彭偉 張峰

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蕪湖市結(jié)核病防治服務(wù)體系轉(zhuǎn)型前后患者發(fā)現(xiàn)和治療效果分析

彭偉 張峰

我市結(jié)核病防治(簡(jiǎn)稱“結(jié)防”)形勢(shì)依然嚴(yán)峻，結(jié)核病患者例數(shù)始終位居全市傳染病的前列。隨著耐多藥結(jié)核病危害日益凸顯、Mtb與HIV雙重感染的威脅越發(fā)嚴(yán)重，以單病種設(shè)立在CDC為診治主體的防治模式已不能適應(yīng)現(xiàn)代結(jié)防服務(wù)體系的要求。經(jīng)蕪湖市衛(wèi)生局批準(zhǔn)，2012年1月蕪湖市市區(qū)啟動(dòng)結(jié)核病新型防治服務(wù)體系，蕪湖市結(jié)核病防治?？崎T診由蕪湖市CDC移交給蕪湖市第六人民醫(yī)院(原蕪湖市紅十字醫(yī)院)，實(shí)施由“CDC負(fù)責(zé)規(guī)劃管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)市第六人民醫(yī)院負(fù)責(zé)確診治療和市區(qū)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)初篩轉(zhuǎn)診、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)患者全程管理”的新型結(jié)核病防治服務(wù)體系(簡(jiǎn)稱“三位一體服務(wù)體系”)[1]。本研究收集了結(jié)防服務(wù)體系轉(zhuǎn)型前(2010—2011年)和轉(zhuǎn)型后(2010—2013年)結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)、治療等相關(guān)資料，分析比較了轉(zhuǎn)型前后患者發(fā)現(xiàn)和治療效果，為新型結(jié)核病防治服務(wù)體系的推廣提供參考。

資料和方法

一、資料來(lái)源

收集結(jié)核病三位一體服務(wù)體系實(shí)施前后2年(轉(zhuǎn)型前：2010—2011年，轉(zhuǎn)型后：2012—2013年)中國(guó)CDC信息系統(tǒng)結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)專報(bào)、結(jié)核病?？崎T診初治肺結(jié)核患者登記本和結(jié)核病患者登記本，各級(jí)疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診和追蹤登記本等相關(guān)資料數(shù)據(jù)。收集的資料信息包括各級(jí)非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告的信息(報(bào)告單位名稱、患者姓名、報(bào)告日期和轉(zhuǎn)診日期等)，結(jié)核病?？崎T診登記的信息(患者姓名、到位方式、攝取X線胸片情況、查痰情況和治療轉(zhuǎn)歸情況等)和各級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)登記的轉(zhuǎn)診和追蹤信息(報(bào)告單位名稱、患者姓名和轉(zhuǎn)診追蹤情況等)。經(jīng)每年多次結(jié)核病歸口管理檢查，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)專報(bào)信息與登記本登記信息基本一致。

二、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用Excel軟件對(duì)所有資料進(jìn)行收集整理，使用Excel軟件和SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。率的比較采用卡方檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

結(jié) 果

一、初治患者轉(zhuǎn)型前后接診患者例數(shù)及檢查情況

2010—2013年市區(qū)結(jié)核病專科門診共接診初治患者6738例，其中2010—2011年(三位一體服務(wù)體系實(shí)施前)合計(jì)3557例，2012—2013年(三位一體服務(wù)體系實(shí)施后)合計(jì)3181例。轉(zhuǎn)型后在結(jié)核病專科門診免費(fèi)攝X線胸片初治患者例數(shù)的比率高于轉(zhuǎn)型前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=119.81，P<0.01)。轉(zhuǎn)型后初治患者例數(shù)在結(jié)核病?？崎T診檢查時(shí)的查痰率高于轉(zhuǎn)型前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=457.62，P<0.01)(表1)。

二、轉(zhuǎn)型前后活動(dòng)性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)情況

2010—2013年市區(qū)共發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者2723例，報(bào)告活動(dòng)性肺結(jié)核發(fā)病率和新涂陽(yáng)肺結(jié)核發(fā)病率均呈下降趨勢(shì)。2010—2011年(三位一體服務(wù)體系實(shí)施前)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者1407例；2012—2013年(三位一體服務(wù)體系實(shí)施后)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者1316例(表2)。

三、轉(zhuǎn)型前后肺結(jié)核患者來(lái)源情況

2010—2013年，市區(qū)肺結(jié)核患者來(lái)源主要以轉(zhuǎn)診到位為主，且構(gòu)成比呈逐年增高的趨勢(shì)。轉(zhuǎn)型后肺結(jié)核患者來(lái)源于轉(zhuǎn)診到位的構(gòu)成比高于轉(zhuǎn)型前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=152.95，P<0.01) (表3)。轉(zhuǎn)型后肺結(jié)核患者來(lái)源于因癥就診和轉(zhuǎn)診到位這兩種被動(dòng)到位方式之和的構(gòu)成比也高于轉(zhuǎn)型前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=28.81，P<0.01) (表3)。

四、轉(zhuǎn)型前后肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸情況

2010—2013年市區(qū)共登記1085例新涂陽(yáng)肺結(jié)核患者和1383例涂陰肺結(jié)核患者。轉(zhuǎn)型后登記的新涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的治愈率高于轉(zhuǎn)型前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.22，P<0.05)；轉(zhuǎn)型后登記的涂陰肺結(jié)核患者的治療完成率與轉(zhuǎn)型前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.35，P>0.05)(表4)。

表1 2010—2013年蕪湖市結(jié)核病專科門診轉(zhuǎn)型前后初治患者檢查情況

表2 2010—2013年轉(zhuǎn)型前后蕪湖市活動(dòng)性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)情況

表3 2010—2013年轉(zhuǎn)型前后蕪湖市肺結(jié)核患者來(lái)源情況

注 “其他”主要包括追蹤到位等

討 論

大部分縣(區(qū))級(jí)結(jié)防基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)滯后，結(jié)防機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)水平有限，僅能為患者提供痰涂片和胸部X線檢查，有限的診療服務(wù)已經(jīng)不能滿足患者、特別是耐多藥和Mtb與HIV雙重感染患者等服務(wù)對(duì)象的醫(yī)療需求[2]。蕪湖市政府按照《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》[3]的要求于2012年開(kāi)始在市區(qū)范圍內(nèi)實(shí)施“三位一體服務(wù)體系”。通過(guò)對(duì)轉(zhuǎn)型前后的患者發(fā)現(xiàn)和治療效果進(jìn)行分析，為“三位一體服務(wù)體系”在全市范圍內(nèi)進(jìn)行推廣提供參考。

“三位一體服務(wù)體系”在蕪湖市區(qū)實(shí)施2年多來(lái)，取得了不錯(cuò)的成績(jī)。轉(zhuǎn)型后的免費(fèi)攝片率、查痰率、轉(zhuǎn)診到位率和新發(fā)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者治愈率等指標(biāo)均較轉(zhuǎn)型前有大幅度的提高。2012年，門診初治患者量出現(xiàn)了暫時(shí)的下滑，但是到2013年后門診初治患者量得到了回升，這可能因?yàn)榻Y(jié)核病?？崎T診移交的信息未能第一時(shí)間傳達(dá)到各級(jí)非結(jié)防機(jī)構(gòu)和老百姓?！叭灰惑w服務(wù)體系”可充分利用綜合醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療資源，彌補(bǔ)CDC在臨床診療技術(shù)方面的不足[4]，對(duì)患者進(jìn)行免費(fèi)檢查，使得初治患者免費(fèi)攝片率和查痰率明顯高于轉(zhuǎn)型前2年，使百姓得到了實(shí)惠。在綜合性醫(yī)院，醫(yī)生可以利用綜合性醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備，及時(shí)診斷、減少誤診率[5]。在有限的資源下，因癥就診和轉(zhuǎn)診到位是發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者比較節(jié)約成本的方法。大量的調(diào)查研究證實(shí)，肺結(jié)核患者中的70%～90%的首診醫(yī)院為綜合性醫(yī)院[6]，各級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的主要來(lái)源[7]。我市存在著同樣的情況，因癥就診和轉(zhuǎn)診到位一直是市區(qū)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的最主要來(lái)源，且構(gòu)成比有逐漸增高的趨勢(shì)。在轉(zhuǎn)型后的2年里，因癥就診和轉(zhuǎn)診到位患者的構(gòu)成比明顯高于轉(zhuǎn)型前2年，這與陳曉捷等[8]的研究結(jié)果基本相同，說(shuō)明各級(jí)非結(jié)防機(jī)構(gòu)和患者對(duì)結(jié)核病?？崎T診轉(zhuǎn)至綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)同。在轉(zhuǎn)型后的2年里，新涂陽(yáng)肺結(jié)核患者和涂陰肺結(jié)核患者的治療效果并沒(méi)有出現(xiàn)下滑，并且新涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的治愈率要高于轉(zhuǎn)型前。這可能是因?yàn)橄鄬?duì)于CDC的醫(yī)生，老百姓更愿意相信綜合醫(yī)院的醫(yī)生，使得患者的服藥依從性有所提高。結(jié)核病?？崎T診、各級(jí)CDC、各級(jí)基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間密切聯(lián)系也是保證肺結(jié)核患者治療效果的關(guān)鍵所在。

到2013年年底，蕪湖市5個(gè)縣級(jí)項(xiàng)目單位只有蕪湖市區(qū)一家實(shí)施了“三位一體服務(wù)體系”。要在“十二五”末全面實(shí)施“三位一體服務(wù)體系”是一個(gè)艱巨的任務(wù)，但是也不能急功近利，要穩(wěn)步推進(jìn)，要保證結(jié)核病防控工作的質(zhì)量。如果定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備收治結(jié)核病患者的條件，或者與其他部門溝通不暢，那么結(jié)核病防控工作質(zhì)量的下滑就在所難免了，最終受損的還是廣大的結(jié)核病患者。

綜上所述，“三位一體服務(wù)體系”在轉(zhuǎn)型后運(yùn)轉(zhuǎn)正常，給老百姓帶來(lái)了實(shí)實(shí)在在的好處，提高了患者發(fā)現(xiàn)和治療效果，有效地促進(jìn)了我市的結(jié)防工作，值得總結(jié)推廣。

[1] 屈燕,張慧,黃飛,等. 三地區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)“三位一體”轉(zhuǎn)型前后人力資源對(duì)比分析. 中國(guó)防癆雜志, 2014,36(10):893-896.

[2] 姜世聞,張慧,王黎霞.我國(guó)結(jié)核病防治服務(wù)體系的發(fā)展與展望.中國(guó)防癆雜志,2012,34(9):557-559.

[3] 中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院辦公廳. 全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年).北京：中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院辦公廳,2012.

[4] 竟廣群,錢青文,丁太東.蚌埠市“三位一體”模式防控結(jié)核病效果分析.安徽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2012,18(6):425-428.

[5] 趙志英,楊薇娜,趙黎明,等.綜合性醫(yī)院肺結(jié)核定點(diǎn)門診診治狀況分析.中國(guó)防癆雜志,2005,27(5):336-338.

[6] 王隴德.結(jié)核病防治.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2004:327.

[7] 全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告.中國(guó)防癆雜志,2002,24(1):65-108.

[8] 陳曉捷,馮占春.武漢市“三位一體”結(jié)核病防治模式的實(shí)施效果分析.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2014,27(2):62-64.

(本文編輯：王然 薛愛(ài)華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.04.016

241000 安徽省蕪湖市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科

彭偉，Email:Pwei1984@126.com

2014-06-06)