何旭輝，林勇彬，林加陽，林可新，黃 青（廣東省揭陽市人民醫(yī)院脊柱外科，廣東 揭陽 522000）

近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人們的生活水平有了顯著提升，但交通和工傷事故的發(fā)生率較之以前明顯上升，盆骨骨折的發(fā)生率隨之增高，給傷患人員的生理和心理均造成巨大的傷害[1]。對于旋轉(zhuǎn)垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折的治療，傳統(tǒng)的治療方法均比較保守，比如牽引、石膏固定等，取得了一定的成效，但其致殘率和死亡率均比較高[2]。到了八十年代，臨床上主要采用切開復(fù)位固定治療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)固定手術(shù)逐漸成為治療垂直不穩(wěn)定骨盆骨折的首選方法。選擇64例垂直不穩(wěn)定型的骨盆骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位患者為研究對象，探討椎弓根螺釘結(jié)合髂骨板間螺釘方法治療旋轉(zhuǎn)垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2012年6月～2014年5月64例垂直不穩(wěn)定型的骨盆骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位患者為研究對象，男38例，女26例，年齡23～51歲，平均（32.24±6.21）歲。骶骨骨折18例，髂骶關(guān)節(jié)脫位46例；致傷原因：重物砸傷14例，交通事故傷26例，高空墜落24例。24例恥骨聯(lián)合分離，30例恥骨上下肢骨折。采用隨機(jī)抽樣的方法，將患者均分成對照組與觀察組，每組32例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：觀察組：①術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后，均行常規(guī)治療，包括抗休克、輸血、股骨髁上牽引等。待患者病情穩(wěn)定1周左右，X線片檢查（主要是拍骨盆前后位及入口、出口位），并且行CT掃描或是三維重建，主要目的是掌握患者骨折類型、粉碎程度，為手術(shù)治療提供重要的依據(jù)。②手術(shù)方法：患者取俯臥位，對骨盆前環(huán)不穩(wěn)定型骨折患者，先行骨盆前入路復(fù)位手術(shù)，從而固定骨盆前環(huán)。患者行全身麻醉，采用常規(guī)消毒、鋪巾，經(jīng)過腰5骶1之間做縱向切口，沿棘突將骶棘肌切開、剝離，顯露髂骨及骶髂關(guān)節(jié)后部。采用復(fù)位器進(jìn)行牽引、撬拔、擠壓操作，從而促使骶髂關(guān)節(jié)的垂直及旋轉(zhuǎn)移位得以復(fù)位，采用常規(guī)技術(shù)在骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位的對側(cè)腰5骶1椎體置入椎弓根螺釘，同時(shí)確保骶骨釘向內(nèi)側(cè)傾斜，最佳位置為骶骨岬并穿出前側(cè)骨皮質(zhì)。在患者骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位的同側(cè)置入腰5骶1置入椎弓根螺釘，為了適應(yīng)骶骨后部的后突形狀，應(yīng)將棒輕度折彎，將棒及橫連桿安裝連接并鎖緊螺帽。常規(guī)關(guān)閉傷口，并且放置引流管。對照組：入院后行常規(guī)治療，然后采用后路弓根螺釘予以治療。

1.3 療效評判標(biāo)準(zhǔn)：參照骨盆骨折術(shù)后恢復(fù)MATTA評分標(biāo)準(zhǔn)，將治療效果分為以下四個(gè)等級：①優(yōu)：經(jīng)治療后，患者無疼痛，步態(tài)恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＞75%，經(jīng)X線片檢查結(jié)果顯示不存在明顯骨性關(guān)節(jié)炎改變等。②良：經(jīng)治療后，患者存在輕微疼痛情況，步態(tài)恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＞50%；X線片檢查結(jié)果顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面硬化，可見骨贅形成。③可：經(jīng)治療后，存在中度疼痛情況，步態(tài)不正常，有輕度跛行，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＜50%，X線片檢查結(jié)果顯示關(guān)節(jié)面硬化，可見骨贅形成，出現(xiàn)明顯骨性關(guān)節(jié)狹窄。④差：經(jīng)治療后，患者存在明顯疼痛，跛行，關(guān)節(jié)部位比較僵硬且伴有畸形，X線片檢查結(jié)果顯示股骨頭向髖臼中心明顯脫位（或者出現(xiàn)明顯骨性關(guān)節(jié)炎改變）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 19.0對各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組64例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為術(shù)后6～18個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為（10.28±1.54）個(gè)月。觀察組患者的治療優(yōu)良率為96.88%，對照組患者的治療優(yōu)良率為81.25%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者的臨床療效情況比較[例（%）]

3 討論

旋轉(zhuǎn)垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折屬于一種高能量損傷，大多伴隨骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位合并恥骨上下肢骨折（或是恥骨聯(lián)合分離），對傷患者的生理帶來嚴(yán)重的損傷[3]。就目前情況來看，骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位內(nèi)固定的方法也比較多，比如前路骶髂關(guān)節(jié)短鋼板固定（優(yōu)點(diǎn)是可以解剖復(fù)位骨折，且固定也比較安全，可以大大提升骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大，極易誤傷神經(jīng)和血管，且抗應(yīng)力作用也比較差）、骶骨棒（優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷??；缺點(diǎn)是過度加壓或造成骶神經(jīng)損傷、加重骶骨壓縮骨折）等[4]。近年來，對于骨盆骨折患者的治療，逐漸開始采用手術(shù)治療，從而大大改善治療效果。

骨盆環(huán)穩(wěn)定指的是骨盆可以承受生理負(fù)荷，且不會(huì)發(fā)生變形；但當(dāng)骨盆環(huán)上有兩點(diǎn)損傷或移位，就會(huì)發(fā)生骨盆環(huán)不穩(wěn)定，大多表現(xiàn)為前后患損傷（或者是雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)損傷）[5-6]。當(dāng)骶骨后方受到直接暴力影響，一般會(huì)造成骶骨縱形骨折，即同時(shí)存在旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定，這時(shí)需要采取骨盆前后環(huán)復(fù)位固定術(shù)予以治療。與其他治療方法相比，不穩(wěn)定型骨盆骨折手術(shù)治療具有以下幾個(gè)方面的優(yōu)勢：①改手術(shù)治療可以促使骨盆骨折解剖復(fù)位，可以有效維持良好骨盆穩(wěn)定性，且經(jīng)改手術(shù)治療，可以避免骨牽引，患者可以在早期進(jìn)行功能鍛煉，加快骨折恢復(fù)。②下肢功能恢復(fù)良好，經(jīng)治療后，患者跛行以及腰骶疼痛的發(fā)生率比較低，下肢功能恢復(fù)良好。③更易解決骨盆骨折與合并傷之間的毛段，從而大大提升多發(fā)傷的治療效果。④創(chuàng)傷小[7]。改手術(shù)治療手術(shù)切口小，從而加快患者的恢復(fù)，具有良好的社會(huì)效益。在本組研究中，經(jīng)治療后，觀察組患者的治療優(yōu)良率（96.88%）顯著高于對照組（81.25%）（P＜0.05），取得了良好的臨床治療效果。

在后期應(yīng)用中，為了有效提升椎弓根螺釘結(jié)合髂骨板間螺釘治療旋轉(zhuǎn)垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折的效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，需要注意以下幾點(diǎn)：①選擇高強(qiáng)度的釘棒系統(tǒng)、髂骨釘，在應(yīng)用之前，應(yīng)該預(yù)先在人體解剖標(biāo)本上進(jìn)行試驗(yàn)，熟練掌握各項(xiàng)操作，然后再將其應(yīng)用于患者的治療中[8]。②在手術(shù)操作過程中，應(yīng)該在C型臂X線機(jī)的監(jiān)測下，正確選擇髂骨釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)及打入方向，動(dòng)作一定要規(guī)范和輕柔，避免造成不必要的損傷，從而有效提升治療效果。

綜上所述，采用椎弓根螺釘結(jié)合髂骨板間螺釘治療旋轉(zhuǎn)垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折，復(fù)位穩(wěn)定效果好，且安全有效，值得臨床推廣。

[1] 范少勇,鄒鴻星,楊淮河,等.椎弓根螺釘結(jié)合髂骨板間螺釘治療旋轉(zhuǎn)垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2009,21(6):395.

[2] 李紹光,劉 智,李京生,等.經(jīng)皮骶髂螺釘固定治療垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折[J].中國骨傷,2011,19(2):116.

[3] 付曉玲,張湘生,邱睿韞,等.椎弓根螺釘結(jié)合外固定支架治療經(jīng)骶骨骨折脫位旋轉(zhuǎn)垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2011,19(11):1425.

[4] 王金華,余智峰.椎弓根螺釘合髂骨板間螺釘治療旋轉(zhuǎn)垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2011,35(4):32.

[5] 韋建勛,梁 斌,丘德贊,等.椎弓根螺釘結(jié)合髂骨螺釘治療不穩(wěn)定型骨盆骨折11例[J].廣西醫(yī)學(xué),2012,27(8):1034.

[6] 劉 洋,王 冶,陳方舟,等.垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折兩種固定方法的生物力學(xué)研究[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床,2009,21(5):377.

[7] 孫海濤.不穩(wěn)定型骨盆骨折的手術(shù)治療[D].福建醫(yī)科大學(xué),2013.

[8] 艾克白爾·吐遜.不穩(wěn)定型骨盆骨折的手術(shù)療效[D].新疆醫(yī)科大學(xué),2011.