楊中方，白姣姣，黃 潤，潘 習(xí)，盧 湘

老年糖尿病（senile diabetes mellitus，SDM）是指年齡≥60歲的糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）病人，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為DM的病人［1］。糖尿病發(fā)病呈現(xiàn)明顯的增齡性趨勢，患病率隨年齡增長呈線性上升。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會統(tǒng)計，SDM患病率在20%以上，比20歲～30歲人的患病率高10倍［2］。與相對年輕的DM病人相比，SDM病人的并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率和致死率均較高［3］。有研究表明，SDM病人中87.7%存在并發(fā)癥，63.8%存在2種及以上并發(fā)癥［4］，52.0%存在3種及以上并發(fā)癥［5］。與非DM人群相比，DM人群失明率高10倍，下肢壞疽及截肢率高20倍；全因致死率增加1.5倍～2.7倍，心血管病的致死率增加1.5倍～4.5倍［6］。運動鍛煉作為五架馬車之一，被看做是一種最有效的非藥物治療方式，在DM并發(fā)癥的預(yù)防和治療中起著不可替代的作用［7］。國內(nèi)外大量研究表明，老年人對中低強度運動的適應(yīng)性和反應(yīng)性都很好［8］，因此中低強度運動對老年病人更為實用［9］。但許多病人對運動強度常有困惑，導(dǎo)致運動療法的效果受到影響。代謝當(dāng)量（metabolic equivalent，MET）是衡量運動鍛煉時耗氧速度的單位，可較為準(zhǔn)確地反映運動強度［10］。1MET相當(dāng)于一個人在安靜狀態(tài)下的氧氣消耗量（每千克體重每分鐘消耗3.5mL氧氣）［11］。本研究中所涉及的運動鍛煉項目均有其對應(yīng)的MET賦值［10］，采用MET計算公式對日常運動鍛煉水平進行量化評價，并探討其影響因素，旨在為開展有針對性、專業(yè)化和規(guī)范化的SDM病人運動干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用整群隨機抽樣方法，于2012年5月—9月抽取上海市4家三級甲等醫(yī)院SDM病人493例。其中，男234例，女259例；年齡60歲～79歲（70.19歲±7.49歲）；病程1.5年～32.0年（13.28年±8.34年）；小學(xué)及以下352例，初中96例，高中及以上45例；獨居者115例，與配偶居住者289例，與子女／親屬居住者89例；369例病人的家庭支持水平較低；城鎮(zhèn)醫(yī)保支付費用者452例；明確有DM家族史者211例；存在1種或2種并發(fā)癥者179例，3種或4種并發(fā)癥者201例，超過5種并發(fā)癥者81例；患病率最高的慢性并發(fā)癥依次為周圍神經(jīng)病變、高脂血癥、冠心病、腦卒中、高血壓、周圍血管病變、視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎??；糖化血紅蛋白（HbA1c）6.45%～12.89%（8.57%±2.13%），糖化白蛋白（GA）16.45mmol／L～2.8 mmol／L（23.53mmol／L±3.55mmol／L）；體質(zhì)指數(shù)（BMI）18.72kg／m2～34.34kg／m2（24.23kg／m2±3.95 kg／m2），三酰甘油（TG）1.51mmol／L～3.91mmol／L（2.03mmol／L±0.92mmol／L），高密度脂蛋白（HDL－C）0.39mmol／L～1.01mmol／L（0.83mmol／L±0.05 mmol／L），低密度脂蛋白（LDL－C）2.39mmol／L～4.01 mmol／L（3.05mmol／L±0.98mmol／L），尿白蛋白／肌酐1.39mg／mmol／L～4.31mg／mmol／L（3.56mg／mmol／L±1.83mg／mmol／L）。納入標(biāo)準(zhǔn)：上海市本地居民；符合1999年世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］的2型DM病人；DM確診1年以上；年齡60歲～79歲；無認(rèn)知障礙，愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有嚴(yán)重疾?。▏?yán)重心肌缺血、尿酮體陽性、增殖性視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重高血壓等）及活動受限者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 包括一般資料調(diào)查表和中文版業(yè)余運動鍛煉水平問卷（Leisure－time Physical Activity Level Questionnaire，LPALQ）。一般資料調(diào)查表包括社會人口學(xué)資料，疾病資料如家族史、病程、并發(fā)癥；代謝指標(biāo) HbA1c、GA、BMI、TG、HDL－C、LDL－C、尿白蛋白／肌酐水平等。LPALQ由廖八根等［13］根據(jù)Kriska［14］的可變體育活動問卷結(jié)合我國中老年群眾運動鍛煉的特點修訂而成。LPALQ主要調(diào)查研究對象過去1年的業(yè)余運動鍛煉水平。該問卷列舉了散步、跑步、爬山、騎車、上樓梯等40個項目，要求被調(diào)查者首先挑選出自己在過去12個月內(nèi)做過至少10次以上的項目，在相應(yīng)的月份下面打鉤，然后填寫每項運動的月平均運動次數(shù)和每次平均運動時間。由公式（LPAL＝月數(shù)×月平均運動次數(shù)×每次平均運動時間×MET÷60min／h÷52wk／yr［15］）計算總 LPAL，單位用Mets－h(huán)／week表示。依LPAL總分將研究對象分成3組：不運動組（＜10.0Mets－h(huán)／week）、中低水平運動組（10.0Mets－h(huán)／week～39.9Mets－h(huán)／week）、高水平運動組（≥40.0Mets－h(huán)／week）［14］。該問卷的內(nèi)容效度由10名專家進行測評。10名專家均為副高以上職稱，其中1名DM臨床治療專家、2名DM護理專家，均從事一線臨床工作，工作經(jīng)驗25年以上；1名康復(fù)治療師，在DM運動領(lǐng)域具有較深的資歷；1名護理教育專家，具有豐富的量表編制經(jīng)驗。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)隨機選擇320例研究對象進行問卷調(diào)查，檢驗問卷的結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)部一致性和重測信度，測評結(jié)果顯示該問卷的信效度較好。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)、百分比等對SDM病人的一般資料、LPALQ得分情況進行統(tǒng)計描述；采用t檢驗、χ2檢驗對SDM病人和一般老年人的業(yè)余運動鍛煉水平的差異進行比較分析；采用t檢驗、單因素方差分析等比較不同人口學(xué)和代謝指標(biāo)的老年人LPALQ得分情況；采用多元線性回歸分析；對SDM病人日常運動鍛煉水平的影響因素進行推論性統(tǒng)計分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SDM病人日常運動鍛煉項目的選擇情況 493例SDM病人在過去12月個內(nèi)至少從事10次以上的運動鍛煉項目中位居前10位的依次為：散步、上樓梯、下棋、跳舞、打牌、騎單車、打羽毛球、園藝／庭院勞動、跑步、打乒乓球。

2.2 SDM病人日常運動鍛煉水平情況 本組493例SDM病人中，不運動組301人例（61.1%），中低水平運動組161例（32.6%），高水平運動組31例（6.3%）。LPAL總分為3.01Mets－h(huán)／week～58.33Mets－h(huán)／week（9.87Mets－h(huán)／week±3.13Mets－h(huán)／week）。與谷燦等［16］對長沙市采用兩階段整群抽樣及單純隨機抽樣得到的2個社區(qū)242名老年人的日常運動鍛煉水平比較，LPAL總分及各水平運動組人數(shù)構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果顯示，本研究對象日常運動鍛煉習(xí)慣不佳。具體見表1。

表1 SDM病人日常運動鍛煉情況與一般老年人比較

2.3 SDM病人日常運動鍛煉水平的影響因素

2.3.1 單因素分析 單因素分析結(jié)果提示，性別、年齡、文化程度、居住狀態(tài)、病程、DM 并發(fā)癥數(shù)目及HDL－C水平對SDM病人的日常運動鍛煉水平有影響（P＜0.05）。結(jié)果見表2。

表2 SDM病人日常運動鍛煉水平影響因素的單因素分析

2.3.2 Logistic回歸分析 將研究對象分組作為因變量，將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的7個變量包括性別、年齡、文化程度、居住狀態(tài)、病程、DM并發(fā)癥種數(shù)及HDL－C水平作為自變量進行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示性別、年齡、文化程度、居住狀態(tài)、病程及DM并發(fā)癥種數(shù)顯著影響SDM病人的日常運動鍛煉水平（P＜0.01）。結(jié)果見表3。

表3 LPAL影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 SDM病人日常運動鍛煉項目的選擇情況 本研究發(fā)現(xiàn)，SDM病人比較樂意選擇的日常運動鍛煉項目為散步、上樓梯、下棋、跳舞、打牌、騎單車、打羽毛球、園藝／庭院勞動、跑步、打乒乓球，這與谷燦等［16］對長沙市一般老年人運動鍛煉項目的調(diào)查結(jié)果基本一致。對于SDM病人來說，散步、上樓梯、跳舞、騎單車、園藝／庭院勞動及跑步等屬于中低強度運動鍛煉項目，適當(dāng)?shù)剡M行這些運動有益于DM治療［17］。而下棋、打牌對降低血糖沒有直接的作用，打羽毛球和乒乓球?qū)τ赟DM病人來說，強度過高，但這4項運動鍛煉項目占據(jù)了較前的位置，說明目前SDM病人日常運動鍛煉項目的選擇在科學(xué)性和安全性方面還有待于進一步改善。因此，建議應(yīng)對SDM病人積極傳播適宜的運動鍛煉項目。本次調(diào)查的493例SDM病人，其中僅23%有固定的運動鍛煉項目，這大大低于付毅［18］的“50%的老年人有固定的運動項目”的調(diào)查結(jié)果。本研究中的調(diào)查對象選擇運動鍛煉項目比較隨性，沒有形成良好的運動習(xí)慣，會對血糖控制產(chǎn)生不良影響。原因可能為：與一般老年人相比，SDM病人長期帶病的特殊狀態(tài)可能是造成這種差異的主要原因。由于不適當(dāng)?shù)倪\動可能會導(dǎo)致低血糖等不良反應(yīng)發(fā)生［19］，造成SDM病人在運動與自身健康狀態(tài)之間的糾結(jié)，不能堅決按照醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)進行適宜疾病治療的運動。另外，大多數(shù)SDM病人依據(jù)當(dāng)天的血糖監(jiān)測結(jié)果決定是否進行運動以及運動強度，而血糖水平受諸多因素干擾而上下波動。固定的運動鍛煉項目可促進良好運動習(xí)慣的養(yǎng)成，因此可通過新穎的DM教育形式如同伴教育、團隊輔導(dǎo)等，協(xié)助SDM病人固定適于自身的運動鍛煉項目，強化病人的運動鍛煉意識，改善病人的運動鍛煉習(xí)慣，促進疾病康復(fù)。

3.2 SDM病人日常運動鍛煉水平情況 本研究調(diào)查的493例SDM病人中，61.1%在不運動組，32.6%在中低水平運動組，6.3%在高水平運動組，LPAL總得分為（9.87Mets－h(huán)／week±3.13Mets－h(huán)／week），總體位于不運動組，與谷燦等［16］對長沙市某社區(qū)一般老年人的日常運動鍛煉情況的調(diào)查結(jié)果比較，LPAL總分及各水平運動組人數(shù)構(gòu)成比之間具有顯著差異，本研究對象的日常運動鍛煉習(xí)慣不佳（P＜0.05或P＜0.01）。這可能與SDM病人所患疾病給病人帶來的身心疲憊有關(guān)。SDM病人的生理性器官功能減退加上疾病并發(fā)癥的存在，使其身體健康狀態(tài)更差。疾病的長期不愈會導(dǎo)致病人產(chǎn)生病態(tài)心理［20］，認(rèn)為自己對家庭已毫無存在價值，反而會給他們帶來麻煩或煩惱，形成嚴(yán)重的心理負擔(dān)。生理及心理上的雙重疾病狀態(tài)均不利于SDM病人進行運動鍛煉。另外，與谷燦所進行調(diào)查的場所長沙市相比，上海市的城市建筑和人口密集度相對較高，社區(qū)開敞空間的數(shù)量不足與品質(zhì)低下嚴(yán)重影響SDM病人的運動需要，公園、廣場等場所處于高密度的使用狀態(tài)［21］，也是造成本研究對象日常運動鍛煉水平較低的原因。相對于一般老年人來說，由于病程的進展、血糖控制不佳等因素，SDM病人會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，這在一定程度上限制了該人群的日常運動鍛煉水平。所以，對于本研究中SDM病人日常運動鍛煉水平分布情況，應(yīng)該采取全面和科學(xué)的態(tài)度去認(rèn)知，不可片面地追求高強度的運動鍛煉項目。2012年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會制定的《中國糖尿病運動指南》中指出［22］，對于沒有并發(fā)癥的DM病人建議進行中高強度的運動鍛煉；合并心腦血管病變的DM病人應(yīng)該盡可能在有監(jiān)督的心臟康復(fù)計劃下進行適宜強度的運動；合并周圍神經(jīng)血管病變而沒有急性潰瘍形成的DM病人可以進行中等強度以活動下肢為主的運動；合并增殖性視網(wǎng)膜病變的DM病人，應(yīng)避免會明顯增加眼內(nèi)壓及出血風(fēng)險的運動；合并有輕度腎臟病變的DM病人應(yīng)進行低強度的運動訓(xùn)練。對于SDM病人應(yīng)結(jié)合病情、病程及并發(fā)癥等因素，考慮制定因人、因時、因病的運動治療方案。

3.3 SDM病人日常運動鍛煉水平的影響因素

3.3.1 年齡和性別 回歸分析結(jié)果顯示年齡和性別與SDM病人日常運動鍛煉水平呈負相關(guān)，此結(jié)果與Boulos等［23］對黎巴嫩24個區(qū)的1 200名老年人（≥65周歲）日常運動鍛煉水平的調(diào)查結(jié)果一致。有學(xué)者指出，年齡、性別與骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生密切相關(guān)，70歲～80歲時骨質(zhì)疏松發(fā)生率達到85%以上，老年女性由于絕經(jīng)后雌激素下降，比同齡老年男性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率更高，進而導(dǎo)致老年女性的業(yè)余運動鍛煉水平更低［24］。另外，女性較男性對家庭的責(zé)任感更強，女性的日常運動鍛煉更多關(guān)注于強度較低的家務(wù)勞動［25］，認(rèn)為家務(wù)勞動等同于運動鍛煉甚至可以取代運動鍛煉，缺乏對運動鍛煉療法的正確認(rèn)知［26］，這也在一定程度上影響了該人群的日常鍛煉水平。

3.3.2 文化程度 本次調(diào)查結(jié)果顯示，文化程度與日常運動鍛煉水平呈正相關(guān)，這與以往的研究結(jié)論相符［27］。本次調(diào)查的SDM病人年齡為60歲～79歲，由于受到大時代背景的影響，受教育程度普遍較低，大多為小學(xué)及以下文化程度者。文化程度高的病人一般具有更加正確的健康觀念，對疾病的防治較為關(guān)注［28，29］，能夠主動地通過多種渠道獲取較多的運動知識，他們有更積極的運動意識，大多數(shù)情況下可以較好地克服各種困難以達到運動鍛煉的目的。反之，較低的文化程度決定病人較低的疾病認(rèn)知及應(yīng)對，使病人在疾病認(rèn)知的理解上產(chǎn)生困難［30］，缺乏正確的應(yīng)對方式［31］，是導(dǎo)致日常運動鍛煉水平較低的原因之一。

3.3.3 居住狀態(tài) 居住狀態(tài)可以看做是家庭及社會支持的表現(xiàn)形式。本研究中與配偶或子女等共同居住的SDM病人的日常運動鍛煉水平幾乎是獨居者的兩倍，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這與Bauman等［32］對不同年齡段的研究對象的運動鍛煉影響因素的調(diào)查結(jié)果一致。家庭在SDM病人生活中占有重要位置，長期獨居對病人的心理產(chǎn)生重大創(chuàng)傷，獨居病人往往產(chǎn)生孤獨和“多余”感［33］，不健康的心理情緒嚴(yán)重影響社交關(guān)系，不愿意參與群體運動，無法享受到運動當(dāng)中交流的樂趣，對參與運動的行為影響較大。Li等［34］的有關(guān)老年人運動鍛煉的質(zhì)性研究表明，老年人更傾向于將運動中“如何保護自己”的經(jīng)驗與運動伙伴分享，此行為能夠有效緩解負性心理情緒。因此，與配偶或子女同住的SDM病人經(jīng)常共同參與運動，而且因為有配偶或子女的督促和支持，他們更能夠堅持運動鍛煉，從而提高運動鍛煉水平。

3.3.4 病程 本調(diào)査中，大多SDM病人病程超過10年（13.28年±8.34年）。病程與SDM病人的日常運動鍛煉水平呈負相關(guān)（P＜0.05），這與 Khattab等［35］的調(diào)查結(jié)果基本一致。這一發(fā)現(xiàn)提示，提高SDM病人運動鍛煉水平干預(yù)的重點不僅要包括新診斷病人，更應(yīng)該包括病程長的病人。原因在于病程越長，病人對于自己在疾病中的角色定位越獨立，逐漸撇開醫(yī)務(wù)人員的干預(yù)，遵醫(yī)行為降低［36］，在這個過程中隨意進行運動，導(dǎo)致運動鍛煉水平不能達到治療疾病的效果。另外，病程長而消極心理情緒加重［37］，運動療法的關(guān)鍵在于持之以恒，它的作用效果不同于藥物治療所表現(xiàn)出的快速反應(yīng)，致使病人對不能馬上見效的運動鍛煉療法失去信心，進而放棄運動鍛煉。

3.3.5 DM并發(fā)癥數(shù)目 本調(diào)査中，存在1種或2種慢性并發(fā)癥者179例，存有3種或4種慢性并發(fā)癥者201例，存有5種及以上慢性并發(fā)癥者81例。SDM病人的日常運動鍛煉水平與DM并發(fā)癥數(shù)目呈負相關(guān)（P＜0.05），此結(jié)果與Jack等［38］有關(guān)老年人運動能夠降低并發(fā)癥數(shù)目的結(jié)論相符。有學(xué)者認(rèn)為，DM雖不能治愈，但可以緩解，是一種能夠健康長壽的終身性疾?。?9］，“并發(fā)癥發(fā)生最遲化、數(shù)目最少化”以達到“健康、長壽”成為SDM治療的最終目標(biāo)。運動鍛煉對DM病人的健康和長壽起著特別重要的作用［40］。中低水平的運動量不僅可以改善SDM病人的精神狀態(tài)［40］，還可以有效調(diào)節(jié)糖脂代謝狀態(tài)，降低糖脂毒性［41］，對預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生影響顯著。

4 小結(jié)

通過分析老年糖尿病病人日常運動鍛煉的影響因素，提示護理人員應(yīng)從可干預(yù)的因素著手，如在運動中加入音樂、開展群體運動等，以改善SDM病人的運動鍛煉現(xiàn)狀。根據(jù)病人一般資料和疾病指標(biāo)的不同采取多種可及性的輔助手段，提高專業(yè)支持力度，如對于文化水平較低的病人，可制作較易理解的宣傳圖冊，對于不喜歡閱讀的病人可制作配備音樂和講解的音頻或視頻等。建議組建一支包括DM護理專家及專科醫(yī)師、運動治療師、康復(fù)醫(yī)師等的專業(yè)運動治療指導(dǎo)隊伍，根據(jù)并發(fā)癥不同有選擇性地進行專業(yè)指導(dǎo)，如接受心血管醫(yī)師、神經(jīng)科醫(yī)師、眼科醫(yī)師、腎科醫(yī)師等的指導(dǎo)，以確保運動鍛煉療法的有效性和安全性。另外，醫(yī)院應(yīng)與社區(qū)聯(lián)合為獨居的SDM病人提供更多的上門指導(dǎo)服務(wù)，讓其得到更多的專業(yè)支持，以督促其進行適宜水平的運動鍛煉。針對SDM病人不同并發(fā)癥發(fā)生情況進行相應(yīng)強度的運動鍛煉指導(dǎo)，以改善器官功能和生活質(zhì)量，減少和延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

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