)損害、貧血及心血管疾病的發(fā)生［2］。目前臨床上常采用骨化三醇(活性維生素D3)治療SHPT患者, 但對(duì)不同程度繼發(fā)性SHPT患者使用劑量仍有爭(zhēng)議。本文采取隨機(jī)對(duì)照研究的方法, 探討骨化三醇沖擊治療對(duì)慢性腎功能衰竭腹膜透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23(fibroblast grow factor-23, FGF23)、iPTH、鈣、磷代謝指標(biāo)的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年5月～2014年5月本院收治的56例慢性腎功能衰竭腹膜透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者作為研究對(duì)象。其中男32例, 女24例；年齡42～69歲,平均年齡(50.3±8.22)歲；透析時(shí)間2.5～4.0年, 平均透析時(shí)間(3.1±0.67)年。依據(jù)患者iPTH分為≤500 ng/L和＞500 ng/L兩個(gè)大組, 各28例；每大組又隨機(jī)分為骨化三醇常規(guī)治療組(常規(guī)組)和沖擊組, 各14例。沖擊組和常規(guī)組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：依照《活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí)》標(biāo)準(zhǔn)［3］：①有慢性腎功能衰竭及腹膜透析病史, 持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)≥6個(gè)月, 伴有不同程度的骨痛、關(guān)節(jié)痛、四肢無(wú)力、皮膚瘙癢等癥狀；②入選前iPTH＞300 ng/L, 鈣磷乘積＜55 mg2/dl2；③年齡≥18周歲。排除原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、近期服用活性維生素D制劑治療、腎小管性酸中毒、肝功能異常及不愿配合本次研究者。

1.3 治療方法 ①腹膜透析：所有患者均使用鈣離子濃度為1.25%(百特公司提供)低鈣腹膜標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液進(jìn)行腹膜透析, 4 h/次, 日交換腹膜透析液3～5次；7次/周, 每個(gè)透析周期腹腔注入腹膜透析液2000 ml。②骨化三醇治療：常規(guī)組給予骨化三醇(蓋三醇, 青島正大海爾制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20030491)0.5 μg, 1次/d, 每晚睡前口服；沖擊組給予骨化三醇2 μg/次, 睡前服用, 2次/周。兩組治療療程均為12周。在治療第2、4周末分別復(fù)查血鈣、血磷濃度,當(dāng)血鈣濃度＞2.88 mmol/L, 或鈣磷乘積＞55 mg2/dl2, 則調(diào)整骨化三醇劑量, 或暫停使用骨化三醇。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并對(duì)比治療前及治療12周后患者FGF23、iPTH、鈣及磷水平。血鈣、血磷離子測(cè)定使用電極法, 矯正鈣濃度(mg/dl)=血清總鈣(mg/dl)+0.8×［4-血白蛋白(g/dl) ×0.8］。FGF23水平測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA), 血iPTH測(cè)定采用化學(xué)發(fā)光法［4］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 iPTH≤500 ng/L組各指標(biāo)變化比較 治療前, 沖擊組和常規(guī)組患者FGF23、iPTH、矯正鈣、磷及鈣磷乘積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后, 沖擊組和常規(guī)組FGF23、iPTH均明顯下降, 矯正鈣、鈣磷乘積顯著上升, 與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 治療后兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 iPTH＞500 ng/L組各指標(biāo)變化比較 治療前, 沖擊組和常規(guī)組患者FGF23、iPTH、矯正鈣、磷及鈣磷乘積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后, 常規(guī)組FGF23、iPTH明顯下降(P＜0.05), 矯正鈣、血磷、鈣磷乘積與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 沖擊組FGF23、iPTH明顯下降(P＜0.05),矯正鈣、鈣磷乘積明顯升高(P＜0.05)；與常規(guī)組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 iPTH≤500 ng/L組患者治療前后各指標(biāo)變化比較()

表1 iPTH≤500 ng/L組患者治療前后各指標(biāo)變化比較()

注：與治療前比較,aP＜0.05；治療后與常規(guī)組比較,bP＞0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 FGF23(RU/ml) iPTH(ng/L) 矯正鈣(mg/dl) 血磷(mg/dl) 鈣磷乘積(mg2/dl2)沖擊組 14 治療前 123.13±11.07 423.53±58.67 6.39±0.79 7.36±1.31 44.05±6.79治療后 81.57±7.59ab 254.89±59.86ab 8.09±1.48ab 7.42±1.29b 48.91±7.77ab常規(guī)組 14 治療前 126.43±11.25 386.39±54.46 6.36±0.59 7.27±1.29 46.02±7.89治療后 98.28±9.36a 238.03±62.14a 7.79±0.90a 7.34±1.31 48.70±7.31a

表2 iPTH＞500 ng/L組患者治療前后各指標(biāo)變化比較()

表2 iPTH＞500 ng/L組患者治療前后各指標(biāo)變化比較()

注：與治療前比較,aP＜0.05；治療后與對(duì)照組比較,bP＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 FGF23(RU/ml) iPTH(ng/L) 矯正鈣(mg/dl) 血磷(mg/dl) 鈣磷乘積(mg2/dl2)沖擊組 14 治療前 129.56±12.35 855.86±89.75 6.28±1.34 7.46±1.03 45.23±5.58治療后 83.81±7.64ab 354.97±87.92ab 8.51±1.65ab 7.51±1.00 47.99±6.06ab常規(guī)組 14 治療前 130.28±12.19 821.02±87.76 6.49±1.33 7.31±1.57 44.29±5.42治療后 100.13±9.85a 734.46±91.33a 6.62±1.02 7.20±1.70 45.01±6.82

3 討論

SHPT是慢性腎功能衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥之一, 目前認(rèn)為血鈣、磷等礦物質(zhì)代謝紊亂、腎臟生成骨化三醇障礙是慢性腎功能衰竭繼發(fā)SHPT的主要原因［5］。血磷升高、維生素D代謝障礙、腎性骨病、繼發(fā)SHPT使血甲狀旁腺激素水平增高,高水平FGF23可加速患者心血管系統(tǒng)鈣化, 增加慢性腎臟病患者心血管事件發(fā)生率和死亡率, 嚴(yán)重影響患者預(yù)后［6］。

臨床上多采用骨化三醇治療繼發(fā)性SHPT患者。骨化三醇通過(guò)作用于維生素D(VDR)受體, 抑制甲狀旁腺激素(PTH)合成與分泌。骨化三醇能促進(jìn)小腸對(duì)鈣的吸收, 提高血鈣濃度, 后者反饋性抑制PTH分泌, 達(dá)到治療繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥的目的［7］。向家勝［8］指出, 骨化三醇在升高血鈣的同時(shí)可升高鈣磷乘積, 引起低轉(zhuǎn)化性骨??；血鈣濃度過(guò)高、鈣磷乘積升高還可促使骨外轉(zhuǎn)移性鈣化, 增加心血管鈣化幾率及心血管事件發(fā)生率。FGF23是新近發(fā)現(xiàn)的血磷調(diào)節(jié)因子, 通過(guò)血磷調(diào)節(jié)機(jī)制(骨-骨內(nèi)分泌軸)來(lái)維持慢性腎臟病患者體內(nèi)血磷水平［9］。因此在治療SHPT時(shí), 應(yīng)合理使用骨化三醇, 維持FGF23、iPTH、鈣、磷在合理范圍內(nèi)。

目前骨化三醇治療慢性腎功能衰竭繼發(fā)性SHPT患者有兩種給藥方法, 即生理需要?jiǎng)┝康某Ｒ?guī)治療和超生理劑量的沖擊治療。本研究選取iPTH≤500 ng/L的患者進(jìn)行研究,結(jié)果顯示, 經(jīng)骨化三醇常規(guī)和沖擊治療后, 所有患者FGF23、iPTH均明顯下降、矯正鈣、鈣磷乘積顯著上升。表明兩種骨化三醇治療方法SHPT均有療效。

iPTH≤500 ng/L的患者經(jīng)小劑量骨化三醇治療在短時(shí)間內(nèi)可達(dá)血藥濃度, 能迅速抑制甲狀旁腺組織, 降低PTH水平, 促進(jìn)鈣的吸收。iPTH＞500 ng/L的SHPT患者細(xì)胞表面VDR受體相對(duì)減少, 出現(xiàn)維生素D抵抗, 使鈣吸收敏感性下降。此時(shí)則應(yīng)采用大劑量骨化三醇沖擊治療。iPTH＞500 ng/ L患者沖擊治療后FGF23、iPTH下降程度, 矯正鈣、鈣磷乘積上升更明顯。由此可以看出, 骨化三醇小劑量應(yīng)用即能促進(jìn)鈣磷的吸收, 但抑制PTH分泌效果相對(duì)較弱。對(duì)于iPTH＞500 ng/L的SHPT患者, 骨化三醇沖擊治療較常規(guī)治療效果更理想［10］。

綜上所述, 骨化三醇治療可降低慢性腎功能衰竭腹膜透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者FGF23、iPTH水平, 促進(jìn)鈣、磷代謝正常, 但應(yīng)依據(jù)繼發(fā)性SHPT患者病情的嚴(yán)重程度合理掌握骨化三醇的使用劑量。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.28.096

2015-01-30］

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