孫郁雨，崔志明，徐冠華，李衛(wèi)東，保國鋒，王玲玲

（南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院脊柱外科，江蘇226001）

腰椎退行性疾病所致的腰腿痛保守治療無效時常需采取手術(shù)治療，其中脊柱融合術(shù)是該類疾病手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但脊柱融合后也存在一些問題，如融合節(jié)段運動功能喪失，相鄰節(jié)段可能會出現(xiàn)退變或者加重原有退變等情況，同時許多患者術(shù)后并沒有得到腰痛緩解[1]，這使得臨床醫(yī)生開始使用保留手術(shù)節(jié)段一定活動度的方法來治療腰椎退行性疾病。我院2011年10月—2013年4月采用椎管減壓椎弓根動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)（Waveflex）固定治療21例患者，早期臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者21例，男15例，女6例。年齡27～49歲，平均35.1歲，病程4～36個月，平均11.3月。所有患者均具有典型腰腿痛癥狀，即反復(fù)下腰痛同時伴有單側(cè)或雙側(cè)的下肢放射性疼痛，經(jīng)至少3個月正規(guī)保守治療無效。病變節(jié)段：L4/5 13例，L5/S1 8例。所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位及過伸過屈位X線片檢查評估腰椎穩(wěn)定性，以及腰椎CT及MRI檢查以明確椎間盤突出節(jié)段和程度以及椎間盤變性情況，并排除腫瘤、炎癥等其他脊柱疾患。

1.2 手術(shù)方法 采用Waveflex脊柱椎弓根動態(tài)穩(wěn)定內(nèi)固定系統(tǒng)（韓國Medyssey公司）和Keypoint型神經(jīng)誘發(fā)電位儀（丹麥丹迪公司）。所有患者采用全身麻醉。麻醉成功后患者取俯臥位，手術(shù)采用后正中入路，剝離雙側(cè)椎旁肌顯露雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，以椎間小關(guān)節(jié)上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與橫突中上1/3水平線的交點作為進(jìn)針點置入椎弓根螺釘，并以C型臂X線機透視確認(rèn)。于病變間隙的上下椎體置入椎弓根螺釘，行癥狀側(cè)病變椎間隙的椎板部分減壓，盡可能保留關(guān)節(jié)突，切除黃韌帶，顯露硬膜囊和神經(jīng)根，擴大側(cè)隱窩并探查神經(jīng)根管，切開纖維環(huán)，摘除突出的椎間盤。完成減壓后檢查神經(jīng)根的移動度，直到確認(rèn)減壓充分。然后，在保持腰椎前凸位和脊柱輕度分離情況下安裝彈性棒。仔細(xì)止血后置1根硬膜外負(fù)壓引流管并關(guān)閉切口。術(shù)中常規(guī)使用節(jié)段性皮神經(jīng)刺激體感誘發(fā)電位技術(shù)進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用激素及脫水劑，24~48小時拔除引流管。3天后開始腰背肌鍛煉并在腰圍保護(hù)下下地活動。

1.4 療效評價

1.4.1 臨床療效評價：使用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS） 和日本矯形外科學(xué)會（Japannese orthopaedic association，JOA）評分。VAS評分為0～10分；JOA評分滿分為29分，其改善率（RR）的計算方法為（術(shù)后評分-術(shù)前評分）/（29-術(shù)前評分）×100%，大于75%為優(yōu)，50%～75%為良，25%～50%為中，低于25%則為差。

1.4.2 影像學(xué)評價：通過測量側(cè)位X線上的手術(shù)節(jié)段椎間隙高度和活動度(range ofmotion，ROM)進(jìn)行影像學(xué)評價。椎間隙高度包括腹側(cè)高度（椎間隙前緣）和背側(cè)高度（椎間隙后緣）；手術(shù)節(jié)段的活動度在過伸、過屈位X線片上該節(jié)段Cobb角之間的差值（若節(jié)段反曲，則Cobb角計為負(fù)數(shù)）。Cobb角的測量：手術(shù)節(jié)段上位椎體上緣和下位椎體下緣畫一條直線（若為L5/Sl節(jié)段，則取下位椎體上緣），兩線相交獲得的角度即是該節(jié)段Cobb角。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用t檢驗對手術(shù)前后VAS、JOA評分分值以及椎間隙高度和Cobb角及腰椎活動度進(jìn)行差異性比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 手術(shù)時間為90～140min，平均103min，術(shù)中出血量為 120～350mL，平均 189mL。所有患者手術(shù)切口均一期愈合，無定位錯誤、感染、腦脊液漏和神經(jīng)功能損傷等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪20～42個月，平均32.8個月。術(shù)后隨訪患者VAS、JOA評分較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后各時間點評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。末次隨訪時JOA評分改善率：優(yōu)12例，良7例，中2例，優(yōu)良率為90.5%。

表 1 患者臨床療效評分（xˉ±s）

2.2 影像學(xué)評價比較 對L4/5和L5/S1間隙分別統(tǒng)計比較，兩組術(shù)后椎間隙腹側(cè)及背側(cè)高度均較術(shù)前顯著增加（P<0.05）。手術(shù)節(jié)段ROM術(shù)后均保留了一定的活動度，但均明顯小于術(shù)前，術(shù)后各時間點與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后末次隨訪與術(shù)后3個月時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。隨訪時所有患者在手術(shù)及其相鄰節(jié)段無明顯椎體增生、椎間隙狹窄及終板硬化表現(xiàn)。此外，患者無螺釘松動、斷裂等手術(shù)失敗現(xiàn)象，無椎間盤復(fù)發(fā)、椎體不穩(wěn)加重等情況。

表 2 L4/5、L5/S1 間隙 X 線測量結(jié)果（xˉ±s）

3 討 論

后路融合術(shù)是手術(shù)治療腰椎退行性疾病的經(jīng)典方法，該方法在過去的數(shù)十年時間里得到廣泛接受和應(yīng)用。近年來，隨著融合技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)后的融合率得到進(jìn)一步提高，但隨著病例數(shù)的增加和長期隨訪的積累，相鄰節(jié)段病變、假關(guān)節(jié)形成以及內(nèi)固定松動等與融合相關(guān)的問題越來越受到關(guān)注[2-3]。

腰椎融合術(shù)所暴露出的問題使得部分學(xué)者嘗試使用保留病變節(jié)段活動度的手術(shù)方式，包括了人工椎間盤置換、人工髓核置換以及腰椎后路動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)等[4-5]。腰椎后路動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)包括了棘突間撐開系統(tǒng)如Wallis等，棘突間壓縮系統(tǒng)及經(jīng)椎弓根動態(tài)固定系統(tǒng)。而經(jīng)椎弓根動態(tài)固定系統(tǒng)又包括了椎弓根螺釘-韌帶系統(tǒng)如Graf韌帶系統(tǒng)、FASS系統(tǒng)和Dynesys系統(tǒng)等，半剛性椎弓根螺釘固定系統(tǒng)如Flex系統(tǒng)、DSS以及ISObar系統(tǒng)等[6-7]。

Waveflex系統(tǒng)由椎弓根螺釘和彈性棒組成，屬于半剛性椎弓根螺釘固定系統(tǒng)，于2007年在韓國本土開始使用，2011年引入國內(nèi)，逐步在臨床上得到認(rèn)可和推廣[8]。根據(jù)Waveflex系統(tǒng)目前應(yīng)用情況，其可以應(yīng)用于腰椎管狹窄癥或退變性腰椎滑脫癥導(dǎo)致神經(jīng)源性疼痛或腰痛，單節(jié)段椎間盤退變導(dǎo)致的腰痛，減壓手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)等情況。本組21例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者接受Waveflex系統(tǒng)治療，取得滿意的臨床效果。部分醫(yī)生還將Waveflex系統(tǒng)用于腰椎融合手術(shù)，他們認(rèn)為根據(jù)Wolf定律，通過該系統(tǒng)產(chǎn)生的脊柱有限軸向壓應(yīng)力可以增加骨融合可能[9]。

但Waveflex系統(tǒng)僅適用于單節(jié)段半剛性固定，無法滿足臨床對多節(jié)段實現(xiàn)彈性固定，而且目前尚無應(yīng)用于I度以上的腰椎真性滑脫的報道。此外，由于該系統(tǒng)臨床應(yīng)用時間短、應(yīng)用范圍小，遠(yuǎn)期效果尚有待于長期的隨機對照、前瞻性研究[10]。

Waveflex系統(tǒng)為經(jīng)椎弓根固定裝置，應(yīng)用至今未見有術(shù)中并發(fā)癥的報道，而術(shù)后并發(fā)癥大都與植入物有關(guān)，主要為螺釘松動和斷裂[11-12]。我們認(rèn)為，并發(fā)癥的發(fā)生主要與手術(shù)病例的選擇以及手術(shù)操作有關(guān)。選擇合適的病例，在手術(shù)操作過程中盡量減少對正常解剖結(jié)構(gòu)的破壞，根據(jù)患者的個體情況盡可能選用較長和較粗的螺釘，這樣可較大程度地降低螺釘松動的可能性。同時，安裝連接棒時不應(yīng)過度撐開椎間隙，撐開過度會導(dǎo)致載荷傳遞的改變并增加后柱結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險。本組患者經(jīng)隨訪，未有內(nèi)固定松動、斷裂等情況。

總之，Waveflex系統(tǒng)是目前脊柱后路動態(tài)穩(wěn)定技術(shù)中一種新的選擇，治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥可以獲得良好的早期臨床效果，但是長期的療效仍需要進(jìn)一步大樣本的研究和長期隨訪以評估。

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