關(guān)鍵詞： 人口老齡化;慢性病;“社會(huì)性住院”;干預(yù)路徑

摘要： 隨著全球人口老齡化的進(jìn)程加快，慢性病已成為危害人類健康的最大殺手，而老年人是慢性病發(fā)病率、死亡率及失能率最高的人群。由此導(dǎo)致的“社會(huì)性住院”現(xiàn)象在發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家都正在經(jīng)歷，從而產(chǎn)生了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和老年人健康狀況更惡化的結(jié)果。落實(shí)居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理與開展社區(qū)預(yù)防是緩解這一現(xiàn)象的最佳路徑。這對(duì)我國“新醫(yī)改”的推進(jìn)有極大的啟示作用。

中圖分類號(hào)： C913. 7文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A文章編號(hào)： 10012435（2015）01004507

“Social Hospitalization” and Intervention Routes： Literature Analysis

DAI Weidong （School of Finance and Public Administration， Zhejiang University of Finance and Economics， Hangzhou 310018， China）

Key words： aging population; chronic disease; “social hospitalization”; intervention routes

Abstract： As the global population aging process accelerating， chronic diseases have become the biggest killer of human health， and the elderly is the highest with a chronic disease morbidity， mortality and disability， which result into “social hospitalization” phenomenon in both developed and developing countries， furthermore， leading to heavy economic burden and worse health status of the elderly. The best path to alleviate this phenomenon is home care， community care and prevention in community. This has been inspiring for promoting our country's “new medical reform.”

第1期戴衛(wèi)東： “社會(huì)性住院”現(xiàn)象及其干預(yù)路徑：一個(gè)文獻(xiàn)分析 安徽師范大學(xué)學(xué)報(bào)（人文社會(huì)科學(xué)版）2015年第43卷慢性病是危害人類健康的最大殺手，而老年人是慢性病發(fā)病率與死亡率最高的人群。隨著全球人口老齡化的進(jìn)程加快，慢性病正成為大多數(shù)國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一個(gè)嚴(yán)重挑戰(zhàn)，而且給這些國家?guī)砹酥卮蟮慕?jīng)濟(jì)損失。在許多發(fā)達(dá)國家和一些發(fā)展中國家，由于家庭功能的缺失或弱化和老人福利院床位數(shù)的不足，以及入住福利機(jī)構(gòu)與入住醫(yī)院二者之間在手續(xù)的便利性、費(fèi)用負(fù)擔(dān)以及康復(fù)效果的差別性等原因，造成了許多有護(hù)理需求的老年人以入住醫(yī)院來代替入住福利機(jī)構(gòu)的普遍行為，被稱之為“社會(huì)性住院”現(xiàn)象?！傲铡睌?shù)據(jù)表明，我國已經(jīng)進(jìn)入人口快速老齡化階段，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系正處于不斷建設(shè)與完善之中，尤其是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的老年慢性病患者和失能老年人到醫(yī)院“占床”就醫(yī)的社會(huì)現(xiàn)象不能不令人重視，同時(shí)，這也是“新醫(yī)改”要努力解決的一個(gè)重大社會(huì)問題。本文基于文獻(xiàn)資料，分析“社會(huì)性住院”現(xiàn)象的原因、狀況、負(fù)作用以及干預(yù)路徑，對(duì)“新醫(yī)改”下一步政策措施的著力方向應(yīng)該有較大的啟示。

一、“社會(huì)性住院”現(xiàn)象的原因

人口老齡化已經(jīng)是一個(gè)全球現(xiàn)象。早在20世紀(jì)80年代初Heikkinen E（1983）就指出，80歲以上老年人醫(yī)療服務(wù)需求、成本、特殊治療以及支持性服務(wù)等問題都離不開對(duì)老年人社會(huì)醫(yī)療需求的考慮。面對(duì)老年人的醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)服務(wù)，政策制定者和政府開始關(guān)注到這個(gè)問題。但是，相關(guān)研究還沒有對(duì)此進(jìn)行足夠的關(guān)注。[1]老年人是醫(yī)療服務(wù)最大的消費(fèi)者，絕大多數(shù)的開支是在住院中產(chǎn)生的。全世界各國的醫(yī)療體制都面臨著類似的挑戰(zhàn)。

美國占總?cè)丝?3%的65歲以上老年人消費(fèi)36%的醫(yī)療衛(wèi)生資源。Medicare（針對(duì)老年人和殘疾人的醫(yī)療保險(xiǎn)）成為美國聯(lián)邦政府的第三大支出項(xiàng)目，預(yù)計(jì)到2024年超過社會(huì)保險(xiǎn)總支出。老年人醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲迫使美國政府最近出臺(tái)了Medicare第四套方案（Medicare Part D），希望通過報(bào)銷門診處方藥的補(bǔ)償方式來減少老年人住院數(shù)量，達(dá)到降低不斷攀升的醫(yī)療費(fèi)用的目的。[2]有研究認(rèn)為，老年人的護(hù)理服務(wù)是英國醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)服務(wù)的主要關(guān)注點(diǎn)。老年人群占緊急住院服務(wù)的大多數(shù)，而且該人群的人口比例正穩(wěn)步上升。有證據(jù)證明，80歲及以上老年人緊急住院的比例明顯增長，一年當(dāng)中老年人可以三次以上入住醫(yī)院。英國老年人成為占用醫(yī)院床位資源的最大群體。但是，不容樂觀的是，據(jù)調(diào)研，醫(yī)院提供老年人的服務(wù)沒有滿足老年人的個(gè)性需求，不適應(yīng)老年人獨(dú)立生活，也無助于老年人的成就感。所以，常常有些護(hù)理服務(wù)被取消或根本就沒有付諸實(shí)施。[3]隨著人口老齡化程度的加重和老年福利制度的擴(kuò)張，日本于1973年實(shí)施了住院醫(yī)療福利計(jì)劃，結(jié)果造成了不需要入院治療的老年人都住進(jìn)了醫(yī)院接受常規(guī)的護(hù)理服務(wù)，從而導(dǎo)致了醫(yī)療資源的大量浪費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收不抵支。為此，日本政府于1990年啟動(dòng)了“黃金計(jì)劃”，1994年又修改了該法案，增加了護(hù)理之家的數(shù)量，擴(kuò)大成人日間護(hù)理規(guī)模，以及倡導(dǎo)家庭護(hù)理員法案來應(yīng)對(duì)老年人“社會(huì)性住院”現(xiàn)象。[4]即使在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的拉丁美洲，由于人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型較快，老年人醫(yī)療服務(wù)需求的快速上升現(xiàn)象越來越成為一個(gè)不可忽視的問題。[5]慢性病和失能也正成為中國人口老齡化進(jìn)程中一個(gè)普遍現(xiàn)象。有實(shí)證研究通過對(duì)北京市位于農(nóng)村的大興區(qū)1002名和位于市區(qū)的新城區(qū)1160名65歲以上老年人的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)新城區(qū)老年人慢性病患病率比大興區(qū)更高。在新城區(qū)，45%老年人的護(hù)理服務(wù)依靠雇傭保姆來完成，其余經(jīng)濟(jì)條件較好的老年人不得不選擇去醫(yī)院接受護(hù)理。[6]endprint

二、“社會(huì)性住院”現(xiàn)象的狀況

（一）發(fā)達(dá)國家“社會(huì)性住院”狀況

據(jù)統(tǒng)計(jì)，從1970～2000年，美國65歲及以上老年人在非聯(lián)邦醫(yī)院短期住院率明顯上升，盡管其中1980年代有所下降，但隨后仍呈提高趨勢。[7]在1994年，通過對(duì)紐約州248 656名住院居民調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡是選擇住院的一個(gè)重要因素。不管住在城鎮(zhèn)還是鄉(xiāng)下，老年人都喜歡去住院接受護(hù)理。但是，高齡老年人更喜歡到社區(qū)醫(yī)院，不愿去外地醫(yī)院接受初級(jí)護(hù)理保健服務(wù)。[8]有學(xué)者通過對(duì)2005～2006年美國加利福利亞州入院病人數(shù)據(jù)庫的抽樣調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，555 538名65歲以上老年糖尿病患者中有1/5屬于潛在性住院者。其中，43.7%患者屬于如果預(yù)防及時(shí)就不需住院治療;56.3%患者屬于如果提供適當(dāng)?shù)拈L期護(hù)理服務(wù)就不需住院治療。兩類人群住院治療的費(fèi)用達(dá)到了11億美元。[9]

在日本，因中風(fēng)或心臟病等疾病而臥床不起和患有老年癡呆癥的老年人數(shù)量，估計(jì)由2000年的280萬增加到2025年的520萬。[10]這些老年慢性病患者中，大約有43%要住院6個(gè)月以上時(shí)間，有30%住院時(shí)間在1年以上。[11]

（二）欠發(fā)達(dá)國家“社會(huì)性住院”狀況

經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同的國家老年慢性病患者住院率不同。通過對(duì)1980年美國和波蘭兩個(gè)國家住院老年慢性病人的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[12]，美國老年慢性病人住院率比波蘭要高。隨著年齡的增長，老年慢性病人住院率趨高，而波蘭則保持不變或下降。但是，波蘭的住院老年人死亡比例比美國要低。然而，65～74歲、75～84歲以及85歲以上三個(gè)年齡組的住院老年人死亡率，波蘭都比美國高，特別是波蘭85歲以上年齡組的住院老年人的死亡率是美國的2倍。這也表明，不同國家老年人的醫(yī)療服務(wù)利用情況部分地受住院頻率、時(shí)長以及疾病性質(zhì)影響，而且也受服務(wù)提供者（組織）和公眾的價(jià)值觀和態(tài)度影響。有醫(yī)療服務(wù)需求的老年病患者也有可能因價(jià)格、不可及性、官僚主義、職業(yè)偏好以及迷信等因素而不愿意住院。[13]

（三）我國“社會(huì)性住院”狀況

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，某中醫(yī)院在1993～2002年間呼吸內(nèi)科住院人數(shù)呈逐年上升趨勢（P<0.01），住院患者的平均年齡亦呈逐年上升趨勢（P<0.05），住院患者年齡構(gòu)成以60歲及以上老年住院患者構(gòu)成最大，占70.53%。[14]心、腦血管疾病是老年人慢性病的主要病因。宋梅英等（2006）研究指出，2000～2004年期間某醫(yī)院心、腦血管病住院患者老年人數(shù)占同期住院人數(shù)的11.64%。四年當(dāng)中，心血管疾病累計(jì)絕對(duì)增長量和年絕對(duì)增長量分別為108、282、394、694例和105、174、112、300例，平均發(fā)展速度為188.9%，平均增長速度為88.9%;腦血管疾病累計(jì)絕對(duì)增長量和年絕對(duì)增長量分別為5、253、397、643例和5、245、144、246例，平均發(fā)展速度為190.0%，平均增長速度90.0%。[15]

老年慢性病患者住院現(xiàn)象在城鄉(xiāng)之間的差異明顯。通過對(duì)某二甲醫(yī)院2002～2008年出院的15 315人次，年齡≥65歲的老年住院患者診療資料研究發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)老年慢性病患者的住院天數(shù)、總費(fèi)用均高于農(nóng)村的，而日均費(fèi)用低于農(nóng)村的。農(nóng)村老年住院患者人數(shù)有遞增的趨勢，這與農(nóng)村的老年化進(jìn)程相一致。城鎮(zhèn)與農(nóng)村老年患者的住院天數(shù)都呈遞減趨勢，城鎮(zhèn)更加明顯，這可能是因?yàn)獒t(yī)療水平的不斷提高降低了住院天數(shù)，但總費(fèi)用和日均費(fèi)用卻逐年增高。[16]總體上，城鄉(xiāng)65歲及以上老年人住院率在1993、1998、2003、2008年分別是61‰、79.6‰、84.1‰、153.2‰。[17]

三、“社會(huì)性住院”的負(fù)作用

（一）沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

老年慢性病患者反復(fù)住院對(duì)患者以及家庭和護(hù)理人員都產(chǎn)生了嚴(yán)重的臨床和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。[18]按照DA-LY估算，慢性非傳染性疾病所占疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)構(gòu)成，世界平均水平為43.2%，我國為60%。[19]

僅2004年，美國糖尿病患者住院人群中有36%就屬于潛在性短期住院，他們一共花費(fèi)了13億美元的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。潛在性長期住院者比例也增加了11.7%。[20]有研究通過對(duì)印度南部喀拉拉邦住院老年人的調(diào)查，不考慮經(jīng)濟(jì)狀況，老年人住院率高于其他年齡組;貧窮老年人的住院率受經(jīng)濟(jì)能力限制而下降。令人驚訝的是，有錢老年人住進(jìn)官辦醫(yī)院比例也高于私營醫(yī)院。富裕老年人涌進(jìn)官辦醫(yī)院的現(xiàn)象可能是他們患慢性病后支付不了高額的私營醫(yī)院護(hù)理費(fèi)用。無論是貧窮老年人還是富裕老年人，一旦住院接受醫(yī)療服務(wù)，他們就會(huì)傾家蕩產(chǎn)，更談不上恢復(fù)健康和接受更好的醫(yī)療服務(wù)。[21]一項(xiàng)通過對(duì)墨西哥7540名60歲以上住院老年人的一年調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)每1例適當(dāng)住院的老年人（如急癥）一年平均醫(yī)療成本為1497.2美元，而不適當(dāng)住院老年人（如慢性?。┑钠骄t(yī)療成本為2323.3美元。可見，不適當(dāng)住院老年人的醫(yī)療成本要高于適當(dāng)住院老年人的醫(yī)療開支。其中多出的成本在于不適當(dāng)住院老年人還要接受實(shí)驗(yàn)室觀察（7%）、醫(yī)生會(huì)診（28%）、藥物 （5%）以及醫(yī)院管理（60%）。[22]

（二）更差的健康狀況

許多住院老年人出院后的日常生活功能還不如他們?cè)瓉淼臓顟B(tài)。日常生活自理能力（ADL）下降，對(duì)于住院的老年人是常見的現(xiàn)象，而且在入院后不久就發(fā)生。[23]原因在于：其一，由于長期臥床導(dǎo)致骨質(zhì)疏松以及病人之間的相互干擾而不能充分休息等原因，住院老年人有較大的風(fēng)險(xiǎn)。[24]其二，老年人入院時(shí)的憂郁情緒與隨后的健康結(jié)果之間呈現(xiàn)較強(qiáng)的正相關(guān)關(guān)系。調(diào)查發(fā)現(xiàn)住院期間加重的精神壓抑導(dǎo)致了老年人病情惡化，健康狀況難以提高。[25]其三，長期封閉式住院誘發(fā)病人情緒低落，不利于精神康復(fù)，有可能促發(fā)廢用性殘疾。[26]其四，實(shí)證研究表明，老年人住院時(shí)間延長，生活質(zhì)量下滑，出院后需要更多的護(hù)理服務(wù);Inouye Sk， Wagner Dr， Acampora D et al. A predictive index for functional decline in hospitalized elderly medical patients.J Gen Intern Med， 1993，（8），pp645-652;Carlson Je， Zocchi Ka， Bettencourt Dm， et al. Measuring frailty in the hospitalized elderly： Concept of functional homeostasis.Am J Phys Med Rehab，1998，（77），pp 252-257.年齡越大的患者，其日常生活功能恢復(fù)得更差，而且在住院期間更容易出現(xiàn)新的功能性障礙。[27]endprint

四、“社會(huì)性住院”現(xiàn)象的干預(yù)路徑

老年慢性病患者住院是潛在性住院現(xiàn)象（potentially hospitalizations）。這種現(xiàn)象非常普遍，而且是重復(fù)性行為。[28]所以，要預(yù)防潛在性住院。所謂預(yù)防潛在性住院（potentially preventable hospitalizations，簡稱PPHs）是指如果預(yù)防及時(shí)和提供適當(dāng)?shù)拈L期護(hù)理服務(wù)就不用住院治療的人群。[29]眾所周知，醫(yī)療資源沒有被合理利用，老年人接受的醫(yī)療服務(wù)并不是必須的。換句話說，醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)效果也不明顯，這些醫(yī)療服務(wù)可以用比較便宜、又相對(duì)適用的其他護(hù)理服務(wù)計(jì)劃所替代，諸如社區(qū)護(hù)理、居家護(hù)理以及日間醫(yī)院等長期護(hù)理服務(wù)。WHO認(rèn)為[30]，長期護(hù)理服務(wù)的目的在于“保證那些不具備完全自我照料能力的人能繼續(xù)得到其個(gè)人喜歡的以及較高的生活質(zhì)量，獲得最大可能的獨(dú)立程度、自主、參與、個(gè)人滿足及人格尊嚴(yán)?！?/p>

（一）倡導(dǎo)居家護(hù)理

主張居家護(hù)理，是因?yàn)樽≡航邮荛L期護(hù)理服務(wù)不僅經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，而且康復(fù)效果不佳。老年病人回到家中療養(yǎng)，或者醫(yī)院與患者家庭聯(lián)合創(chuàng)造良好的環(huán)境有利于病人康復(fù)。[31]一些實(shí)證研究結(jié)果也證明了居家護(hù)理對(duì)慢性病康復(fù)的有效性。通過對(duì)巴西1593名60歲以上老年人的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在FHS（ Family Health Strategy）政策下，居家養(yǎng)老的利用率是TPHC（Traditional Primary Health Care system）模式下利用率的2.7倍。利用人群一般是年齡越大獲益越大，此外還有教育水平不高的老年人，有住院史的老年人，以及生活自理能力下降的老人?？梢?，提高老年人對(duì)居家護(hù)理的公平性、可及性，老年人的居家護(hù)理服務(wù)利用率會(huì)隨之上升。[32]通過對(duì)臺(tái)灣267對(duì)老人及其照護(hù)家屬的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)老年人的ADLs、性別、婚姻狀況、主要照顧者的身份等是影響老年人及其家屬在健康生活品質(zhì)差異上的重要因素。針對(duì)慢性病老年人，提高他們的日常生活功能獨(dú)立程度，以及加強(qiáng)家人間的密切關(guān)系均能有效地提升老年人的健康生活質(zhì)量。[33]家庭照顧者要向社區(qū)醫(yī)院專業(yè)人員學(xué)習(xí)護(hù)理知識(shí)并與之一起承擔(dān)慢性病患者和失能老年人的日常生活照料。[34]

（二）發(fā)展社區(qū)護(hù)理

據(jù)研究，無論居家養(yǎng)老還是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老（日間醫(yī)院），大部分老年人都希望在健康狀況變化時(shí)仍然生活在自己原先熟悉的環(huán)境里，因而，老年人的居住安排對(duì)老年人的健康和長壽都有一定的影響Groves ， M. A. and Wilson ， V. F. To move or not to move ？ Factors influencing the housing choice of elderly persons. Journal of Housing for the Elderly ， 1992，10，p33-47;DAVIS ， M. A. ?Living arrangements ， changes in living arrangements ， and survival among community dwelling older adults. American Journal of Public Health ， 1997，87，p 371-377;Michael， Y. L.， Berkman， L. F. ， Colditz， G. A. ， & Kawachi， I. Living arrangements ， social integration ， and change in functional health status. American Journal of Epidemiology， 2001，153，p123-131.。社區(qū)護(hù)理與居家護(hù)理一起為慢性病老年患者提供了一個(gè)比較熟悉的生存空間。

相關(guān)研究進(jìn)一步證實(shí)了這一觀點(diǎn)的科學(xué)性。通過對(duì)美國238個(gè)社區(qū)護(hù)理之家的12 681名專職護(hù)理員的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，如果一個(gè)社區(qū)護(hù)理之家有專職護(hù)理員，至少有以下一些好處：一是老年人住院率下降;二是老年人急診轉(zhuǎn)院率下降;三是老年人住院時(shí)間縮短;四是老年人醫(yī)護(hù)成本減少。[35]通過對(duì)心臟衰竭的住院老年病人調(diào)查，發(fā)現(xiàn)來自家庭和社區(qū)的社會(huì)支持對(duì)老年病人健康有較高的積極作用。[36]有學(xué)者在對(duì)土耳其102位60歲以上老年人的調(diào)查后，研究發(fā)現(xiàn)老年人ADL受損水平和社區(qū)社會(huì)服務(wù)的支持度對(duì)老年人精神壓抑有較大關(guān)系。[37]國內(nèi)的研究也顯示了相同的結(jié)果。對(duì)病情處在相對(duì)穩(wěn)定期的慢性不可逆性疾病，應(yīng)轉(zhuǎn)交給社區(qū)或家庭保健系統(tǒng)中養(yǎng)護(hù)，醫(yī)院僅僅在技術(shù)方面提供一定的支持，所以在醫(yī)療衛(wèi)生資源尚很缺乏的情況下，積極發(fā)展社區(qū)醫(yī)療及家庭病床的建設(shè)，將是經(jīng)濟(jì)合理的。[38]

（三）開展社區(qū)預(yù)防

在社區(qū)開展護(hù)理預(yù)防對(duì)老年慢性病患者的健康有積極作用。有研究對(duì)出院后健康教育方式收集160例老年慢性心力衰竭患者，隨機(jī)分成干預(yù)組80例、對(duì)照組80例，均隨訪1年，觀察兩組3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月的健康知識(shí)教育，干預(yù)組、對(duì)照組的健康知識(shí)掌握例數(shù)分別是76、58，而二者生活質(zhì)量分別提高45%、10%，病死率分別是3.75%、16.25%，再住院率分別是7.5%、50%，醫(yī)療費(fèi)用分別是4 433 655、12 900 920元，且P值均在99%水平上顯著。研究表明，與社區(qū)合作進(jìn)行健康教育，心衰患者對(duì)臨床早期體征的警惕性和治療依從性有充分認(rèn)識(shí)，提高了自護(hù)能力，改善和提高了生活質(zhì)量，減少了再次住院率、死亡率、醫(yī)療費(fèi)用參見陳小龍、陳佩芳、黃惠瑛等《社區(qū)慢性心力衰竭患者的健康教育與再住院率關(guān)系的研究》，《中國醫(yī)療前沿》2010年第5卷第7期，第1-2頁;胡明鑫《80例老年慢性心力衰竭患者實(shí)施系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)與再住院率關(guān)系的研究》，《護(hù)理實(shí)踐與研究》2011年第8卷第5期，第1-4頁。。因此，大力推進(jìn)慢性病的預(yù)防控制工作，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)慢性病的管理，控制慢性病患者的病情和并發(fā)癥，減輕慢性病患者入院時(shí)的危急程度，也有助于降低慢性病住院費(fèi)用。[39]有通過實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組實(shí)證研究結(jié)果表明參見于瑞彥、耿躍然、齊國娥等《社區(qū)老年慢性病患者保健模式及實(shí)施效果》，《中國老年學(xué)雜志》2013年第16期，第3939-3940頁;楊玲、陳茜、胡秀英《老年慢性病患者住院及出院后持續(xù)綜合干預(yù)效果分析》，《現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)》2013年第12期，第2365-2367頁。，整體預(yù)防保健能夠加強(qiáng)社區(qū)老年慢性病患者的依從性，改善疾病的臨床指標(biāo)，提高患者的生活質(zhì)量，減少其再次入院率。endprint

五、啟示

慢性病是人類社會(huì)發(fā)展過程中不可避免的現(xiàn)象，也是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中不得不付出的代價(jià)。老年慢性病患者導(dǎo)致的“社會(huì)性住院”現(xiàn)象也是“看病貴，看病難”的一個(gè)重要誘因。在我國“新醫(yī)改”中，必須下大力氣改變過去的“重治療，輕預(yù)防”“重住院，輕社區(qū)”的錯(cuò)誤認(rèn)知。

（一）構(gòu)建以“家庭—社區(qū)”為中心的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

慢性病多為終身性疾病，并常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥及殘疾失能，使存活者的生命質(zhì)量大大降低。腦血管病死亡是我國第一位的死亡原因，同時(shí)，腦血管病是致殘率很高的疾病。存活的腦血管病患者中，約有3/4不同程度地喪失勞動(dòng)能力，其中重度致殘者約占40%。[40]因此，要重視發(fā)展社區(qū)服務(wù)和對(duì)老年人家庭照護(hù)者的支持。[41]進(jìn)而，政府加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的財(cái)政投入，健全全科醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)院首診的制度，讓基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生在慢性病患者和失能老年人的“預(yù)防—接診—康復(fù)—護(hù)理”服務(wù)上發(fā)揮作用，同時(shí)，改變包括這兩類人群在內(nèi)的社區(qū)病人動(dòng)輒去大醫(yī)院就醫(yī)占床的不合理流向。

（二）把“雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制真正做到實(shí)處

理論上，“分級(jí)診療，雙向轉(zhuǎn)診”制度有利于醫(yī)療資源的合理利用，能夠促進(jìn)各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的科學(xué)布局。但是，各地實(shí)踐效果不理想，難以做到位。參見徐靜、顧雯《雙向轉(zhuǎn)診成“單向”，上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難》，南京日?qǐng)?bào) 2010年6月24日，AB版;孫震《分級(jí)診療如何實(shí)現(xiàn)？68.3%受訪者不信任社區(qū)醫(yī)院》，《中國青年報(bào)》2014年4 月15日。其中重要的原因在于兩點(diǎn)：一是上級(jí)醫(yī)院追求利潤最大化;二是居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療水平的不信任。如何改變這種困局？顯而易見地，第一，“打鐵還要自身硬”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不僅要依靠制度扶持，而且要練好內(nèi)功。利用政府不斷加大的財(cái)政投入，積極主動(dòng)地通過“請(qǐng)進(jìn)來，走出去”方式提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)能力。第二，各地醫(yī)衛(wèi)部門要?jiǎng)?chuàng)新治理措施。除了提高出院后病人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受康復(fù)護(hù)理費(fèi)用的支付比例以外，還要明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職能。通過政府購買服務(wù)的形式，讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要在預(yù)防、保健、康復(fù)護(hù)理以及健康教育與健康檔案管理等方面獲得必要的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼，在現(xiàn)階段宜避免社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)患者治療收入的過度依賴。

（三）逐步將慢性病和失能康復(fù)納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

為了緩解“社會(huì)性住院”現(xiàn)象的盛行，要將慢性病患者和失能老年人在居家和社區(qū)中接受護(hù)理康復(fù)的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，這樣做的直接目的就是打消了失能和慢性病老年人只有去大醫(yī)院“占床”才能享受醫(yī)保支付的顧慮，同時(shí)，也減輕了他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前全國部分省市自治區(qū)都在推行該項(xiàng)政策，下一步工作重點(diǎn)是：擴(kuò)大農(nóng)村居民的覆蓋面，增加慢性病費(fèi)用報(bào)銷病種，提高慢性病費(fèi)用支付水平到適當(dāng)?shù)谋壤ㄒ驗(yàn)閲庀嚓P(guān)研究表明[42]，提高醫(yī)療救助待遇反而會(huì)刺激慢性病患者住院）。這不僅符合“新醫(yī)改”推進(jìn)“基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”的要求，而且有利于將“社會(huì)性住院”的兩大負(fù)面作用降到最低。從中長期來看，建立長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)制度是解決慢性病老年人接受生活照料以及醫(yī)療保健產(chǎn)生沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的必然趨勢。

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